P. 1
profil 2008

profil 2008

4.67

|Views: 3,104|Likes:
Dipublikasikan oleh asfian

More info:

Published by: asfian on May 30, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/19/2013

pdf

text

original

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

LAPORAN PROFIL KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Kelurahan Klandasan Ilir Balikpapan Selatan Balikpapan Kalimantan Timur Januari s/d Desember 2008

DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2007

1

Lampiran V

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Kelurahan Klandasan Ilir Balikpapan Selatan Balikpapan Kalimantan Timur Januari s/d Desember 2008

SUMBER DATA YANG DESA/KELURAHAN

DIGUNAKAN

UNTUK

MENGISI

DATA PROFIL

1. 2. 3. 4. 5.

Data Laporan Kependudukan Kantor Kependudukan & Capil Tahun 2009 Buku Monografi Kelurahan Klandasan Ilir Semester 2 Tahun 2008 Data Isian Instasi Terkait Tahun 2008 Data Isian Laporan Rukun Tetangga Tahun 2008 Data Isian Laporan Lintas sektoral. Tahun 2008

LURAH KLANDASAN ILIR,

ASFIANSYAH NIP.010 212 496

....................................................... 2

Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah utara Sebelah selatan Sebelah timur Sebelah barat Desa/kelurahan Kel. Gn. Sari Ilir Selat Makasar Kel. Damai Kel. Klandasan Ulu Kecamatan Balikpapan Tengah Balikpapan Selatan Balikpapan Selatan

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada PP.Nomor:.38 Tahun 1996

Peta Wilayah Ada

2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran Luas prasarana umum lainnya Total luas TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut Total luas TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan Total luas TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau Total luas

112 0 0 0,8 2,03 0,3 3,4 25,01 143,54 0 0 0 0 0 0 112 0 0

ha ha/m2 ha/m2 ha ha ha ha ha ha ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

Tidak ada 11 ha Tidak ada Tidak ada 11 ha

3

Lampiran V

TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas 3. Iklim Curah hujan Jumlah bulan hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1,5 ha 3,4 ha 0,3 ha 0,8 ha Tidak ada 1,5 ha 5,6 ha 0,5 ha Tidak ada 2.300 m2 Tidak ada Tidak ada Tidak ada 18 ha/m2

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 0 ha/m2 200 7 22 27 40 mm/tahun bulan 0 C 0 C mdl 4

Lampiran V

4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi

Merah/kuning/hitam/abu-abu Lampungan/pasiran/debuan 45 - 90 derajat 3,2 ha 7 ha/m2 26 8 4 60,34 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya tidak tidak tidak Ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak Ya Ya Ya Ya Ya tidak 5 15 2,5 42 unit

54 34,04 28 3,2 11 0 0 4,3 9

ha ha ha ha ha ha ha ha ha

3,4 ha 5,6 ha 0 ha/m2 0 ha/m2 0 ha/m2 11 ha 0 ha/m2 0 ha/m2 0 ha/m2 0 ha/m2 0 ha/m2 0 ha/m2 0 ha/m2 9 ha 24,20 ha 99,34 ha 11 ha 0 ha/m2 Km Menit Jam Ada 5

Lampiran V

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

1 5 0,5 78 unit 125 3 62 35 unit

Km Menit Jam Ada Km Jam Jam Ada

B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani 2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 0 Ha 0 Kacang kedelai 0 Ha 0 Kacang tanah 0 Ha 0 Kacang panjang 0 Ha 0 Kacang mede 0 Ha 0 Kacang merah 0 Ha 0 Padi sawah 0 Ha 0 Padi ladang 0 Ha 0 Ubi kayu 0 Ha 0 Ubi jalar 0 Ha 0 Cabe 0 Ha 0 Bawah merah 0 Ha 0 Bawang putih 0 Ha 0 Tomat 0 Ha 0 Sawi 0 Ha 0 Kentang 0 Ha 0 Kubis 0 Ha 0 Mentimun 0 Ha 0 Buncis 0 Ha 0 Brocoli 0 Ha 0 Terong 0 Ha 0 Bayam 0 Ha 0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 6

Lampiran V

Kangkung Kacang turis Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari

0 0 0 0 0 0 0

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

0 0 0 0 0 0 0

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 10 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka Sirsak Kedondong Anggur Melinjo Nenas Jambu klutuk Murbei …………………. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

0 0 0 0 0 0 0 0 0

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

7

Lampiran V

4.

Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan -

Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Luas (ha) Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Hasil panen (Ton/ha) 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha 0 Ton/ha

C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

8

Lampiran V

Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil (kw/ha) Kelapa 0 0 0 0 Kelapa sawit 0 0 0 0 Kopi 0 0 0 0 Cengkeh 0 0 0 0 Coklat 0 0 0 0 Pinang 0 0 0 0 Lada 0 0 0 0 Karet 0 0 0 0 Jambu Mete 0 0 0 0 Tembakau 0 0 0 0 Pala 0 0 0 0 Vanili 0 0 0 0 Jarak pagar 0 0 0 0 Jarak kepyar 0 0 0 0 Tebu 0 0 0 0 Kapuk 0 0 0 0 Kemiri 0 0 0 0 Teh 0 0 0 0 ............... 0 0 0 0 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total -

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

9

Lampiran V

2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M3/th liter/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th ............................

3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Hutan Bakau/mangrove Hutan Produksi Hutan Lindung Hutan Suaka Margasatwa Hutan Suaka Alam

Baik 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha

Rusak 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha

Total 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan ..................................

10

Lampiran V

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Jumlah Pemilik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 45 orang Tidak ada 4 orang Tidak ada 4 orang Tidak ada 2 orang Tidak ada 1 orang 32 orang 6 orang 12 orang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Perkiraan Jumlah Populasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada 190 ekor Tidak ada 14 ekor Tidak ada 17 ekor Tidak ada 10 ekor Tidak ada 12 ekor tdk bisa dihitung 19 ekor 36 ekor Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 11

Lampiran V

Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya 2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 0 0 0 0 0 0 11 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 kg/th M/th kg/th kg/th Lt/th kg/th kg/th lt/th unit/th unit/th .............. ..............

