Anda di halaman 1dari 93

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI


NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007

LAPORAN
PROFIL KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Kelurahan Klandasan Ilir


Kecamatan : Balikpapan Selatan
Kabupaten/Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Bulan : Januari s/d Desember
Tahun : 2008

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2007

1
Lampiran V

FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Kelurahan Klandasan Ilir


Kecamatan : Balikpapan Selatan
Kabupaten/Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Bulan : Januari s/d Desember
Tahun : 2008

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL


DESA/KELURAHAN

1. Data Laporan Kependudukan Kantor Kependudukan & Capil Tahun 2009


2. Buku Monografi Kelurahan Klandasan Ilir Semester 2 Tahun 2008
3. Data Isian Instasi Terkait Tahun 2008
4. Data Isian Laporan Rukun Tetangga Tahun 2008
5. Data Isian Laporan Lintas sektoral. Tahun 2008

LURAH KLANDASAN ILIR,

ASFIANSYAH
NIP.010 212 496

.......................................................

2
Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/kelurahan Kecamatan

Sebelah utara Kel. Gn. Sari Ilir Balikpapan Tengah


Sebelah selatan Selat Makasar -
Sebelah timur Kel. Damai Balikpapan Selatan
Sebelah barat Kel. Klandasan Ulu Balikpapan Selatan

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah


Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah

Sudah ada PP.Nomor:.38 Ada


Tahun 1996

2. Luas wilayah menurut penggunaan


Luas pemukiman 112 ha
Luas persawahan 0 ha/m2
Luas perkebunan 0 ha/m2
Luas kuburan 0,8 ha
Luas pekarangan 2,03 ha
Luas taman 0,3 ha
Perkantoran 3,4 ha
Luas prasarana umum lainnya 25,01 ha
Total luas 143,54 ha

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis 0 ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis 0 ha/m2
Sawah tadah hujan 0 ha/m2
Sawah pasang surut 0 ha/m2
Total luas 0 ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang 0 ha/m2
Pemukiman 112 ha/m2
Pekarangan 0 ha/m2
Total luas 0 ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa Tidak ada
Pasang surut 11 ha
Lahan gambut Tidak ada
Situ/waduk/danau Tidak ada
Total luas 11 ha

3
Lampiran V

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat Tidak ada
Tanah perkebunan negara Tidak ada
Tanah perkebunan swasta Tidak ada
Tanah perkebunan perorangan Tidak ada
.............................. Tidak ada
Total luas

TANAH FASILITAS UMUM


Kas Desa/Kelurahan: Tidak ada
a. Tanah bengkok Tidak ada
b. Tanah titi sara Tidak ada
c. Kebun desa Tidak ada
d. Sawah desa Tidak ada
Lapangan olahraga 1,5 ha
Perkantoran pemerintah 3,4 ha
Ruang publik/taman kota 0,3 ha
Tempat pemakaman desa/umum 0,8 ha
Tempat pembuangan sampah Tidak ada
Bangunan sekolah/perguruan tinggi 1,5 ha
Pertokoan 5,6 ha
Fasilitas pasar 0,5 ha
Terminal Tidak ada
Jalan 2.300 m2
Daerah tangkapan air Tidak ada
Usaha perikanan Tidak ada
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi Tidak ada
.....................
Total luas 18 ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung Tidak ada
Hutan produksi Tidak ada
a. Hutan produksi tetap Tidak ada
b. Hutan terbatas Tidak ada
Hutan konservasi Tidak ada
Hutan adat Tidak ada
Hutan asli Tidak ada
Hutan sekunder Tidak ada
Hutan buatan Tidak ada
Hutan mangrove Tidak ada
Hutan suaka Tidak ada
a. Suaka alam Tidak ada
b. Suaka margasatwa Tidak ada
Hutan rakyat Tidak ada
...................... Tidak ada
Total luas 0 ha/m2

3. Iklim
Curah hujan 200 mm/tahun
Jumlah bulan hujan 7 bulan
0
Kelembapan 22 C
0
Suhu rata-rata harian 27 C
Tinggi tempat dari permukaan laut 40 mdl

4
Lampiran V

4. Jenis dan kesuburan tanah


Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu
Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan
Tingkat kemiringan tanah 45 - 90 derajat
Lahan kritis 3,2 ha
Lahan terlantar 7 ha/m2

Tingkat erosi tanah


Luas tanah erosi ringan 26 ha/m2
Luas tanah erosi sedang 8 ha/m2
Luas tanah erosi berat 4 ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi 60,34 ha/m2

5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Ya 54 ha
Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya 34,04 ha
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya 28 ha
Desa/kelurahan lereng gunung Ya 3,2 ha
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya 11 ha
Desa/kelurahan kawasan rawa Ya 0 ha
Desa/kelurahan kawasan gambut Ya 0 ha
Desa/kelurahan aliran sungai Ya 4,3 ha
Desa/kelurahan bantaran sungai Ya 9 ha

Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya 3,4 ha
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya 5,6 ha
Desa/kelurahan kawasan campuran tidak 0 ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya 11 ha
Desa/Kelurahan kawasan hutan tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain tidak 0 ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya 0 ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya 9 ha
Desa/kelurahan rawan banjir Ya 24,20 ha
Desa/kelurahan bebas banjir Ya 99,34 ha
Desa/kelurahan potensial tsunami Ya 11 ha
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi tidak 0 ha/m2

Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan 5 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan 15 Menit
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki 2,5 Jam
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan 42 unit Ada

5
Lampiran V

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 1 Km


Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan 5 Menit
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki 0,5 Jam
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota 78 unit Ada

Jarak ke ibu kota provinsi 125 Km


Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan 3 Jam
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki 62 Jam
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi 35 unit Ada

B. PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak ada


Tidak memiliki Tidak ada
Memiliki kurang 1 ha Tidak ada
Memiliki 1,0 – 5,0 ha Tidak ada
Memiliki 5,0 – 10 ha Tidak ada
Memiliki lebih dari 10 ha Tidak ada
Jumlah total keluarga petani Tidak ada

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini


Jagung 0 Ha 0 Ton/ha
Kacang kedelai 0 Ha 0 Ton/ha
Kacang tanah 0 Ha 0 Ton/ha
Kacang panjang 0 Ha 0 Ton/ha
Kacang mede 0 Ha 0 Ton/ha
Kacang merah 0 Ha 0 Ton/ha
Padi sawah 0 Ha 0 Ton/ha
Padi ladang 0 Ha 0 Ton/ha
Ubi kayu 0 Ha 0 Ton/ha
Ubi jalar 0 Ha 0 Ton/ha
Cabe 0 Ha 0 Ton/ha
Bawah merah 0 Ha 0 Ton/ha
Bawang putih 0 Ha 0 Ton/ha
Tomat 0 Ha 0 Ton/ha
Sawi 0 Ha 0 Ton/ha
Kentang 0 Ha 0 Ton/ha
Kubis 0 Ha 0 Ton/ha
Mentimun 0 Ha 0 Ton/ha
Buncis 0 Ha 0 Ton/ha
Brocoli 0 Ha 0 Ton/ha
Terong 0 Ha 0 Ton/ha
Bayam 0 Ha 0 Ton/ha

6
Lampiran V

Kangkung 0 Ha 0 Ton/ha
Kacang turis 0 Ha 0 Ton/ha
Umbi-umbian lain 0 Ha 0 Ton/ha
Selada 0 Ha 0 Ton/ha
Talas 0 Ha 0 Ton/ha
Wortel 0 Ha 0 Ton/ha
Tumpang Sari 0 Ha 0 Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan


A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 0 keluarga
Tidak memiliki 0 keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha 0 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha 0 keluarga
Memiliki 50 – 100 ha 0 keluarga
Memiliki 100 – 500 ha 0 keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha 0 keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha 0 keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan 0 keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk 0 Ha 0 Ton/ha
Alpokat 0 Ha 0 Ton/ha
Mangga 0 Ha 0 Ton/ha
Rambutan 0 Ha 0 Ton/ha
Manggis 0 Ha 0 Ton/ha
Salak 0 Ha 0 Ton/ha
Apel 0 Ha 0 Ton/ha
Pepaya 0 Ha 0 Ton/ha
Belimbing 0 Ha 0 Ton/ha
Durian 0 Ha 0 Ton/ha
Sawo 0 Ha 0 Ton/ha
Duku 0 Ha 0 Ton/ha
Kokosan 0 Ha 0 Ton/ha
Pisang 0 Ha 0 Ton/ha
Markisa 0 Ha 0 Ton/ha
Lengkeng 0 Ha 0 Ton/ha
Semangka 0 Ha 0 Ton/ha
Limau 0 Ha 0 Ton/ha
Jeruk nipis 0 Ha 0 Ton/ha
Melon 0 Ha 0 Ton/ha
Jambu air 0 Ha 0 Ton/ha
Nangka 0 Ha 0 Ton/ha
Sirsak 0 Ha 0 Ton/ha
Kedondong 0 Ha 0 Ton/ha
Anggur 0 Ha 0 Ton/ha
Melinjo 0 Ha 0 Ton/ha
Nenas 0 Ha 0 Ton/ha
Jambu klutuk 0 Ha 0 Ton/ha
Murbei 0 Ha 0 Ton/ha
…………………. 0 Ha 0 Ton/ha

7
Lampiran V

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen -


Dijual ke pasar -
Dijual melalui KUD -
Dijual melalui tengkulak -
Dijual melalui pengecer -
Dijual ke lumbung desa/kel -
Tidak dijual -