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ...........................................................................

ha Ton/ha ha Ton Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng Abon Penyamakan Kulit Madu Lebah Biogas Telur Asin Krupuk Kulit Penyemakan kulit Kerajinan tangan (handy craft) 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

0 0 0 0 0 0 0 0 0

orang orang orang orang orang orang orang orang orang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Tidak ada Milik perusahaan peternakan (ranch) Tidak ada Milik perorangan Tidak ada 12

Lampiran V

Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat ........................ ........................ F. PERIKANAN

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba 0 unit Tambak 0 ha Jermal 0 unit Pancing 52 unit Pukat 15 unit Jala 15 unit ........................ 0 ha ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba 0 unit Empang/kolam 0 ha/m2 Danau 0 ha/m2 Rawa 0 ha/m2 Sungai 0 ha/m2 Sawah 0 ha/m2 Jala 0 unit Pancingan 0 unit 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam

0 0 0 0 29,3 0 0

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th

0 0 0 0 0 0 0 0

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th

1 0 2 0 4 2 0 0,5 6 1 0,5 0 0 1 0 10 0 1 0 0 0 0 0

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 13

Lampiran V

Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Batu gunung Batu kapur Pasir Emas Nikel Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Batu Gips Minyak Bumi

0,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ya Tidak Tidak Tidak ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada 14

Lampiran V

Gas Alam Kulit kerang Timah Tanah Garam Biji Besi Uranium Bouxit Tanah liat ......................... 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ........................ Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi bahan galian Pengelola/pemilik Batu kali Tidak ada Batu kapur Tidak ada Pasir Tidak ada Emas Tidak ada Kuningan Tidak ada Aluminium Tidak ada Perunggu Tidak ada Belerang Tidak ada Batu marmer Tidak ada Batu cadas Tidak ada 15

Lampiran V

Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam 4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Danau Mata Air Bendungan/waduk/situ Embung-embung Jebakan air .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Jumlah (Unit) 2 9 16 1 2601 0 0 0 14

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Ada/ tdk dipakai- tercemar Tidak ada Ada / volume kecil Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pemanfaat (KK) 4 20 64 10 4.187 0 0 0 14

Kondisi Baik/Rusak Baik Baik 9 Rusak Baik Baik 0 0 0 Baik 16

Lampiran V

Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain 3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………

12 12 0

16 281 0

Baik Baik 0

berwarna berwarna berwarna baik baik baik Tercemar dan pendangkalan baik baik baik

4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering

2

buah Ya Ya Ya tidak Ya Ya

5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove 6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya.....................................................

Tidak ada

Tidak ada

17

Lampiran V

Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur 7. Air Panas Sumber Gunung Berapi Geiser 0 0 0 0 0 0 Jumlah Lokasi 0 0 0 0 Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll) 0 0 0 0 Kepemilikan/Pengelolaan Pemda Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0 Adat/ Perorangan

I. KUALITAS UDARA
Jumlah Lokasi Sumber Pencemar Polutan Pencemar Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll Kepemilikan Pemda Swasta
Perorangan

Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut

0 3 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising Ekses dampak kebisingan Tidak ada Tidak ada ya Tidak ada Kondisi
Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll) Efek Terhadap Penduduk

Kendaraan bermotor -

0 0 0 0

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat Keberadaan ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada Luas 3000 M² 0 M² 0 M² 0 M² 0 M² 0 M² Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif 18

Lampiran V

Jumlah Total L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Keberadaan Luas 0 ha

3000 M²

.................

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif

II.

Laut (Wisata Pulau, Tidak ada Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Tidak ada Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Tidak ada Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Tidak ada Hutan Khusus Tidak ada Goa Tidak ada Cagar Budaya Tidak ada Arung Jeram Tidak ada Situs Sejarah, dan Tidak ada museum Air Terjun Tidak ada Padang Savana Tidak ada (wisata Padang Savana) POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk B. USIA
USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 LAKI-LAKI 87 orang 139 orang 143 orang 142 orang 181 orang 177 orang 299 orang 221 orang 220 orang 225 orang 224 orang 225 orang PEREMP. 76 orang 123 orang 131 orang 137 orang 156 orang 157 orang 230 orang 148 orang 149 orang 147 orang 170 orang 173 orang

0 ha 0 ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif

0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha 0 ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif

13.994 orang 12.405 orang 26.399 orang 7.907 KK 18.901 org / per Km2

USIA 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

LAKI-LAKI 212 orang 219 orang 228 orang 226 orang 227 orang 224 orang 216 orang 209 orang 221 orang 219 orang 218 orang 186 orang

PEREMP. 162 orang 189 orang 183 orang 181 orang 197 orang 221 orang 192 orang 184 orang 201 orang 195 orang 201 orang 182 orang

19

Lampiran V

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 38

281 orang 211 orang 212 orang 245 orang 170 orang 221 orang 172 orang 238 orang 222 orang 217 orang 209 orang 154 orang 158 orang 250 orang 254 orang 259 orang 252 orang 242 orang 252 orang 194 orang 252 orang 255 orang 298 orang 259 orang 257 orang 231 orang

258 orang 228 orang 189 orang 212 orang 142 orang 194 orang 174 orang 208 orang 237 orang 218 orang 186 orang 217 orang 182 orang 184 orang 289 orang 181 orang 178 orang 265 orang 195 orang 189 orang 168 orang 197 orang 236 orang 246 orang 186 orang 178 orang

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Total

209 orang 208 orang 196 orang 207 orang 209 orang 206 orang 189 orang 186 orang 109 orang 101 orang 109 orang 99 orang 92 orang 94 orang 87 orang 76 orang 93 orang 67 orang 59 orang 65 orang 58 orang 65 orang 63 orang 55 orang 41 orang 13.994 orang

183 orang 185 orang 188 orang 176 orang 188 orang 163 orang 161 orang 166 orang 114 orang 89 orang 97 orang 69 orang 81 orang 127 orang 91 orang 62 orang 106 orang 57 orang 53 orang 89 orang 71 orang 52 orang 49 orang 74 orang 56 orang 12.405 orang

C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C .................................................................

LAKI-LAKI 347 orang 452 orang 12 orang 3.435 orang 82 orang 156 orang 1.176 orang 88 orang 219 orang 628 orang 4.258 orang 84 orang 74 orang 179 orang 639 orang 46 orang 12 orang 0 orang 0 orang 0 orang orang

PEREMPUAN 279 orang 401 orang 8 orang 3.355 orang 122 orang 170 orang 1.039 orang 141 orang 247 orang 729 orang 3.161 orang 70 orang 89 orang 88 orang 497 orang 25 orang 6 orang 0 orang 0 orang 0 orang orang 20

Lampiran V

Jumlah Jumlah Total D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Pertukangan Pedagang Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Jumlah : Jumlah Total Penduduk Bekerja E. AGAMA AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah

11.887 orang

10.421 orang 22.308 orang PEREMPUAN 2 orang 0 orang 1.910 orang 0 orang 274 orang 4 orang 42 orang 3 orang 15 orang 11 orang 14 orang 9 orang 29 orang 28 orang 6 orang 18 orang 134 orang 935 orang 2 orang 0 orang 4 orang 1 orang 3 orang 16 orang 1 orang 0 orang .708 orang 6.773 orang

LAKI-LAKI 10 orang 103 orang 2052 orang 0 orang 369 orang 2 orang 101 orang 10 orang 15 orang 75 orang 12 orang 1 orang 8 orang 5 orang 79 orang 232 orang 501 orang 1208 orang 22 orang 2 orang 0 orang 4 orang 9 orang 56 orang 4 orang 4 orang .927 orang 8.125 orang 14.898 orang LAKI-LAKI 11.976 orang 1.397 orang 219 orang 38 orang 359 orang 0 orang 0 orang 5 orang
13.994 orang

PEREMPUAN 11.068 orang 903 orang 183 orang 30 orang 217 orang 0 orang 0 orang 4 orang
12.405 orang

LAKI-LAKI 13.994 orang 0 orang 0 orang
13.994 orang

PEREMPUAN 12.405 orang 0 orang 0 orang
12.405 orang

21

Lampiran V

G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Bima Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa Dll Jumlah H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK Tuna rungu LAKI-LAKI 87 orang 358 orang 0 orang 0 orang 0 orang 114 orang 0 orang 0 orang 0 orang 18 orang 202 orang 2.951 orang 1.954 orang 28 orang 2.386 orang 54 orang 3.655 orang 922 orang 276 orang 0 orang 149 orang 192 orang 9 orang 6 orang 32 orang 0 orang 0 orang 18 orang 27 orang 17 orang 169 orang 81 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang
13.994 orang

PEREMPUAN 109 orang 243 orang 0 orang 0 orang 0 orang 86 orang 0 orang 0 orang 0 orang 22 orang 191 orang 2.142 orang 1.731 orang 25 orang 2.191 orang 28 orang 2.768 orang 779 orang 253 orang 0 orang 174 orang 119 orang 12 orang 9 orang 36 orang 0 orang 0 orang 12 orang 19 orang 26 orang 157 orang 64 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang 0 orang
12.405 orang

LAKI-LAKI 1 orang

PEREMPUAN 0 orang 22

Lampiran V

Tuna wicara Tuna netra Lumpuh Sumbing Cacat kulit Cacat fisik/tuna daksa lainnya ................................... ................................... Jumlah CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 57 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total KUALITAS ANGKATAN KERJA

1 2 16 2 0 2

orang orang orang orang orang orang orang orang 24 orang 16 orang 1 orang 0 orang 1 orang orang 18 orang LAKI-LAKI 8.125 orang 6.267 orang 1.858 orang 1.168 orang 3.435 orang 1.266 orang orang
13.994 orang

orang orang orang orang orang orang orang orang 11 orang 5 orang 1 orang 0 orang 0 orang orang 6 orang PEREMPUAN 6.773 orang 5.660 orang 1.113 orang 1.010 orang 3.355 orang 1.267 orang orang
12.405 orang

1 1 7 1 0 1

orang

J.

ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah

LAKI-LAKI 78 orang 156 orang 1.176 orang 628 orang 4.258 orang 805 orang

PEREMPUAN 122 orang 170 orang 1.039 orang 729 orang 3.161 orang 575 orang

7.101 orang

5.796 orang

III.

POTENSI KELEMBAGAAN 23

Lampiran V

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Dasar hukum pembentukan BPD Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Kelurahan Kepala Seksi Pemerintahan Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat Kepala Seksi Kesehjateraan Sosial Kepala Seksi Tramtib dan Lingkungan Hidup Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Seksi Pemerintahan Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat Kepala Seksi Seksi Kesejatraan Sosial Kepala Seksi Tramtib -LH Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan............................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Jumlah Anggota BPD

Ada Tidak ada

Perda No.22 Tahun 2008 13 5 orang unit kerja

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada SD, SMP, SMA, Pascasarjana SMA Strata 1 Strata 1 SMA Strata 1 Strata 1 Diploma, S1, orang

Tidak ada ............................................orang

24

Lampiran V

Pendidikan Anggota BPD Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Nama : ............................ Nama : ........................... Nama : ............................ Nama : ............................ Nama : ............................ Nama : ............................ Nama : ............................