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman Luas Hasil panen


(ha) (Ton/ha)
Jahe 0 Ha 0 Ton/ha
Kunyit 0 Ha 0 Ton/ha
Lengkuas 0 Ha 0 Ton/ha
Mengkudu 0 Ha 0 Ton/ha
Daun Dewa 0 Ha 0 Ton/ha
Kumis kucing 0 Ha 0 Ton/ha
Buah Merah 0 Ha 0 Ton/ha
Sambiloto 0 Ha 0 Ton/ha
Temulawak 0 Ha 0 Ton/ha
Temu Hitam 0 Ha 0 Ton/ha
Temu Putih 0 Ha 0 Ton/ha
Temu Putri 0 Ha 0 Ton/ha
Temu Kunci 0 Ha 0 Ton/ha
Daun Sirih 0 Ha 0 Ton/ha
Kayu manis 0 Ha 0 Ton/ha
Daun sereh 0 Ha 0 Ton/ha
Mahkota dewa 0 Ha 0 Ton/ha
Akar wangi 0 Ha 0 Ton/ha
Kencur 0 Ha 0 Ton/ha
Jamur 0 Ha 0 Ton/ha
Dewi-Dewi 0 Ha 0 Ton/ha

C. PERKEBUNAN

1. Pemilikan Lahan Perkebunan


Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak ada
Tidak memiliki Tidak ada
Memiliki kurang dari 5 ha Tidak ada
Memiliki 10 – 50 ha Tidak ada
Memiliki 50 – 100 ha Tidak ada
Memiliki 100 – 500 ha Tidak ada
Memiliki 500 – 1000 ha Tidak ada

8
Lampiran V

Memiliki lebih dari 1000 ha Tidak ada


Jumlah total keluarga perkebunan Tidak ada
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Tidak ada
Total Luas Perkebunan

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas


Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil (kw/ha)
Kelapa 0 0 0 0
Kelapa sawit 0 0 0 0
Kopi 0 0 0 0
Cengkeh 0 0 0 0
Coklat 0 0 0 0
Pinang 0 0 0 0
Lada 0 0 0 0
Karet 0 0 0 0
Jambu Mete 0 0 0 0
Tembakau 0 0 0 0
Pala 0 0 0 0
Vanili 0 0 0 0
Jarak pagar 0 0 0 0
Jarak kepyar 0 0 0 0
Tebu 0 0 0 0
Kapuk 0 0 0 0
Kemiri 0 0 0 0
Teh 0 0 0 0
............... 0 0 0 0

3. Pemasaran Hasil Perkebunan


Dijual langsung ke konsumen -
Dijual ke pasar hewan -
Dijual melalui KUD -
Dijual melalui Tengkulak -
Dijual melalui Pengecer -
Dijual ke lumbung desa/kel -
Tidak dijual -

D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara Tidak ada
Milik Adat/Ulayat Tidak ada
Perhutani/Instansi Sektoral Tidak ada
Milik masyarakat perorangan Tidak ada
Total

9
Lampiran V

2. Hasil Hutan
Kayu 0 M3/th
Madu lebah 0 liter/th
Rotan 0 Ton/th
Damar 0 Ton/th
Bambu 0 M3/th
Jati 0 M3/th
Nilam 0 Ton/th
Lontar 0 Ton/th
Sagu 0 Ton/th
Enau 0 Ton/th
Mahoni 0 M3/th
Cemara 0 M3/th
Kayu cendana 0 Ton/th
Kayu gaharu 0 Ton/th
Sarang burung 0 Ton/th
Meranti 0 M3/th
Kayu besi 0 M3/th
Kayu ulin 0 M3/th
Kemenyan 0 Ton/th
Gambir 0 Ton/th
Minyak kayu putih 0 Ton/th
Gula enau 0 Ton/th
Gula lontar 0 Ton/th
Arang ............................

3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove 0 ha 0 ha 0 ha
Hutan Produksi 0 ha 0 ha 0 ha
Hutan Lindung 0 ha 0 ha 0 ha
Hutan Suaka Margasatwa 0 ha 0 ha 0 ha
Hutan Suaka Alam 0 ha 0 ha 0 ha

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan


Pencemaran Udara Tidak ada
Pencemaran Air Tidak ada
Longsor/Erosi Tidak ada
Bising Tidak ada
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Tidak ada
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Tidak ada
Hilangnya sumber mata air Tidak ada
Kebakaran hutan Tidak ada
Terjadinya kekeringan/sulit air Tidak ada
Berubahnya fungsi hutan Tidak ada
Terjadinya lahan kritis Tidak ada
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Tidak ada
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Tidak ada
..................................

10
Lampiran V

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan


Dijual langsung ke konsumen Tidak ada
Dijual ke pasar Tidak ada
Dijual melalui KUD Tidak ada
Dijual melalui Tengkulak Tidak ada
Dijual melalui Pengecer Tidak ada
Dijual ke lumbung desa/kel Tidak ada
Tidak dijual

E. PETERNAKAN

1. Jenis populasi ternak


Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi Tidak ada Tidak ada
Kerbau Tidak ada Tidak ada
Babi Tidak ada Tidak ada
Ayam kampung 45 orang 190 ekor
Jenis ayam broiler Tidak ada Tidak ada
Bebek 4 orang 14 ekor
Kuda Tidak ada Tidak ada
Kambing 4 orang 17 ekor
Domba Tidak ada Tidak ada
Angsa 2 orang 10 ekor
Burung puyuh Tidak ada Tidak ada
Kelinci 1 orang 12 ekor
Burung walet 32 orang tdk bisa dihitung
Anjing 6 orang 19 ekor
Kucing 12 orang 36 ekor
Ular cobra Tidak ada Tidak ada
Burung onta Tidak ada Tidak ada
Ular pithon Tidak ada Tidak ada
Burung cendrawasih Tidak ada Tidak ada
Burung kakatua Tidak ada Tidak ada

11
Lampiran V

Burung beo Tidak ada Tidak ada


Burung merak Tidak ada Tidak ada
Burung langka lainnya Tidak ada Tidak ada
Buaya Tidak ada Tidak ada

2. Produksi Peternakan
Susu 0 kg/th
Kulit 0 M/th
Telur 0 kg/th
Daging 0 kg/th
Madu 0 Lt/th
Bulu 0 kg/th
Air liur burung walet 11 kg/th
6
Minyak 0 lt/th
Hiasan/lukisan 0 unit/th
Cinderamata 0 unit/th
................... 0 ..............
................... 0 ..............

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak


Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 0 ha
Produksi hijauan makanan ternak 0 Ton/ha
Luas lahan gembalaan 0 ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan 0
Disubsidi dinas 0 Ton
........................................................................... 0 Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak


Dendeng 0 orang
Abon 0 orang
Penyamakan Kulit 0 orang
Madu Lebah 0 orang
Biogas 0 orang
Telur Asin 0 orang
Krupuk Kulit 0 orang
Penyemakan kulit 0 orang
Kerajinan tangan (handy craft) 0 orang

5. Pemasaran Hasil Ternak


Dijual langsung ke konsumen Tidak ada
Dijual ke pasar hewan Tidak ada
Dijual melalui KUD Tidak ada
Dijual melalui tengkulak Tidak ada
Dijual melalui pengecer Tidak ada
Dijual ke lumbung desa/kel Tidak ada
Tidak dijual Tidak ada

6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan


Milik masyarakat umum Tidak ada
Milik perusahaan peternakan (ranch) Tidak ada
Milik perorangan Tidak ada

12
Lampiran V

Sewa pakai Tidak ada


Milik pemerintah Tidak ada
Milik masyarakat adat Tidak ada
........................
........................

F. PERIKANAN

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau


Karamba 0 unit 0 ton/th
Tambak 0 ha 0 ton/th
Jermal 0 unit 0 ton/th
Pancing 52 unit 0 ton/th
Pukat 15 unit 29,3 ton/th
Jala 15 unit 0 ton/th
........................ 0 ha 0 ton/th
........................

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar


Karamba 0 unit 0 ton/th
Empang/kolam 0 ha/m2 0 ton/th
Danau 0 ha/m2 0 ton/th
Rawa 0 ha/m2 0 ton/th
Sungai 0 ha/m2 0 ton/th
Sawah 0 ha/m2 0 ton/th
Jala 0 unit 0 ton/th
Pancingan 0 unit 0 ton/th

3. Jenis ikan dan produksi


Tuna 1 ton/th
Salmon 0 ton/th
Tongkol/cakalang 2 ton/th
Hiu 0 ton/th
Kakap 4 ton/th
Tenggiri 2 ton/th
Jambal 0 ton/th
Pari 0,5 ton/th
Kuwe 6 ton/th
Belanak 1 ton/th
Cumi 0,5 ton/th
Gurita 0 ton/th
Sarden 0 ton/th
Bawal 1 ton/th
Baronang 0 ton/th
Kembung 10 ton/th
Ikan ekor kuning 0 ton/th
Kerapu/Sunuk 1 ton/th
Teripang 0 ton/th
Barabara 0 ton/th
Cucut 0 ton/th
Layur 0 ton/th
Ayam-ayam 0 ton/th

13
Lampiran V

Udang/lobster 0,3 ton/th


Tembang 0 ton/th
Bandeng 0 ton/th
Nener 0 ton/th
Kerang 0 ton/th
Kepiting 0 ton/th
Mas 0 ton/th
Rajungan 0 ton/th
Mujair 0 ton/th
Lele 0 ton/th
Gabus 0 ton/th
Patin 0 ton/th
Nila 0 ton/th
Sepat 0 ton/th
Gurame 0 ton/th
Belut 0 ton/th
Penyu 0 ton/th
Rumput laut 0 ton/th
Kodok 0 ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan


Dijual langsung ke konsumen ya
Dijual ke pasar hewan Tidak
Dijual melalui KUD Tidak
Dijual melalui Tengkulak Tidak
Dijual melalui Pengecer ya
Dijual ke lumbung desa/kel Tidak
Tidak dijual