SD, SMP, SMA, Diploma, Pascasarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

S1,

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

25

Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Tidak ada
Lampiran V

...........................................orang .................................................................... .................................................................... ........... .........Jenis , Yakni ...... Tidak ada ............................................orang .........Jenis , Yakni ...... - Peraturan Daerah No.18 Tahun 2002 - SK.Camat Balikpapan Selatan. 21 orang Jl.Gajahmada Rt. 27 9 Jenis

SK. TP.PKK Kec.Balikpapan Selatan 20 orang Jl.Gajahmada Rt. 27 4 Jenis , Yakni Keg. Pokja I s/d Pokja IV Tidak ada .................................................... ............................................orang .................................................................... .................................................................... ....................... .........Jenis , Yakni ...... 62 unit organisasi - Perda No.17 Tahun 2002 - SK Lurah Klandasan Ilir 572 orang di RT Masing-masing 4 Jenis SK.Lurah Klandasan Ilir 26 orang 1. KT-RT Rebuni Alamat Rt.15 2. KT-RT Aditya Rt.36 4 Jenis , Yakni . 1 unit organisasi SK Kepala Dinas PKP Pemkot Balikpapan 8 orang Jl.Jend.Sudirman Rt.50 3 Jenis , Yakni ...... Tidak ada .................................................... ............................................orang .................................................................... .................................................................... ........... .........Jenis , Yakni ...... 26 Tidak ada .................................................... ............................................orang .................................................................... .................................................................... ........... .........Jenis , Yakni ...... 22 unit organisasi

Lampiran V

C. LEMBAGA POLITIK Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow Tidak ada 38 Partai ......................................orang 16.627 orang 89 orang 1.821 Orang Jl.Jend.Sudirman Rt.45 3 Jenis, .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ...... .......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ..........................

PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PAN 27

Lampiran V

Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

.......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... .......................................orang ........................................orang ........................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ..................................................... ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ 28

PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan

Lampiran V

Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ...... ........................................orang ........................................orang ........................................orang .............................................................. ............................................ ..................................................... ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang .............................................................. ............................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. 29

PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

Lampiran V

.......................... PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow .......................................orang .......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang .............................................................. ............................................ ..................................................... ....... Jenis, Yakni .............. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .......................... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ..................................................... .........Jenis , Yakni ............. ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ..................................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi 30

PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...

Lampiran V

Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

......................................orang .......................................orang .............................................................. .................................. ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang .............................................................. ............................................ ..................................................... .........Jenis , Yakni ......

D. LEMBAGA EKONOMI

31

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Serba Usaha Kelompok Simpan Pinjam Bumdes Jumlah 2. Jasa Lembaga Keuangan Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah Bank Swasta Jumlah 3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .................................... ................................... Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah Pemilik Perahu Dayung Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter Ekspedisi Dan Pengiriman

Jumlah/unit

Jumlah Kegiatan

Jumlah pengurus dan Anggota

1 Unit 4 Unit 5 Unit ................. .................. ..................
Jumlah/unit

4 Jenis 2 Jenis 6 Jenis ............... ............... ...............
Jumlah kegiatan

29 Orang Lampiran V 447 Orang 721 Orang ............... ............... ...............
Jumlah Pengurus

2 Unit .................. .................. .................. 6 Unit 5 Unit .................. 87 Buah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 146 Buah .................... Jumlah Pemilik 25 orang

21 Jenis ............... ............... ............... 32 Jenis 26 Jenis ............... 138 Jenis ............... ............... ............... ............... ............... ............... Kapasitas 175 orang

104 Orang .................. .................. .................. 420 Orang. 234 Orang .................. 87 Orang .................. .................. .................. .................. 146 Orang .................. Tenaga Kerja 45 orang ..............unit

.............orang .............orang .............orang .............orang

.... orang .... orang .... orang .... orang

....... orang ....... orang ....... orang ...... orang ..............unit

.............orang .............orang .............orang 15 orang 26 orang

.... orang .... orang .... orang 90 orang 52 orang

....... orang ....... orang ....... orang 90 orang 32 16 orang

.............orang

.... orang

....... orang

Lampiran V

5. Usaha Jasa dan Perdagangan

Jumlah

Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Modern Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit Penitipan Kendaraan Bermotor Industri Perakitan Elektronik Pengolahan Kayu

....... unit 1 unit ....... unit ....... unit ....... unit 188 unit 2 unit unit 222 unit ....... unit ....... unit ....... unit ....... unit ....... unit 1 unit ....... unit 2 unit 2 orang .......orang

.....................jenis 18 Jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis 22 jenis 64 jenis .jenis 16 jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis 8 .jenis .....................jenis 1 .jenis 2 Jenis ............ orang

............. orang 642 orang ............. orang ............. orang ............. orang 664 orang 561 orang ............. orang 722 orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang 52 orang ............. orang 102 orang 10 orang ............ orang

6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 1 unit ....... unit ....... unit ....... unit ....... unit 1 unit 2 unit 1 unit 1 jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis 1 Jenis 1 jenis 1 jenis 42 orang ............. orang ............. orang ............. orang ............. orang 24 orang 31 orang 46 orang

1 unit 1 unit 22 unit ....... unit 5 unit

2 .jenis 4 jenis 2 jenis .....................jenis 2 jenis

12 orang 32 orang 62 orang 33 ............. orang 12 orang

Lampiran V

8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan

Jumlah

Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

102 orang 16 orang 55 orang 12 orang 75 orang 15 orang ..... orang 3 orang

1 jenis 1 jenis 3 jenis 1 jenis 2 .jenis 1 jenis ...........jenis 1 jenis

102 orang 16 orang 55 orang 12 orang 132 orang 15 orang ...... orang 3 orang

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis Pejabat Pembuat Akta Tanah .................. ............. ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen Wisma Asrama Persewaan Kamar /kos-kos an Kontrakan Rumah Mess Hotel Home Stay Villa Town House ............................... ................................. E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB PAUD SD 3 Bahasa ...................... 1 3 3 1 1
Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi ) Kepemilikan Pemerintah Swasta Desa / Kelurahan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa

2 unit 4 unit 1 unit 1 unit 1 unit ....... unit ....... unit ....... unit 1 unit 84 unit 267 unit ....... unit 12 unit ....... unit ....... unit ....... unit ....... unit

3 jenis 2 jenis 2 jenis 5 .jenis 3 jenis ..............jenis ..............jenis .............jenis 142 Rumah 1011 kamar 2 jenis ...............jenis 2.320 kamar ..............jenis ..............jenis ..............jenis ...............jenis

9 orang 16 orang 2 orang 3 orang 4 orang ....... orang ........ orang ........ orang 2 orang 182 orang 201 orang ....... orang 412 orang ........ orang ....... orang ........ orang ....... orang

buah buah buah buah buah

Terdaftar Terdaftar Terdaftar Terdaftar Terdaftar

Swasta Swasta Negeri Swasta Swasta

5 orang 42 orang 17 orang 169 orang 64 orang 1.554 orang 18 orang 246 orang 21 orang 240 orang