G. BAHAN GALIAN

1. Jenis dan deposit bahan galian


Batu kali Tidak ada
Batu gunung Tidak ada
Batu kapur Tidak ada
Pasir Tidak ada
Emas Tidak ada
Nikel Tidak ada
Belerang Tidak ada
Batu marmer Tidak ada
Batu cadas Tidak ada
Batu apung Tidak ada
Pasir kwarsa Tidak ada
Batubara Tidak ada
Batu Granit Tidak ada
Batu Gamping Tidak ada
Mangan Tidak ada
Batu Trass Tidak ada
Batu Putih Tidak ada
Pasir Batu Tidak ada
Pasir Besi Tidak ada
Batu Gips Tidak ada
Minyak Bumi Tidak ada

14
Lampiran V

Gas Alam Tidak ada


Kulit kerang Tidak ada
Timah Tidak ada
Tanah Garam Tidak ada
Biji Besi Tidak ada
Uranium Tidak ada
Bouxit Tidak ada
Tanah liat Tidak ada
......................... ........................
2. Produksi bahan galian
Batu kapur Tidak ada
Pasir Tidak ada
Emas Tidak ada
Kuningan Tidak ada
Aluminium Tidak ada
Perunggu Tidak ada
Belerang Tidak ada
Batu marmer Tidak ada
Batu cadas Tidak ada
Batu apung Tidak ada
Pasir kwarsa Tidak ada
Batubara Tidak ada
Batu Granit Tidak ada
Batu Gamping Tidak ada
Mangaan Tidak ada
Batu Trass Tidak ada
Batu Putih Tidak ada
Pasir Batu Tidak ada
Pasir Besi Tidak ada
Gips Tidak ada
Minyak Bumi Tidak ada
Gas Alam Tidak ada
Perak Tidak ada
Timah Tidak ada
Garam Tidak ada
Tembaga Tidak ada
Biji Besi Tidak ada
Uranium Tidak ada
Bouxit Tidak ada
Nikel Tidak ada
................. Tidak ada

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian


Jenis dan produksi bahan galian Pengelola/pemilik
Batu kali Tidak ada
Batu kapur Tidak ada
Pasir Tidak ada
Emas Tidak ada
Kuningan Tidak ada
Aluminium Tidak ada
Perunggu Tidak ada
Belerang Tidak ada
Batu marmer Tidak ada
Batu cadas Tidak ada

15
Lampiran V

Batu apung Tidak ada


Pasir kwarsa Tidak ada
Batubara Tidak ada
Batu Granit Tidak ada
Batu Gamping Tidak ada
Mangaan Tidak ada
Batu Trass Tidak ada
Batu Putih Tidak ada
Pasir Batu Tidak ada
Pasir Besi Tidak ada
Gips Tidak ada
Minyak Bumi Tidak ada
Gas Alam Tidak ada
Perak Tidak ada
Timah Tidak ada
Tembaga Tidak ada
Biji Besi Tidak ada
Uranium Tidak ada
Bouxit Tidak ada
Garam Tidak ada

4. Pemasaran Hasil Galian


Dijual langsung ke konsumen Tidak ada
Dijual ke pasar hewan Tidak ada
Dijual melalui KUD Tidak ada
Dijual melalui Tengkulak Tidak ada
Dijual melalui Pengecer Tidak ada
Dijual ke perusahaan Tidak ada
Dijual ke lumbung desa/kel Tidak ada
Tidak dijual Tidak ada

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air


Sungai Ada/ tdk dipakai- tercemar
Danau Tidak ada
Mata Air Ada / volume kecil
Bendungan/waduk/situ Tidak ada
Embung-embung Tidak ada
Jebakan air Tidak ada
..............................

2. Sumber Air Bersih


Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/Rusak
Mata air 2 4 Baik
Sumur gali 9 20 Baik
Sumur pompa 16 64 9 Rusak
Hidran umum 1 10 Baik
PAM 2601 4.187 Baik
Pipa 0 0 0
Sungai 0 0 0
Embung 0 0 0
Bak penampung air hujan 14 14 Baik

16
Lampiran V

Beli dari tangki swasta 12 16 Baik


Depot isi ulang 12 281 Baik
Sumber lain 0 0 0

3. Kualitas Air Minum


Mata air berwarna
Sumur gali berwarna
Sumur pompa berwarna
Hidran umum baik
PAM baik
Pipa baik
Sungai Tercemar dan pendangkalan
Bak penampung air hujan baik
Beli dari tangki swasta baik
Depot isi ulang baik
……………………………

4. Sungai
Jumlah sungai 2 buah
Kondisi
Tercemar Ya
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya
Keruh Ya
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air tidak
Berkurangnya biota sungai Ya
Kering Ya

5. Rawa
Luas rawa Tidak ada
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan hutan manggrove

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ


Luas Tidak ada
Pemanfaatan
Perikanan
Air Minum/Air Baku
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Pembangkit listrik
Prasarana transportasi
Lainnya.....................................................

17
Lampiran V

Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur

7. Air Panas
Pemanfaatan
Jumlah (wisata, Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber Lokasi Pengobatan
Energi, dll) Pemda Swasta Adat/
Perorangan
Gunung 0 0 0 0 0
Berapi
Geiser 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Jumlah Kesehatan Kepemilikan
Lokasi Polutan (ganguan
Sumber Pencemar penglihatan/ kabut, Pemda Swasta Per-
Pencemar ISPA, dll orangan
Pabrik (kapur,
marmer, dll)
0 0 0 0 0 0
Kendaraan
bermotor
3 0 0 0 0 0
Pembakaran
Hutan/Lahan 0 0 0 0 0 0
Gambut
J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
(kendaraan bermotor, Kereta Efek
Api, Pelabuhan, Airport, Terhadap
Tingkat Kebisingan pabrik, dll) Penduduk
Ekses dampak
kebisingan
Kebisingan Tinggi Tidak ada - 0
Kebisingan sedang Tidak ada 0
Kebisingan Ringan ya Kendaraan bermotor 0
Tidak Bising Tidak ada - 0
Kondisi

K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Tingkat
Ruang Publik/ Taman Keberadaan Luas Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)

Taman Kota ada 3000 M² Aktif


Taman Bermain ada/ tidak ada 0 M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada 0 M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada 0 M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada 0 M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada 0 M² Aktif/Pasif

18
Lampiran V

Jumlah Total 3000 M² .................

L. POTENSI WISATA

Tingkat
Lokasi/ Tempat/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Area Wisata (Aktif/Pasif)

Laut (Wisata Pulau, Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif


Taman Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Air, Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Hutan Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Goa Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Cagar Budaya Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
museum
Air Terjun Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
Padang Savana Tidak ada 0 ha Aktif/Pasif
(wisata Padang
Savana)
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH
Jumlah laki-laki 13.994 orang
Jumlah perempuan 12.405 orang
Jumlah total 26.399 orang
Jumlah kepala keluarga 7.907 KK
Kepadatan Penduduk 18.901 org / per Km2

B. USIA
USIA LAKI-LAKI PEREMP. USIA LAKI-LAKI PEREMP.
0-12 bulan 87 orang 76 orang 39 tahun 212 orang 162 orang
1 tahun 139 orang 123 orang 40 219 orang 189 orang
2 143 orang 131 orang 41 228 orang 183 orang
3 142 orang 137 orang 42 226 orang 181 orang
4 181 orang 156 orang 43 227 orang 197 orang
5 177 orang 157 orang 44 224 orang 221 orang
6 299 orang 230 orang 45 216 orang 192 orang
7 221 orang 148 orang 46 209 orang 184 orang
8 220 orang 149 orang 47 221 orang 201 orang
9 225 orang 147 orang 48 219 orang 195 orang
10 224 orang 170 orang 49 218 orang 201 orang
11 225 orang 173 orang 50 186 orang 182 orang

19
Lampiran V

12 281 orang 258 orang 51 209 orang 183 orang


13 211 orang 228 orang 52 208 orang 185 orang
14 212 orang 189 orang 53 196 orang 188 orang
15 245 orang 212 orang 54 207 orang 176 orang
16 170 orang 142 orang 55 209 orang 188 orang
17 221 orang 194 orang 56 206 orang 163 orang
18 172 orang 174 orang 57 189 orang 161 orang
19 238 orang 208 orang 58 186 orang 166 orang
20 222 orang 237 orang 59 109 orang 114 orang
21 217 orang 218 orang 60 101 orang 89 orang
22 209 orang 186 orang 61 109 orang 97 orang
23 154 orang 217 orang 62 99 orang 69 orang
24 158 orang 182 orang 63 92 orang 81 orang
25 250 orang 184 orang 64 94 orang 127 orang
26 254 orang 289 orang 65 87 orang 91 orang
27 259 orang 181 orang 66 76 orang 62 orang
28 252 orang 178 orang 67 93 orang 106 orang
29 242 orang 265 orang 68 67 orang 57 orang
30 252 orang 195 orang 69 59 orang 53 orang
31 194 orang 189 orang 70 65 orang 89 orang
32 252 orang 168 orang 71 58 orang 71 orang
33 255 orang 197 orang 72 65 orang 52 orang
34 298 orang 236 orang 73 63 orang 49 orang
35 259 orang 246 orang 74 55 orang 74 orang
36 257 orang 186 orang 75 41 orang 56 orang
38 231 orang 178 orang