1 buah 1 buah

Terdaftar Terdaftar

Kelurahan Yayasan

5 orang 16 orang

32 orang 79 orang

34

Lampiran V

2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi TK/TP Al-Qur’an Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Hindu Sekolah Konghucu 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi
Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi) Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll) Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi ) Kepemilikan Pemerintah Swasta Dll Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa

1 buah 2 buah

Terdaftar Terdaftar

Yayasan Yayasan

7 orang 12 orang

42 orang 257 orang

7 buah

Terdaftar

BKPRMI

43 orang

984 orang

4 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah

Terdaftar di Diknas Terdaftar di Diknas Terdaftar di Diknas

Swasta Swasta Swasta Perorangan Swasta

17 orang 2 orang 8 orang 6 orang 3 orang

52 orang 12 orang 68 orang 74 orang 13 orang 35

Terdaftar di Diknas

Lampiran V

Kecantikan 2 buah Terdaftar di Diknas Swasta F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Jumlah anggota Hansip Jumlah anggota Satgas Linmas Pelaksanaan SISKAMLING Jumlah Pos Kamling 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Jumlah anggota Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan Babinkamtibmas/ POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................

6 orang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada .................. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

29 orang

Ada 119 orang .orang Ada 56 buah Ada 175 orang SIGAP Ada/tidak

Ada 1 Orang 3 jenis kegiatan Ada 1 Orang 3 jenis kegiatan ................................

36

Lampiran V

POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana 1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton Jumlah jembatan besi Jumlah jembatan kayu 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek Jumlah stasiun KA Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ Jumlah Total 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum Truck umum Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ojek Baik (km atau unit) 2,3 km 1 km …………… …………… …………… 1,1 Km 0,5 km …………… …………… …………… 2,4 Km …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 4 Unit …………… 9 Unit 5 Unit …………… …………… 7,6 Km Rusak (km atau unit) 0,2 km …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 0,2 Km

Tidak ada Ada 25 unit Ada 59 unit Ada 64 Unit 37

Lampiran V

Delman/bendi/cidomo Becak Kereta api ............................................................ 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu Jumlah pelabuhan kapal penumpang Jumlah pelabuhan kapal barang ....................................................... 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Kapal antar pulau Perahu tanpa motor Jet Boat Kapal Pesiar .............................................. 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Lapangan terbang perintis Lapangan terbang domestik Helipad Lapangan terbang komersial

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 unit ................................ unit ................................ unit ................................ unit Ada 15 unit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada 2 unit Wartel Ada 6 unit Warnet Ada 4 unit Jumlah Pelanggan Telkom 2.033 orang Jumlah Pelanggan GSM ..............................orang Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang Sinyal Telepon Seluler/Handphone Ada 2. Kantor Pos Kantor pos tidak ada-.............unit Kantor pos pembantu tidak ada-.............unit Tukang pos 2 orang 3. Radio/TV TV umum Ada Jumlah radio Ada Jumlah TV 5.992 unit Jumlah parabola 137 unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Ada Ada Ada Ada

16 unit 9 unit 1 unit .......................... unit 38

Lampiran V

Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

4 unit .......................... unit 9 Unit .......................... unit Ada 9 rumah ……………… Unit 7.907 KK Baik .... Unit /rusak .... unit Unit/mampet.....Unit/ kurang memadai..... Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer ............................ m Panjang saluran sekunder ............................ m Panjang saluran tersier ........................... m Jumlah pintu sadap ......................... unit Jumlah pintu pembagi air ......................... unit 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak .......................... m Panjang saluran sekunder rusak .......................... m Panjang saluran tersier rusak .......................... m Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

39

Lampiran V

Gedung Kantor Kondisi Jumlah ruang kerja Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Listrik Air bersih Telepon Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Rumah dinas perangkat desa/kelurahan .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah kursi tunggu pelayanan Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan dinas Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….

Ada Baik 6 Ruang Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada

2 15 .26 6 5 7 1 6 Tidak ada Ada, terisi Ada, terisi Ada, terisi Ada, terisi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi terisi

buah buah buah buah buah unit unit unit

40

Lampiran V

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... ....................................... Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. 4.

41

Lampiran V

42

Lampiran V

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................ tidak tidak tidak tidak ada ada ada ada

tidak ada tidak ada

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .................jenis .................. unit

Ada Ada Ada Tidak ada 11 jenis 6 .unit Ada 4 .Jenis Ada Ada Ada Ada aktif Ada 60 jenis Ada 4 jenis

Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan ..........................

Ada Aktif 4 .Jenis

43

Lampiran V

RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... .......................... Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya Forum Komunikasi Ketua RT .............................................. Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................ G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Masjid Jumlah Langgar/Surau/Mushola Jumlah Gereja Kristen Protestan Jumlah Gereja Katholik Jumlah Wihara Jumlah Pura Jumlah Klenteng

Ada Aktif 12 .Jenis 4 Jenis tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Ada / tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak ..................Jenis ..................Jenis Ada Aktif

Ada Aktif

6 buah 16 buah 4 buah 2 . buah 3 buah Tidak ada Tidak ada 44

Lampiran V

H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................ Tidak ada 2 buah 10 buah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 2 buah Tidak ada ...........................

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata Instalansi Rawat Darurat ................................ ................................ 2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................

................ unit 1 unit ................ unit ................ unit 4 unit 62 unit ................ unit 1 unit 1 unit 9 unit Tidak ada 1 unit 1 unit

3 orang 2 orang ................ orang 6 orang ................ orang 9 orang 16 orang ................ orang 9 orang 1 Unit ..................... .....................