Total 13.994 orang 12.405 orang

C. PENDIDIKAN
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 347 orang 279 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 452 orang 401 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah 12 orang 8 orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 3.435 orang 3.355 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah 82 orang 122 orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 156 orang 170 orang
Tamat SD/sederajat 1.176 orang 1.039 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP 88 orang 141 orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA 219 orang 247 orang
Tamat SMP/sederajat 628 orang 729 orang
Tamat SMA/sederajat 4.258 orang 3.161 orang
Tamat D-1/sederajat 84 orang 70 orang
Tamat D-2/sederajat 74 orang 89 orang
Tamat D-3/sederajat 179 orang 88 orang
Tamat S-1/sederajat 639 orang 497 orang
Tamat S-2/sederajat 46 orang 25 orang
Tamat S-3/sederajat 12 orang 6 orang
Tamat SLB A 0 orang 0 orang
Tamat SLB B 0 orang 0 orang
Tamat SLB C 0 orang 0 orang
................................................................. orang orang

20
Lampiran V

Jumlah 11.887 orang 10.421 orang


Jumlah Total 22.308 orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK


JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Petani 10 orang 2 orang
Pertukangan 103 orang 0 orang
Pedagang 2052 orang 1.910 orang
Buruh migran laki-laki 0 orang 0 orang
Pegawai Negeri Sipil 369 orang 274 orang
Pengrajin industri rumah tangga 2 orang 4 orang
Pedagang keliling 101 orang 42 orang
Peternak 10 orang 3 orang
Nelayan 15 orang 15 orang
Montir 75 orang 11 orang
Dokter swasta 12 orang 14 orang
Bidan swasta 1 orang 9 orang
Perawat swasta 8 orang 29 orang
Pembantu rumah tangga 5 orang 28 orang
TNI 79 orang 6 orang
POLRI 232 orang 18 orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI 501 orang 134 orang
Pengusaha kecil dan menengah 1208 orang 935 orang
Pengacara 22 orang 2 orang
Notaris 2 orang 0 orang
Dukun Kampung Terlatih 0 orang 4 orang
Jasa pengobatan alternatif 4 orang 1 orang
Dosen swasta 9 orang 3 orang
Pengusaha besar 56 orang 16 orang
Arsitektur 4 orang 1 orang
Seniman/Artis 4 orang 0 orang
Karyawan perusahaan swasta .927 orang .708 orang
Jumlah : 8.125 orang 6.773 orang
Jumlah Total Penduduk Bekerja 14.898 orang

E. AGAMA
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam 11.976 orang 11.068 orang
Kristen 1.397 orang 903 orang
Katholik 219 orang 183 orang
Hindu 38 orang 30 orang
Budha 359 orang 217 orang
Khonghucu 0 orang 0 orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME 0 orang 0 orang
Aliran Kepercayaan lainnya 5 orang 4 orang
Jumlah 13.994 orang 12.405 orang

F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia 13.994 orang 12.405 orang
Warga Negara Asing 0 orang 0 orang
Dwi Kewarganegaraan 0 orang 0 orang
Jumlah 13.994 orang 12.405 orang

21
Lampiran V

G. ETNIS
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh 87 orang 109 orang
Batak 358 orang 243 orang
Nias 0 orang 0 orang
Mentawai 0 orang 0 orang
Melayu 0 orang 0 orang
Minang 114 orang 86 orang
Kubu 0 orang 0 orang
Anak Dalam 0 orang 0 orang
Badui 0 orang 0 orang
Betawi 18 orang 22 orang
Sunda 202 orang 191 orang
Jawa 2.951 orang 2.142 orang
Madura 1.954 orang 1.731 orang
Bali 28 orang 25 orang
Banjar 2.386 orang 2.191 orang
Dayak 54 orang 28 orang
Bugis 3.655 orang 2.768 orang
Makasar 922 orang 779 orang
Mandar 276 orang 253 orang
Sasak 0 orang 0 orang
Ambon 149 orang 174 orang
Minahasa 192 orang 119 orang
Flores 9 orang 12 orang
Papua 6 orang 9 orang
Timor 32 orang 36 orang
Sabu 0 orang 0 orang
Rote 0 orang 0 orang
Sumba 18 orang 12 orang
Ternate 27 orang 19 orang
Tolaki 17 orang 26 orang
Buton 169 orang 157 orang
Bima 81 orang 64 orang
Mikongga 0 orang 0 orang
Wanci 0 orang 0 orang
Alor 0 orang 0 orang
Benoa 0 orang 0 orang
Tunjung 0 orang 0 orang
Mbojo 0 orang 0 orang
Samawa 0 orang 0 orang
Asia 0 orang 0 orang
Afrika 0 orang 0 orang
Australia 0 orang 0 orang
China 0 orang 0 orang
Amerika 0 orang 0 orang
Eropa 0 orang 0 orang
Dll 0 orang 0 orang

Jumlah 13.994 orang 12.405 orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK


CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu 1 orang 0 orang

22
Lampiran V

Tuna wicara 1 orang 1 orang


Tuna netra 2 orang 1 orang
Lumpuh 16 orang 7 orang
Sumbing 2 orang 1 orang
Cacat kulit 0 orang 0 orang
Cacat fisik/tuna daksa lainnya 2 orang 1 orang
................................... orang orang
................................... orang orang
Jumlah 24 orang 11 orang

CACAT MENTAL
Idiot 16 orang 5 orang
Gila 1 orang 1 orang
Stress 0 orang 0 orang
Autis 1 orang 0 orang
..................................... orang orang
Jumlah 18 orang 6 orang
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun 8.125 orang 6.773 orang

Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja 6.267 orang 5.660 orang


Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum 1.858 orang 1.113 orang
atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 – 6 tahun 1.168 orang 1.010 orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th 3.435 orang 3.355 orang
Penduduk usia 57 tahun ke atas 1.266 orang 1.267 orang
Angkatan kerja orang orang

Jumlah 13.994 orang 12.405 orang


Jumlah total orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN


Penduduk usia 18-56 tahun yang buta 78 orang 122 orang
aksara dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak 156 orang 170 orang
tamat SD
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD 1.176 orang 1.039 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat 628 orang 729 orang
SLTP
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat 4.258 orang 3.161 orang
SLTA
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat 805 orang 575 orang
Perguruan Tinggi

......................................
......................................
......................................
Jumlah 7.101 orang 5.796 orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

23
Lampiran V

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Ada Perda No.22 Tahun 2008
Desa / Kelurahan
Dasar hukum pembentukan BPD Tidak ada
Jumlah aparat pemerintahan 13 orang
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan 5 unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada
Sekretaris Kelurahan Ada
Kepala Seksi Pemerintahan Ada
Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat Ada
Kepala Seksi Kesehjateraan Sosial Ada
Kepala Seksi Tramtib dan Lingkungan Ada
Hidup
Kepala Urusan Umum Tidak ada
Kepala Urusan Keuangan Tidak ada
Kepala Urusan................................ Tidak ada
Jumlah Staf 7 orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Tidak ada
Kelurahan atau sebutan lain
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Tidak ada
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Tidak ada
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Tidak ada
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Tidak ada
Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tidak ada

Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,


Desa/Kelurahan Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah SMA
Sekretaris Desa/Kelurahan Strata 1
Kepala Seksi Pemerintahan Strata 1
Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat SMA
Kepala Seksi Seksi Kesejatraan Sosial Strata 1
Kepala Seksi Tramtib -LH Strata 1
Kepala Urusan Umum -
Kepala Urusan Keuangan -
Kepala Urusan............................... -
Kepala Urusan............................... -

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


Keberadaan BPD Tidak ada
Jumlah Anggota BPD ............................................orang

24
Lampiran V

Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1,


Pascasarjana
Ketua 0
Wakil Ketua 0
Sekretaris 0
0
Anggota, Nama : ............................ 0
Anggota, Nama : ........................... 0
Anggota, Nama : ............................ 0
Anggota, Nama : ............................ 0
Anggota, Nama : ............................ 0
Anggota, Nama : ............................ 0
Anggota, Nama : ............................ 0

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

25
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK Tidak ada


Lampiran V
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus ...........................................orang
Alamat kantor ....................................................................
....................................................................
...........
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan Tidak ada
Jumlah pengurus ............................................orang
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN


Dasar hukum pembentukan - Peraturan Daerah No.18 Tahun 2002
- SK.Camat Balikpapan Selatan.
Jumlah pengurus 21 orang
Alamat kantor Jl.Gajahmada Rt. 27
Ruang lingkup kegiatan 9 Jenis

PKK
Dasar hukum pembentukan SK. TP.PKK Kec.Balikpapan Selatan
Jumlah pengurus 20 orang
Alamat kantor Jl.Gajahmada Rt. 27
Ruang lingkup kegiatan 4 Jenis , Yakni Keg. Pokja I s/d Pokja IV
RUKUN WARGA Tidak ada
JUMLAH RW........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ....................................................................
....................................................................
.......................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT 62 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan - Perda No.17 Tahun 2002
- SK Lurah Klandasan Ilir
Jumlah pengurus 572 orang
Alamat kantor di RT Masing-masing
Ruang lingkup kegiatan 4 Jenis
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan SK.Lurah Klandasan Ilir
Jumlah pengurus 26 orang
Alamat kantor 1. KT-RT Rebuni Alamat Rt.15
2. KT-RT Aditya Rt.36
Ruang lingkup kegiatan 4 Jenis , Yakni .

KELOMPOK TANI/NELAYAN 1 unit organisasi


Dasar hukum pembentukan SK Kepala Dinas PKP Pemkot Balikpapan
Jumlah pengurus 8 orang
Alamat kantor Jl.Jend.Sudirman Rt.50
Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis , Yakni ......
LEMBAGA ADAT Tidak ada
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ....................................................................
....................................................................
...........
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
BADAN USAHA MILIK DESA Tidak ada 26
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ....................................................................
....................................................................
...........
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

ORGANISASI KEAGAMAAN 22 unit organisasi


Lampiran V

C. LEMBAGA POLITIK

Jumlah Partai Politik Lokal Tidak ada


JumlahPartai Politik Nasional 38 Partai
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir 16.627 orang

PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus 89 orang
Jumlah Anggota 1.821 Orang
Alamat Sekretariat Jl.Jend.Sudirman Rt.45
Ruang Lingkup Kegiatan 3 Jenis,
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PDIP
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PPP
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
......
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PAN

27
Lampiran V

Jumlah Pengurus .......................................orang


Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PKS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PBB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PKB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PBR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................

28
Lampiran V

Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............


Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PDS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
......
PUI
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................

29
Lampiran V

..........................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni .............
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi

30
Lampiran V

Jumlah Pengurus ......................................orang


Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
..................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..............................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......

D. LEMBAGA EKONOMI

31
Jumlah Jumlah
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Jumlah/unit Kegiatan pengurus dan
Anggota
Usaha Desa/ Kelurahan
Koperasi Unit Desa 1 Unit 4 Jenis 29 Orang
Lampiran V
Koperasi Simpan Pinjam 4 Unit 2 Jenis 447 Orang
Koperasi Serba Usaha 5 Unit 6 Jenis 721 Orang
Kelompok Simpan Pinjam ................. ............... ...............
Bumdes .................. ............... ...............

Jumlah .................. ............... ...............

2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit Jumlah Jumlah


kegiatan Pengurus
Jasa Asuransi 2 Unit 21 Jenis 104 Orang
Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian .................. ............... ..................
Bank Pemerintah 6 Unit 32 Jenis 420 Orang.
Bank Swasta 5 Unit 26 Jenis 234 Orang

Jumlah .................. ............... ..................

3. Industri Kecil dan Menengah


Industri makanan 87 Buah 138 Jenis 87 Orang
Industri Alat rumah tangga Tidak ada ............... ..................
Industri Material Bahan Bangunan Tidak ada ............... ..................
Industri Alat Pertanian Tidak ada ............... ..................
Industri Kerajinan Tidak ada ............... ..................
Rumah makan dan restoran 146 Buah ............... 146 Orang

Jumlah .................... ............... ..................


4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Kapasitas Tenaga Kerja
Pemilik
Jumlah pemilik Angkutan 25 orang 175 orang 45 orang
Desa/Perkotaan
Angkutan Antar Kota/Provinsi ..............unit

Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ .............orang .... orang ....... orang
Klotok atau sejenisnya
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah angkutan jetboat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan .............orang .... orang ...... orang
Penumpang Sungai dgn kapasitas
lebih dari 10 orang
Jumlah angkutan sungai yang ..............unit
kapasitas kurang dari 10 kursi
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 100 – 500
....................................
...................................
Angkutan Laut

Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang


Jumlah Pemilik Perahu Jenis .............orang .... orang ....... orang
Ferry/Kapal penumpang
Jet Foil .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ 15 orang 90 orang 90 orang
Klotok atau sejenisnya Jumlah 32
Pemilik Perahu Dayung 26 orang 52 orang 16 orang

Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis .............orang .... orang ....... orang
ringan /helikopter

Ekspedisi Dan Pengiriman


Lampiran V

5. Usaha Jasa dan Jumlah Jenis produk yg Jumlah


Perdagangan diperdagangkan (umum, Tenaga Kerja
sayuran, barang & jasa, yang terserap
tambang, dll
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ ....... unit .....................jenis .............
Harian orang
Pasar Modern Harian 1 unit 18 Jenis 642 orang
Pasar Mingguan ....... unit .....................jenis .............
orang
Pasar Bulanan ....... unit .....................jenis .............
orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. ....... unit .....................jenis .............
Psr Ternak, dll) orang
Jumlah Usaha Toko/Kios 188 unit 22 jenis 664 orang
Swalayan 2 unit 64 jenis 561 orang
Warung Serba Ada unit .jenis .............
orang
Toko Kelontong 222 unit 16 jenis 722 orang
Usaha Peternakan ....... unit .....................jenis .......... orang
Usaha Perikanan ....... unit .....................jenis .......... orang
Usaha Perkebunan ....... unit .....................jenis .......... orang
Usaha Minuman (kemasan, dll) ....... unit .....................jenis .......... orang
Industri Farmasi ....... unit .....................jenis .......... orang

Industri Caroseri/cat mobil 1 unit 8 .jenis 52 orang


Industri Penyamakan Kulit ....... unit .....................jenis .............
orang

Penitipan Kendaraan Bermotor 2 unit 1 .jenis 102 orang

Industri Perakitan Elektronik 2 orang 2 Jenis 10 orang

Pengolahan Kayu .......orang ............ orang ............


orang

6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop 1 unit 1 jenis 42 orang


Film Keliling ....... unit .....................jenis .............
orang
Sandiwara/Drama ....... unit .....................jenis .............
orang
Group Lawak ....... unit .....................jenis .............
orang
Sirkus Keliling/Topeng ....... unit .....................jenis .............
monyet/Ondel-ondel, dll orang
Wayang Orang/Wayang Golek 1 unit 1 Jenis 24 orang
Group Musik/Band 2 unit 1 jenis 31 orang
Group Vokal/Paduan Suara 1 unit 1 jenis 46 orang
..................................
7. Usaha Jasa Gas, Listrik,
BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik 1 unit 2 .jenis 12 orang
SPBU 1 unit 4 jenis 32 orang
Pangkalan Minyak Tanah 22 unit 2 jenis 62 orang33
Pengecer Gas dan Bahan Bakar ....... unit .....................jenis .............
Minyak orang
Usaha air minum kemasan/isi 5 unit 2 jenis 12 orang
ulang
Lampiran V

8. Usaha Jasa Keterampilan Jumlah Jenis Jumlah Tenaga


Jumlah produk yang Kerja yang
diperdagangkan terserap
Tukang Kayu 102 orang 1 jenis 102 orang
Tukang Batu 16 orang 1 jenis 16 orang
Tukang Jahit/Bordir 55 orang 3 jenis 55 orang
Tukang Cukur 12 orang 1 jenis 12 orang
Tukang Service Elektronik 75 orang 2 .jenis 132 orang
Tukang Besi 15 orang 1 jenis 15 orang
Tukang Gali Sumur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan 3 orang 1 jenis 3 orang

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris 2 unit 3 jenis 9 orang


Pengacara/Advokat 4 unit 2 jenis 16 orang
Konsultan Manajemen 1 unit 2 jenis 2 orang
Konsultan Teknis 1 unit 5 .jenis 3 orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah 1 unit 3 jenis 4 orang
.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang
................................
10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen ....... unit ..............jenis ........ orang
Wisma ....... unit .............jenis ........ orang
Asrama 1 unit 142 Rumah 2 orang
Persewaan Kamar /kos-kos an 84 unit 1011 kamar 182 orang
Kontrakan Rumah 267 unit 2 jenis 201 orang
Mess ....... unit ...............jenis ....... orang
Hotel 12 unit 2.320 kamar 412 orang
Home Stay ....... unit ..............jenis ........ orang
Villa ....... unit ..............jenis ....... orang
Town House ....... unit ..............jenis ........ orang
............................... ....... unit ...............jenis ....... orang
.................................

E. LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Status Kepemilikan Jumlah Jumlah siswa/
Nama Jumlah (Terdaftar, Tenaga Mahasiswa
terakreditasi Pengajar
) Pemerintah Swasta Desa /
Kelurahan
Play Group 1 buah Terdaftar Swasta 5 orang 42 orang
TK 3 buah Terdaftar Swasta 17 orang 169 orang
SD/sederajat 3 buah Terdaftar Negeri 64 orang 1.554 orang
SMP/sederajat 1 buah Terdaftar Swasta 18 orang 246 orang
SMA/sederajat 1 buah Terdaftar Swasta 21 orang 240 orang
PTN
PTS
SLB
PAUD 1 buah Terdaftar Kelurahan 5 orang 32 orang
SD 3 Bahasa 1 buah Terdaftar Yayasan 16 orang 79 orang
......................

34
Lampiran V

2. Pendidikan Formal Keagamaan


Status Kepemilikan Jumlah Jumlah siswa/
Nama Jumlah (Terdaftar, Tenaga Mahasiswa
terakreditasi Pemerintah Swasta Dll Pengajar
)
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal 1 buah Terdaftar Yayasan 7 orang 42 orang
Ibtidayah 2 buah Terdaftar Yayasan 12 orang 257 orang
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
TK/TP Al-Qur’an 7 buah Terdaftar BKPRMI 43 orang 984 orang

Sekolah
Katholik
Seminari
Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus

Sekolah Budha

Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
Sekolah Hindu

Sekolah
Konghucu

3. Pendidikan Non Formal/Kursus


Status (Terdaftar, Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah terakreditasi) (pemerintah, Tenaga siswa/
yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa
Komputer 4 buah Terdaftar di Diknas Swasta 17 orang 52 orang
Seni Musik
Montir
Menjahit 1 buah Terdaftar di Diknas Swasta 2 orang 12 orang
Drafter
Bahasa 3 buah Terdaftar di Diknas Swasta 8 orang 68 orang
Mesin
Satpam
Beladiri 2 buah Perorangan 6 orang 74 orang
Mengemudi 1 buah Terdaftar di Diknas Swasta 3 orang 13 orang

35
Lampiran V

Kecantikan 2 buah Terdaftar di Diknas Swasta 6 orang 29 orang


F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat Tidak ada
Kepengurusan Adat Tidak ada
2. Simbol Adat
Rumah Adat Tidak ada
Barang Pusaka Tidak ada
Naskah-naskah Tidak ada
………………… ..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat Tidak ada
Sanksi Adat Tidak ada
Upacara Adat Perkawinan Tidak ada
Upacara Adat Kematian Tidak ada
Upacara Adat Kelahiran Tidak ada
Upacara Adat dalam bercocok tanam Tidak ada
Upacara Adat bidang perikanan/laut Tidak ada
Upacara Adat bidang kehutanan Tidak ada
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Tidak ada
Upacara adat dalam Pembangunan rumah Tidak ada
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Tidak ada

G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas

Keberadaan Hansip dan Linmas Ada


Jumlah anggota Hansip 119 orang
Jumlah anggota Satgas Linmas .orang
Pelaksanaan SISKAMLING Ada
Jumlah Pos Kamling 56 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada
Jumlah anggota 175 orang
Nama organisasi induk/pemilik SIGAP
Keberadaan organisasi keamanan lainnya Ada/tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI
dalam Bidang TRANTIBLINMAS

Mitra Koramil / TNI Ada


Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan 3 jenis kegiatan
Babinkamtibmas/ POLRI Ada
Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan 3 jenis kegiatan
......................... ................................