45

Lampiran V

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan Tidak ada Tidak ada milik sendiri. Tidak ada milik sendiri milik sendiri milik sendiri 7 buah Tidak ada milik sendiri Tidak ada 1 buah 6 buah 3 buah 1 buah 1 buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan 4.452 unit ................unit 405 unit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum Restoran Bioskop ………………………….. ...................buah buah 1 buah 3 buah 1 buah 1 .buah 5 buah 2 buah 1 buah 2 .buah ...................buah 6 .buah 1 .buah ...................buah

46

Lampiran V

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung Tempat pengelolaan sampah Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya Tidak ada 15 Lokasi Tidak ada Tidak ada 9 Unit 84 Unit 2 Unit 62 .Kelompok 249 Orang 5 Orang Ada /Swadaya

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. 2. 3. 4. 5. Potensi Umum Potensi Sumber Daya Alam Potensi Sumber Daya Manusia Potensi Kelembagaan Potensi Prasarana dan Sarana : : : : : : : SEDANG RENDAH TINGGI TINGGI TINGGI

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan Kendala

Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan ...................................... ....................................... ...................................... Cukup

2) Potensi tanaman apotik hidup

:

47

Lampiran V

Kendala 3) Potensi perkebunan Kendala

: Hanya untuk pemamfaatan perkarangan : Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. : Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan

4) Potensi kehutanan

5) Potensi peternakan Kendala

:

Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. : Cukup : Hanya ada 15 KK yang mengandalkan perikanan laut : Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. : Sangat potensial

6) Potensi perikanan Kendala 7) Potensi pertambangan Kendala

8) Potensi jasa dan perdagangan Kendala

: ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. : Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. Cukup Hanya mengandalkan laut ………………… ……………………… ………………………………………… ……………………………………….. : Kurang Potensial Karena Tidak ada lahan ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….. Kurang Potensial 48

9) Potensi industri Kendala

10) Potensi Wisata Kendala

11) Potensi persawahan Kendala

12) Potensi Komditi Buah-buahan

:

Lampiran V

Kendala

Karena Tidak ada lahan ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

49

Lampiran V

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan Desa/Kelurahan Perladangan Desa/Kelurahan Perkebunan Desa/Kelurahan Peternakan Desa/Kelurahan Nelayan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada, Indikator Unggulan: - Tersedianya perahu motor - ada hasil tangkapan ………………………………………… : ………………………………………… : Tidak ada: ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… Desa/Kelurahan Industri Sedang dan Besar : Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan : Ada, Indikator Unggulan: - adanya Kawasan jasa dan perdagangan - peningkatan sarana & prasana perdagangan - Penyerapan tenaga kerja besar ………………………………………… : Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Desa/Kelurahan Pertambangan

Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil

Desa/Kelurahan Pariwisata

50

Lampiran V

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan II. EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja B. 1 2 3 4 5 6 III. Kesejahteraan Keluarga Jumlah keluarga prasejahtera Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga 211 keluarga 2.460 keluarga 3.720 keluarga 1.224 keluarga 292 keluarga 7.907 keluarga .... orang .... orang .... orang .... orang .... orang .... orang .... orang Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 13.994 orang 12.405 orang 13.738 orang 12.152 orang 1,86 .% 2,12 % KK Laki-laki 6.698 KK 6.416 KK 3,12 % KK Perempuan 1.209 KK 1.113 KK 7,09 % Jumlah Total 7.907 KK 7.529 KK 4,65 %

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini ....................... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..................... 3. Biaya pemupukan Rp. ..................... 4. Biaya bibit Rp. ..................... 5. Biaya obat Rp. ..................... 6. Biaya lainnya .................................

51

Lampiran V

A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.7. Tanaman Buah-buahan 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 52

Lampiran V

6. Biaya lainnya A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini

................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... 53

Lampiran V

3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya .......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

54

Lampiran V

B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. .............................. 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 55

Lampiran V

6. Biaya lainnya ........................................................ C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas G.6. INDUSTRI .........................

................................. Rp. .............. Rp. ............... Rp. ................ ................ekor Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... RP. ............ .............jenis Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... ................................. .......................jenis Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... Rp. ................... ..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis

56

Lampiran V

Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan ............................................................ I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ................... Rp. ................... Rp. .................. Rp. ..................... ................unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit ................ jenis

57

Lampiran V

Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan

Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ....................jenis Rp. ..................... Rp. .....................

.............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

............jenis ............unit Rp. ..................... Rp. .....................

58

Lampiran V

Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, ...........jenis tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan Rp. ...................... Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ………………… Rp. …………………. M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi ...............jenis serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang Rp. ..................... ada Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang Rp. ..................... dicapai Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................... N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) IV. PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3. Jumlah rumah tangga buruh tani 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 59

................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ...................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .......................

............. Keluarga ................... orang ............. Keluarga ................... orang Rp.......................

Lampiran V

1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri

................ Keluarga ................... orang .......... Keluarga ................... orang Rp..........................

............. Keluarga ................... orang ........ Keluarga ................... orang Rp..........................

......... Keluarga ................... orang ............ Keluarga ................... orang Rp..........................

.............. Keluarga ................... orang .......... Keluarga ................... orang Rp..........................

....... Keluarga ................... orang .......... Keluarga ................... orang Rp.........................

............... keluarga ................ orang .............. keluarga .................... orang Rp.................

.............. Keluarga ................... orang ........... Keluarga 60

Lampiran V

4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga V.

................... orang Rp.........................

............... Keluarga ................... orang .............. Keluarga ................... orang Rp.........................

......................KK ....................orang Rp........................ Rp........................ Rp........................ Rp........................

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian ................. 2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan .......... ..... orang ........... ... orang ................. orang

................. orang ........... ..... orang

61

Lampiran V

3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... ......................... 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya ................................ ................................ .................................. ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang

............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ................. orang

62

Lampiran V

..................................

................. orang

................................ 8. Sektor Industri Menengah dan Besar Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan ...................... .......................... 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi …………………...... ........................... ........................... ........................... ........................... 10. Sektor Jasa Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan Pemilik usaha informasi dan komunikasi Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis Pembantu rumah tangga Sopir Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya Tidak mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta ..................................

................. orang

...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang

...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang .......................orang .......................orang .......................orang .......................orang .......................orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang 63 ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang

Lampiran V

VI.

PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang .................... orang

64

Lampiran V

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak Meimliki cidemo/andong/dokar Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan .................. RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah ........................ RUMAH MENURUT ATAP Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................

... orang-....unit ... orang-....unit ... orang-....unit ... orang-....unit ... orang-....unit ... orang-....unit ... orang-....unit ... orang-....unit ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang ............... orang

............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah

65

Lampiran V

VII.

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ................................... Jumlah Keluarga seluruhnya

........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga 15 Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ....... Keluarga

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin .................orang Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok .................orang Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental .................orang Jumlah penduduk sedang SD/sederajat .................orang Jumlah penduduk tamat SD/sederajat .................orang Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat .................orang 66

Lampiran V

Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat Jumlah penduduk sedang D-1 Jumlah penduduk tamat D-1 Jumlah penduduk sedang D-2 Jumlah penduduk tamat D-2 Jumlah penduduk sedang D-3 Jumlah penduduk tamat D-3 Jumlah penduduk sedang S-1 Jumlah penduduk tamat S-1 Jumlah penduduk sedang S-2 Jumlah penduduk tamat S-2 Jumlah penduduk tamat S-3 Jumlah penduduk sedang SLB A Jumlah penduduk tamat SLB A Jumlah penduduk sedang SLB B Jumlah penduduk tamat SLB B Jumlah penduduk sedang SLB C Jumlah penduduk tamat SLB C Jumlah penduduk cacat fisik dan mental % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100% B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B

.................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang .................orang …..............% …............. % ....... orang ....... orang ....... orang

…........... orang …........... orang …........... orang …........... orang …........... orang …........... orang …........... orang …........... orang …........... orang …........... orang 1 unit ..................unit ..................unit ..................unit ...........kegiatan ..........kelompok ................orang ..........kelompok 67

Lampiran V

Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan IX. KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Dokter Jumlah persalinan ditolong bidan Jumlah persalinan ditolong perawat Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin Jumlah persalinan ditolong keluarga

................orang ..........kelompok ...............orang 3 unit 52 orang

...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang

...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit .....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan

68

Lampiran V

D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 Jumlah bayi usia 4 bulan Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar

...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang

E. E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB

...................orang ...................orang ...................orang ...............pasangan ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang

69

Lampiran V

F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal ………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

128 kejadian Tidak ada 14 kejadian Tidak ada 5 kejadian Tidak ada 2 kejadian Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ...................... kejadian ...................... kejadian ...................... kejadian ...................... kejadian ……………Tahun ……………Tahun ……………Tahun ……………Tahun

G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................ H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa

......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga 70

Lampiran V

5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi buruk Jumlah Balita bergizi baik Jumlah Balita bergizi kurang Jumlha Balita bergizi lebih K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung ......................orang Lever ......................orang Paru-paru ......................orang Kanker ......................orang Stroke 6 orang Diabetes Melitus ......................orang Ginjal ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang

......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga ......... keluarga

7.802 .keluarga 105 keluarga Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Ada Ada Ada tidak ada Tidak ada banyak sedikit sedikit sedikit Tak ada

Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah Sakit Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas 71

Lampiran V

Malaria Lepra/Kusta HIV/AIDS Gila/stress TBC ISPA Asma ………………………..

......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang

Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas ..........unit 58 unit 248 orang 62 orang 452 Dasawisma ...........orang ....orang ....orang Diisi Diisi Diisi ………jenis ……………jenis …………..orang ………jenis ……………jenis ………jenis ……………jenis

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum Jumlah Posyandu Jumlah kader Posyandu aktif Jumlah pembina Posyandu Jumlah Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif Jumlah kader bina keluarga balita aktif Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif Buku rencana kegiatan Posyandu Buku data pengunjung Posyandu Buku kegiatan pelayanan Posyandu Buku administrasi Posyandu lainnya Jumlah kegiatan Posyandu Jumlah kader kesehatan lainnya Jumlah kegiatan pengobatan gratis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ..................................................................

X.

KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 72

Lampiran V

Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 kasus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ........ kasus ........ kasus ........ kasus ........ kasus ........ orang 3 kasus 1 kasus 1 kasus 2 orang

C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum

........... orang ........... orang ........... orang ........... orang ................ buah ................ orang 6 kasus ................ orang ................ orang ................ kasus ................ kasus ................ orang ................ orang 73

Lampiran V

G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks K. Masalah Kesejahteraan Sosial

................ orang Ada/tidak ................ buah ...............kasus ............kali/......... ............kali/........ Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

74

Lampiran V

Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman L. L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 33 orang 29 orang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 709 orang 520 orang 91 orang 1.169 orang 372 orang ............orang Tidak ada Tidak ada Tidak ada ............orang 1.209 orang 8 orang 1.302 orang Tidak ada ............orang ............orang 4.701 orang ............orang 6.301 .orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang 106 .orang

Tidak ada Tidak ada Tidak ada 75

Lampiran V

Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Buku anggota Hansip dan Linmas Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Ada Ada 62 RT 118 orang Ada 4 jenis 5 unit 2 kegiatan 1 Pos

76

Lampiran V

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan 2 jenis 14 kegiatan ...jenis ...kegiatan .... jenis .... kegiatan ....kasus .......orang ....orang ...kasus ....kasus ...kasus .... ....kasus ...kasus ...kasus ...kasus .........kasus .........kasus ........kasus .........kasus

1 jenis … orang Rp. ................ .....% ....tindakan Tidak ada ... orang Rp................... ...% Tidak ada Rp.0 Tidak ada 77

Lampiran V

Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ................. C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu 3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala Desa

Tidak ada Tidak ada

16.627 orang ..........orang 5 orang 34 partai 1 partai 115 orang ...........orang .........pemilih

16.627 orang pemilih 11.369pemilih

Penentuan Sekretaris Desa

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun

Masa jabatan Kepala Desa /Lurah Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan

Tidak ada Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Walikota

78

Lampiran V

4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD Pimpinan BPD

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pemilikan kantor/ruang kerja Tidak ada BPD Anggaran untuk BPD Tidak ada Produk keputusan BPD tahun ini Tidak ada