36
Lampiran V

POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. Prasarana Transportasi Darat


Jenis Sarana dan Prasarana Baik Rusak
(km atau unit) (km atau
unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 2,3 km 0,2 km
Panjang jalan makadam 1 km ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal 1,1 Km ……………
Panjang jalan makadam 0,5 km ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 2,4 Km ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton 4 Unit ……………
Jumlah jembatan besi …………… ……………
Jumlah jembatan kayu 9 Unit ……………
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek 5 Unit ……………
Jumlah stasiun KA …………… ……………
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................ …………… ……………
Jumlah Total 7,6 Km 0,2 Km
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum Tidak ada
Truck umum Ada 25 unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada 59 unit
Ojek Ada 64 Unit

37
Lampiran V

Delman/bendi/cidomo Tidak ada


Becak Tidak ada
Kereta api Tidak ada
............................................................ Tidak ada
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu 1 unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit
....................................................... ................................ unit
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor Ada 15 unit
Kapal antar pulau Tidak ada
Perahu tanpa motor Tidak ada
Jet Boat Tidak ada
Kapal Pesiar Tidak ada
..............................................
5. Prasarana Transportasi udara
Lapangan terbang nasional/internasional Tidak ada
Lapangan terbang perintis Tidak ada
Lapangan terbang domestik Tidak ada
Helipad Tidak ada
Lapangan terbang komersial Tidak ada

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI


1. Telepon
Telepon umum Ada 2 unit
Wartel Ada 6 unit
Warnet Ada 4 unit
Jumlah Pelanggan Telkom 2.033 orang
Jumlah Pelanggan GSM ..............................orang
Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone Ada
2. Kantor Pos
Kantor pos tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu tidak ada-.............unit
Tukang pos 2 orang
3. Radio/TV
TV umum Ada
Jumlah radio Ada
Jumlah TV 5.992 unit
Jumlah parabola 137 unit

4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada
Majalah Ada
Papan iklan/reklame Ada
Papan pengumuman Ada

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI


1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa 16 unit
Jumlah sumur gali 9 unit
Jumlah hidran umum 1 unit
Jumlah PAH .......................... unit

38
Lampiran V

Jumlah tangki air bersih 4 unit


Jumlah embung .......................... unit
Jumlah mata air 9 Unit
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air .......................... unit
minum
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada
Sumur resapan air rumah tangga 9 rumah
Jumlah MCK Umum ……………… Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga 7.907 KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air Baik .... Unit /rusak .... unit
limbah Unit/mampet.....Unit/ kurang
memadai..... Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI


1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer ............................ m
Panjang saluran sekunder ............................ m
Panjang saluran tersier ........................... m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air ......................... unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak .......................... m
Panjang saluran sekunder rusak .......................... m
Panjang saluran tersier rusak .......................... m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN


a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

39
Lampiran V

Gedung Kantor Ada


Kondisi Baik
Jumlah ruang kerja 6 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon Ada
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Tidak ada
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Tidak ada
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 2 buah
Jumlah meja 15 buah
Jumlah kursi .26 buah
Jumlah kursi tunggu pelayanan 6 buah
Jumlah almari arsip 5 buah
Komputer 7 unit
Mesin fax 1 unit
Kendaraan dinas 6 unit
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa Tidak ada
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada, terisi
Buku administrasi kependudukan Ada, terisi
Buku data inventaris Ada, terisi
Buku data aparat Ada, terisi
Buku data tanah milik desa/tanah kas
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada, terisi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada, terisi
Buku agenda ekspedisi Ada, terisi
Buku profil desa/kelurahan Ada, terisi
Buku data induk penduduk Ada, terisi
Buku buku data mutasi penduduk Ada, terisi
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir Ada, terisi
bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada, terisi
Buku data penduduk sementara Ada, terisi
Buku anggaran penerimaan Ada, terisi
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada, terisi
pembangunan
Buku kas umum Ada, terisi
Buku kas pembantu penerimaan Ada, terisi
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan Ada, terisi
pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada, terisi
…………………………….

40
Lampiran V

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor Tidak ada


Ruangan Kerja Tidak ada
Balai BPD Tidak ada
Kondisi Tidak ada
Listrik Tidak ada
Air bersih Tidak ada
Telepon Tidak ada
Inventaris dan Alat Tulis Kantor Tidak ada
Jumlah mesin tik Tidak ada
Jumlah meja Tidak ada
Jumlah kursi Tidak ada
Jumlah almari arsip Tidak ada
Komputer Tidak ada
Mesin fax Tidak ada
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD Tidak ada
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Tidak ada
Buku administrasi kegiatan BPD Tidak ada
Buku kegiatan BPD Tidak ada
Buku Himpunan Peraturan Desa yang Tidak ada
ditetapkan BPD dan Kepala Desa
.......................................
.......................................

3.
4.

41
Lampiran V

42
Lampiran V

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan tidak ada


Alat tulis kantor tidak ada
Barang inventaris tidak ada
Buku administrasi tidak ada

Jenis kegiatan tidak ada


Jumlah pengurus tidak ada
.............................
............................

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN


DESA/KELURAHAN

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Ada/tidak


Kelurahan/LKD/LK
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .................jenis
Jumlah meja dan kursi .................. unit
...............................................
...............................................
..............................................

LKMD/LPM atau sebutan lain


Memiliki kantor sendiri Ada
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada
Mesin tik, Ada
Kardek Tidak ada
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan 11 jenis
Jumlah meja dan kursi 6 .unit
Buku administrasi Ada
Jumlah kegiatan 4 .Jenis
..........................

PKK Ada
Gedung/kantor Ada
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada
Kepengurusan Ada aktif

Buku administrasi PKK Ada


60 jenis
Kegiatan Ada
Jumlah kegiatan 4 jenis

Karang Taruna Ada


Kepengurusan Aktif
Buku administrasi
Jumlah kegiatan 4 .Jenis
..........................

43
Lampiran V

RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 12 .Jenis
Jumlah kegiatan 4 Jenis

RW tidak ada
Kepengurusan tidak ada
Buku administrasi tidak ada
Jumlah Kegiatan tidak ada
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis

BUMDES Ada/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/tidak


Masyarakat
Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ..................Jenis
.......................... ..................Jenis
..........................

Kantor/gedung Organisasi Sosial Ada


Kemasyarakatan lainnya
Forum Komunikasi Ketua RT Aktif
..............................................

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada


............................................. Ada
............................................ Aktif
............................................
.............................................
............................................

G. PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid 6 buah


Jumlah Langgar/Surau/Mushola 16 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan 4 buah
Jumlah Gereja Katholik 2 . buah
Jumlah Wihara 3 buah
Jumlah Pura Tidak ada
Jumlah Klenteng Tidak ada

44
Lampiran V

H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola Tidak ada


Lapangan bulu tangkis 2 buah
Meja pingpong 10 buah
Lapangan tenis Tidak ada
Lapangan voli Tidak ada
Lapangan golf Tidak ada
Pacuan kuda Tidak ada
Arum jeram Tidak ada
Lapangan basket Tidak ada
Pusat kebugaran 2 buah
Gelanggang Remaja Tidak ada
............................ ...........................

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN


1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum ................ unit
Puskesmas 1 unit
Puskesmas pembantu ................ unit
Poliklinik/balai pengobatan ................ unit
Apotik 4 unit
Posyandu 62 unit
Toko obat ................ unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta 1 unit
Gudang menyimpan obat 1 unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter 9 unit
Rumah Bersalin Tidak ada
Balai Kesehatan Ibu dan Anak 1 unit
Rumah Sakit Mata
Instalansi Rawat Darurat 1 unit
................................
................................

2. Sarana Kesehatan

Jumlah dokter umum 3 orang


Jumlah dokter gigi 2 orang
Jumlah dokter spesialis lainnya ................ orang
Jumlah paramedis 6 orang
Jumlah dukun bersalin terlatih ................ orang
Bidan 9 orang
Perawat 16 orang
Dukun pengobatan alternatif ................ orang
Jumlah dokter praktek 9 orang
Laboratorium kesehatan 1 Unit
................................. .....................
................................. .....................

45
Lampiran V

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN Tidak ada


Gedung Kampus PTS Tidak ada
Gedung SMA/sederajat milik sendiri. 1 buah
Gedung SMP/sederajat Tidak ada
Gedung SD/sederajat milik sendiri 6 buah
Gedung TK milik sendiri 3 buah
Gedung Tempat Bermain Anak milik sendiri 1 buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama 7 buah
Jumlah perpustakaan keliling Tidak ada
Perpustakaan desa/kelurahan milik sendiri 1 buah
Taman bacaan Tidak ada

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN 4.452 unit


Diesel umum ................unit
Genset pribadi 405 unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Tidak ada
Kayu bakar Tidak ada
Batu bara Tidak ada
Tanpa penerangan Tidak ada

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata ...................buah


Hotel bintang 5 buah
Hotel bintang 4 1 buah
Hotel bintang 3 3 buah
Hotel bintang 2 1 buah
Hotel bintang 1 1 .buah
Hotel melati 5 buah
Diskotik 2 buah
Bilyar 1 buah
Karaoke 2 .buah
Museum ...................buah
Restoran 6 .buah
Bioskop 1 .buah
………………………….. ...................buah

46
Lampiran V

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 15 Lokasi


Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Tidak ada
Alat penghancur sampah//incinerator Tidak ada
Jumlah gerobak sampah 9 Unit
Jumlah tong sampah 84 Unit
Jumlah truck pengangkut sampah 2 Unit
Jumlah Satgas Kebersihan 62 .Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan 249 Orang
Jumlah pemulung 5 Orang

Tempat pengelolaan sampah Ada

Pengelolaan sampah lingkungan/RT /Swadaya


Pengelola sampah lainnya Tidak ada

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN

B.1. TINGKATAN POTENSI

1. Potensi Umum : SEDANG


2. Potensi Sumber Daya Alam : RENDAH
3. Potensi Sumber Daya Manusia : TINGGI
4. Potensi Kelembagaan : TINGGI
5. Potensi Prasarana dan Sarana : TINGGI

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN


1) Potensi tanaman pangan :
: Kurang Potensial
Kendala Karena Tidak ada lahan
......................................
.......................................
......................................
2) Potensi tanaman apotik hidup :
Cukup

47
Lampiran V

Kendala : Hanya untuk pemamfaatan perkarangan

3) Potensi perkebunan : Kurang Potensial


Karena Tidak ada lahan
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

4) Potensi kehutanan : Kurang Potensial


Karena Tidak ada lahan

5) Potensi peternakan : Kurang Potensial


Karena Tidak ada lahan
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

6) Potensi perikanan :
Cukup
Kendala : Hanya ada 15 KK yang mengandalkan
perikanan laut

7) Potensi pertambangan : Kurang Potensial


Karena Tidak ada lahan
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

8) Potensi jasa dan perdagangan : Sangat potensial

Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

9) Potensi industri : Kurang Potensial


Karena Tidak ada lahan
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

10) Potensi Wisata


Cukup
Kendala Hanya mengandalkan laut …………………
………………………
…………………………………………
………………………………………..

11) Potensi persawahan : Kurang Potensial


Karena Tidak ada lahan
Kendala …………………………………………….
…………………………………………….
……………………………………………..

12) Potensi Komditi Buah-buahan : Kurang Potensial

48
Lampiran V

Karena Tidak ada lahan


Kendala …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

49
Lampiran V

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan Persawahan : Tidak ada

Desa/Kelurahan Perladangan : Tidak ada

Desa/Kelurahan Perkebunan : Tidak ada

Desa/Kelurahan Peternakan : Tidak ada


Desa/Kelurahan Nelayan : Ada, Indikator Unggulan:
- Tersedianya perahu motor
- ada hasil tangkapan
…………………………………………
: …………………………………………

Desa/Kelurahan Pertambangan : Tidak ada:


…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………

Desa/Kelurahan Kerajinan Industri : Indikator Unggulan:


Kecil
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………

Desa/Kelurahan Industri Sedang dan : Indikator Unggulan:


Besar
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………

Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan : Ada, Indikator Unggulan:


- adanya Kawasan jasa dan perdagangan
- peningkatan sarana & prasana perdagangan
- Penyerapan tenaga kerja besar
…………………………………………

Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan:


…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

50
Lampiran V

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN


DESA DAN KELURAHAN

I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini 13.994 orang 12.405 orang
Jumlah penduduk tahun lalu 13.738 orang 12.152 orang
Persentase perkembangan 1,86 .% 2,12 %

B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun 6.698 KK 1.209 KK 7.907 KK
ini
Jumlah Kepala Keluarga tahun 6.416 KK 1.113 KK 7.529 KK
lalu
Persentase Perkembangan 3,12 % 7,09 % 4,65 %

II. EKONOMI MASYARAKAT

A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) .... orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja .... orang
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga .... orang
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh .... orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu .... orang
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja .... orang
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja .... orang

B. Kesejahteraan Keluarga
1 Jumlah keluarga prasejahtera 211 keluarga
2 Jumlah keluarga sejahtera 1 2.460 keluarga
3 Jumlah keluarga sejahtera 2 3.720 keluarga
4 Jumlah keluarga sejahtera 3 1.224 keluarga
5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus 292 keluarga
6 Total jumlah kepala keluarga 7.907 keluarga

III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO


A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

51
Lampiran V

A.2. Tanaman Jagung


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.3. Tanaman Kedelai ....................... ha


1. Luas tanaman tahun ini Rp. .....................
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.4. Tanaman Bawang Putih


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.5. Tanaman Bawang Merah


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.6. Tanaman Ubi-ubian


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.7. Tanaman Buah-buahan


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.8. Tanaman Sayur-sayuran


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................

52
Lampiran V

6. Biaya lainnya .................................

A.9. Tanaman ....................


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

A.10. Tanaman ....................


1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................

53
Lampiran V

3. Biaya pemupukan Rp. .....................


4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
......................................................

54
Lampiran V

B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................

B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.16. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................

55
Lampiran V

6. Biaya lainnya .................................


........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. ..............
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ...............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ................
Jumlah total ternak tahun ini ................ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan RP. ............
Total jumlah jenis usaha perikanan .............jenis

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN


Total nilai produksi tahun ini Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang .......................jenis
ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga ..............jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri yang ada ....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri pangan ....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri minyak & gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri non migas ....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................

56
Lampiran V

Total nilai produksi Rp. .....................


Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri ....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. .....................
............................................................ Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN
RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total biaya antara lainnya Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran ....................jenis
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi ................ unit
yang ada
Jumlah Total Pendapatan Rp. ...................
Jumlah total biaya pemeliharaan Rp. ...................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. .....................
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi ................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. .....................

J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini ................ unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa


Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. .....................

K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank


Jumlah lembaga keuangan bukan bank ................ unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan ................ jenis
bukan bank

57
Lampiran V

Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Rp. .....................


Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................

K.3. Subsektor Sewa Bangunan


Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah ................ unit
Total nilai persewaan yang dicapai Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................

K.4. Subsektor Jasa Perusahaan


Jumlah perusahaan jasa .............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................

L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada ................ unit
masyarakat
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada Rp. .....................
masyarakat
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp. .....................

L.2. Subsektor jasa swasta


Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan .............jenis
masyarakat
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................

L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi


Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi ....................jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................

L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah


Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan .............jenis
rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah Rp. .....................
tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah Rp. .....................
tangga
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI


M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan ............jenis
barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut,
rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan angkutan ............unit
Nilai total transaksi pengangkutan Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. .....................

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan

58
Lampiran V

Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, ...........jenis


tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan
parkir
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan Rp. ......................
Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. …………………
Rp. ………………….
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi ...............jenis
serta jasa penunjang lainnya
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang Rp. .....................
ada
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang Rp. .....................
dicapai
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................

N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM


N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran ................jenis
tenaga listrik
Jumlah nilai produksi listrik Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................

N.2. Subsektor Gas


Jumlah kegiatan penyediaan gas ..............jenis
Nilai aset produksi gas Rp. .....................
Nilai transaksi Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................

N.3. Subsektor Air Minum


Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air ...................jenis
minum
Nilai aset penyediaan air minum Rp. .....................
Nilai produksi air minum Rp. .....................
Nilai transaksi air minum Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK Rp. .......................
DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA
SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi
terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua
sektor)

IV. PENDAPATAN PERKAPITA

A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha


A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani ............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani ................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk Rp.......................
setiap rumah tangga pertanian

A.2. PERKEBUNAN

59
Lampiran V

1. Jumlah rumah tangga perkebunan ................ Keluarga


2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan ................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan Rp..........................
untuk setiap rumah tangga perkebunan

A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan ........ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk Rp..........................
setiap rumah tangga peternakan

A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan ......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan ............ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk Rp..........................
setiap rumah tangga perikanan

A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk Rp..........................
setiap rumah tangga pengrajin

A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan ....... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan ................... orang

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan Rp.........................


untuk setiap rumah tangga pertambangan

A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan ............... keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan .................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk Rp.................
setiap rumah tangga kehutanan

A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR


1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh industri ........... Keluarga

60
Lampiran V

4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh ................... orang


industri
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk Rp.........................
setiap rumah tangga industri

A.9. JASA DAN PERDAGANGAN


1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan ............... Keluarga
perdagangan
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan .............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan Rp.........................
perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan
perdagangan

B. PENDAPATAN RILL KELUARGA

Jumlah Kepala Keluarga ......................KK


Jumlah Anggota Keluarga ....................orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp........................
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Rp........................
Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp........................
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp........................

V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1. Sektor Pertanian
Petani .......... ..... orang
Buruh tani ........... ... orang
Pemilik usaha pertanian ................. orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan ................. orang
Pemilik usaha Perkebunan ........... ..... orang

61
Lampiran V

3. Sektor Peternakan

Buruh usaha peternakan ............... orang


Pemilik usaha peternakan ............... orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan ............... orang
Pemilik usaha perikanan ............... orang
Buruh usaha perikanan ............... orang
.................