5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan Ada desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan 1. Perda Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa 3. Keputusan Camat Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa 66 unit organisasi termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan 1. Keputusan Lurah Kelurahan/LKK 2. Keputusan Camat Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan 3 unit organisasi kelurahan Pemilihan pengurus LKD/LKK Dipilih oleh rakyat secara langsung 1. Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK Aktif 12 kegiatan Aktif

Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan 10 kegiatan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK Ada termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya

79

Lampiran V

Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK

Ada Memadai 90 % Ada dan terisi

Berfungsi

D. PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang 2 kali dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat 60 % dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 70 % Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan 30 % Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang 1 kali dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang Ya digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan Ya partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan Ya sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan 80 % Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana 90 % Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 80 % kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Tidak ada Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan Ada (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan Ada (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang Ada diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 48 kegiatan Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Tidak ada Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang 80

Lampiran V

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa 90 % dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh Tidak ada pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga Tidak ada kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APBDesa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan Tidak ada masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan 80 % dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan 80 % Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja 100 % Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 100 % kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan Ada melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau Ada menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang 2 Kasus dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di 2 kasus tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan Tidak ada desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang 3 Jenis dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di 1 kegiatan kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah 32 kegiatan Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi 2 kegiatan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN 1 kegiatan 3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya 62 buah 16 orang Ada Ada Tidak ada Ada Ada Ada 81

Lampiran V

dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Adat istiadat dalam kelahiran anak Adat istiadat dalam upacara kematian Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Adat istiadat dalam tanah pertanian Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan

Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada/tidak pernah ada pernah ada pernah ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada pernah ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 jenis Tidak ada Tidak ada Tidak ada 82

Lampiran V

yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan `Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada tidak Ya Tidak ada Tidak ada Tidak ada

tidak Ya/tidak tidak tidak Tinggi/rendah rendah tidak tidak sedang rendah Tidak ada rendah rendah jarang Tinggi Ya/tidak Tidak ada

83

Lampiran V

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja 3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan 6. Lembaga adat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan 7. BUMDES Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan 8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 9. Posyandu Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Tidak ada Aktif/tidak ........................Jenis .....jenis- Terisi/tidak ...............Organisasi

Ada Aktif 11 Jenis 12 Jenis Ada Aktif 10 Jenis 16 Jenis Lengkap Lengkap Ada tidak aktif ................... ....Jenis ........................Jenis Ada Aktif 12 Jenis 8 Jenis Tidak ada Aktif/tidak ......................Jenis ......................Jenis Tidak ada Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis Tidak ada Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis Tidak ada Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis ada Aktif 12 Jenis 4 Jenis 84

Lampiran V

10. Kelompok Nelayan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 11. Organisasi Perempuan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 16. Posyantekdes 17.Organisasi Keagamaan Jumlah kegiatan 18. Forum Komunikasi RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

Ada Aktif 6 Jenis 3 Jenis Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis Ada Aktif 5 Jenis 3 Jenis Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis Ada/tidak - Aktif/tidak Ada - Aktif 3 Jenis Ada Aktif 5 Jenis 4 Jenis Tidak ada SK.Camat Bpp Selatan. Tidak ada

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN 85

Lampiran V

A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan 86aboran Kepala Desa 86abora BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah 86abora masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

Rp.................. Rp.... .............. Rp. ................. Rp................... Rp.... .............. Rp .................. Rp................... Rp................... Rp................... Rp................... Rp.... .............. Rp.... ..............

Tidak Ada 1 jenis Diterima Diterima 3 jenis 24 kasus 22 kasus

86

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Jumlah ruang kerja Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Listrik Air bersih Telepon 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Loket pelayanan Kotak Pengaduan Masyarakat Papan informasi pelayanan

Ada Kondisi baik 5 Ruang Ada-kondisi baik Ada Ada Ada 2 buah 12 buah 17 buah 5 buah 6 buah 1 buah 1 buah Ada- Terisi Lengkap Ada Ada Ada

Lampiran V

Ada -Diolah Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada - Terisi Ada Ada Ada 87

Lampiran V

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Listrik Air bersih Telepon 3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa,

Tidak ada 88

Lampiran V

kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke Tidak ada desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Tidak ada Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, Tidak ada nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan Ada pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan ............. kegiatan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi 1 jenis yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk 1 jenis desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD ................jenis Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang Ada dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan 1 jenis Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan Tidak ada teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Tidak ada Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan Tidak ada kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, Tidak ada 89

Lampiran V

lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 3.

Ada 2 jenis

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Tidak ada Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan Tidak ada pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada Ada desa 4 jenis Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, Ada keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. 1 jenis Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif Ada serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan 2 jenis Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, Tidak ada nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Tidak ada Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan Ada pelaporan bagi kepala desa dan lurah 2 jenis Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan Ada pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota 4 jenis Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Ada kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan 4 jenis Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota Ada untuk desa dan kelurahan 1 jenis Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Ada kabupaten/kota di desa dan kelurahan 5 jenis Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian Ada dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat .........jenis Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, Tidak ada nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Ada ........ jenis Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan Ada/tidak-......... berprestasi pasca perlombaan desa dan kelurahan jenis Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan Ada desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan 6 jenis pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, tidak ada lurah dan perangkat masing-masing 0 kasus Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan Ada dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa 12 kali dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah ............................. ................. 4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan Ada/tidak-....... kali Ada 12 kali 90

Lampiran V

Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................

Ada 12 kali Ada/tidak-....... kali Ada 20 kali Ada 2 kali Ada/tidak-....... kali Ada 24 kali Ada 2 kali Ada 2 kali Ada/tidak-....... kali Ada 12 kali Ada/tidak-....... kali Ada/tidak-....... kali Ada 1 kali Ada 6 kali

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan 2. Masalah yang dihadapi : Berkembang :

………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 91

Lampiran V

………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………...

92

Lampiran V

3. Indikasi program tahun depan

:

………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : : : : Swadaya/Swakarya/Swasembada Swadaya Mula/Madya/Lanjut Swakarya Mula/Madya/Lanjut Swasembada Mula/Madya/Lanjut

93

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->