5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ............... orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan ............... orang
Pengumpul hasil hutan ............... orang
............... orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan ............... orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar ............... orang
Buruh usaha pertambangan ............... orang
..................... ............... orang
.......................... ............... orang
......................... ............... orang
............... orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir ............... orang
Tukang batu ............... orang
Tukang kayu ............... orang
Tukang sumur ............... orang
Pemulung ............... orang
Tukang jahit ............... orang
Tukang kue ............... orang
Tukang anyaman ............... orang
Tukang rias ............... orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya ............... orang
................................ ............... orang
................................ ............... orang
.................................. ................. orang

62
Lampiran V

.................................. ................. orang

................................ ................. orang

8. Sektor Industri Menengah dan Besar

Karyawan perusahaan swasta ...................... orang


Karyawan perusahaan pemerintah ...................... orang
Pemilik perusahaan ...................... orang
...................... ...................... orang
.......................... ...................... orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi ...................... orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi ...................... orang
…………………......
...........................
...........................
...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi ...................... orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi ...................... orang
Kontraktor .......................orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil ...................... orang
TNI ...................... orang
POLRI ...................... orang
Dokter swasta ...................... orang
Bidan swasta ...................... orang
Perawat swasta ...................... orang
Dukun/paranormal/supranatural ...................... orang
Jasa pengobatan alternatif ...................... orang
Dosen swasta ...................... orang
Guru swasta ...................... orang
Pensiunan TNI/POLRI ...................... orang
Pensiunan PNS ...................... orang
Pensiunan swasta ...................... orang
Pengacara ...................... orang
Notaris ...................... orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis ...................... orang
Seniman/artis ...................... orang
Pembantu rumah tangga ...................... orang
Sopir ...................... orang
Buruh migran perempuan ...................... orang
Buruh migran laki-laki ...................... orang
63
Usaha jasa pengerah tenaga kerja ...................... orang
Wiraswasta lainnya ...................... orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap ...................... orang
Jasa penyewaan peralatan pesta ...................... orang
..................................
Lampiran V

VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah ................... orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha ................... orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha ................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha ................... orang
Jumlah total penduduk .................... orang

64
Lampiran V

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM


Memiliki ojek ... orang-....unit
Memiliki becak ... orang-....unit
Meimliki cidemo/andong/dokar ... orang-....unit
Memiliki kapal motor ... orang-....unit
Memiliki bus ... orang-....unit
Memiliki mini bus ... orang-....unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat ... orang-....unit
..................... ... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi ............... orang
Memiliki traktor ............... orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian ............... orang
Memiliki kapal penangkap ikan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil ............... orang
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah

Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas ............... orang

D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Bambu ............. Rumah
Tanah liat ............. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang ............. Rumah
Dedaunan ............. Rumah
.................. ............. Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI ............. Rumah
Keramik ............. Rumah
Semen ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Tanah ............. Rumah
........................ ............. Rumah
............. Rumah
RUMAH MENURUT ATAP ............. Rumah
Genteng ............. Rumah
Seng ............. Rumah
Asbes ............. Rumah
Beton ............. Rumah
Bambu ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Daun lontar/gebang/enau ............. Rumah
Daun ilalang ............. Rumah
............................ ............. Rumah

65
Lampiran V

VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA


Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor 15 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan ........ Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan ........ Keluarga


Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ........ Keluarga
usaha di pasar tradisional
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ........ Keluarga
................................... ........ Keluarga
........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya ....... Keluarga

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT

A. Tingkat Pendidikan Penduduk


Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin .................orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok .................orang
Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental .................orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat .................orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat .................orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat .................orang

66
Lampiran V

Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat .................orang


Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat .................orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat .................orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat .................orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat .................orang
Jumlah penduduk sedang D-1 .................orang
Jumlah penduduk tamat D-1 .................orang
Jumlah penduduk sedang D-2 .................orang
Jumlah penduduk tamat D-2 .................orang
Jumlah penduduk sedang D-3 .................orang
Jumlah penduduk tamat D-3 .................orang
Jumlah penduduk sedang S-1 .................orang
Jumlah penduduk tamat S-1 .................orang
Jumlah penduduk sedang S-2 .................orang
Jumlah penduduk tamat S-2 .................orang
Jumlah penduduk tamat S-3 .................orang
Jumlah penduduk sedang SLB A .................orang
Jumlah penduduk tamat SLB A .................orang
Jumlah penduduk sedang SLB B .................orang
Jumlah penduduk tamat SLB B .................orang
Jumlah penduduk sedang SLB C .................orang
Jumlah penduduk tamat SLB C .................orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental .................orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% …..............%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
[(3):jumlah penduduk] x 100% …............. %

B. Wajib belajar 9 tahun


1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun ....... orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah ....... orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah ....... orang

C. Rasio Guru dan Murid


1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak …........... orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak …........... orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat …........... orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat …........... orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat …........... orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat …........... orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat …........... orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat …........... orang
9. Jumlah siswa SLB …........... orang
10. Jumlah guru SLB …........... orang

D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat


Jumlah perpustakaan desa/kelurahan 1 unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan ..................unit
Jumlah perpustakaan keliling ..................unit
Jumlah sanggar belajar ..................unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah ...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A ................orang
Jumlah kelompok belajar Paket B ..........kelompok

67
Lampiran V

Jumlah Peserta ujian Paket B ................orang


Jumlah kelompok belajar Paket C ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C ...............orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan 3 unit
Jumlah peserta kursus keterampilan 52 orang

IX. KESEHATAN MASYARAKAT

A. Kualitas Ibu Hamil


Jumlah ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih ...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan ...................... orang
Jumlah ibu nifas ...................... orang
Jumlah kematian ibu nifas ...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup ...................... orang
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan ...................... orang
Jumlah bayi lahir ...................... orang
Jumlah bayi lahir mati ...................... orang
Jumlah bayi lahir hidup ...................... orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan ...................... orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan ...................... orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg ...................... orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan ...................... orang
organ tubuh, fisik dan mental

C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum ...........................unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin ...........................unit
Tempat persalinan Puskesmas ...........................unit
Tempat persalinan Polindes ...........................unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak ...........................unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan ...........................unit
Tempat praktek dokter ...........................unit
Rumah dukun ...........................unit
Rumah sendiri ...........................unit

Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga .....................tindakan

68
Lampiran V

D. Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan ...................orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 ...................orang
Jumlah bayi usia 3 bulan ...................orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 ...................orang
Jumlah bayi usia 4 bulan ...................orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 ...................orang
Jumlah bayi 9 bulan ...................orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak ...................orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar ...................orang

E. E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB


Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun ...................orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun ...................orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun ...................orang
Jumlah pasangan usia subur ...............pasangan

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil ...................orang
Jumlah pengguna metode vasektomi ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi ...................orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah ...................orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. ...................orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB ...................orang

69
Lampiran V

F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 128 kejadian
Jumlah yang meninggal Tidak ada

DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 14 kejadian
Jumlah yang meninggal Tidak ada

KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 5 kejadian
Jumlah yang meninggal Tidak ada

POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 2 kejadian
Jumlah yang meninggal Tidak ada

CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Tidak ada
Jumlah yang meninggal Tidak ada

FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Tidak ada
Jumlah yang meninggal Tidak ada

BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Tidak ada
Jumlah yang meninggal Tidak ada

KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Tidak ada
Jumlah yang meninggal Tidak ada

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian


Jumlah yang meninggal ...................... kejadian

…………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian

G. Angka Harapan Hidup


Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan ……………Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota ……………Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi ……………Tahun
Angka harapan Hidup Nasional ……………Tahun
............................

H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih


1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali ......... keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM ......... keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan ......... keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa ......... keluarga

70
Lampiran V

5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran ......... keluarga


6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum ......... keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai ......... keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung ......... keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air ......... keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air ......... keluarga
laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari ......... keluarga
sumber di atas

Total jumlah keluarga ......... keluarga

I. Perilaku hidup bersih dan sehat


Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 7.802 .keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi 105 keluarga
standar kesehatan
Jumlah keluarga biasa buang air besar di Tidak ada
sungai/parit/kebun/hutan
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK Tidak ada
umum

Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Tidak ada
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Ada
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali tidak ada

Kebiasaan berobat bila sakit


Dukun Terlatih Tidak ada
Dokter/puskesmas/mantri banyak
kesehatan/perawat/bidan/posyandu
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif sedikit
Paranormal sedikit
Obat tradisional dari keluarga sendiri sedikit
Tidak diobati Tak ada

J. Status Gizi Balita


Jumlah Balita ......................orang
Jumlah Balita bergizi buruk ......................orang
Jumlah Balita bergizi baik ......................orang
Jumlah Balita bergizi kurang ......................orang
Jumlha Balita bergizi lebih ......................orang

K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini


Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di
Jantung ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Lever ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kanker ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Stroke 6 orang Rumah Sakit
Diabetes Melitus ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal ......................orang Rumah/RS/Puskesmas

71
Lampiran V

Malaria ......................orang Rumah/RS/Puskesmas


Lepra/Kusta ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Gila/stress ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
TBC ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
ISPA ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Asma ......................orang Rumah/RS/Puskesmas
……………………….. ......................orang Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat


Jumlah MCK Umum ..........unit
Jumlah Posyandu 58 unit
Jumlah kader Posyandu aktif 248 orang
Jumlah pembina Posyandu 62 orang
Jumlah Dasawisma 452 Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif ...........orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif ....orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif ....orang
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi
Buku data pengunjung Posyandu Diisi
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi
Buku administrasi Posyandu lainnya ………jenis
Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya …………..orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis ………jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN ……………jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ………jenis
.................................................................. ……………jenis

X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini Tidak ada
Kasus konflik SARA pada tahun ini Tidak ada
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Tidak ada
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Tidak ada
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Tidak ada
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan Tidak ada
dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Tidak ada
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan Tidak ada
pemerintah
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan Tidak ada
pemerintah
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Tidak ada
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan Tidak ada
perusahaan
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan Tidak ada
pemerintah
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Tidak ada

72
Lampiran V

Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan Tidak ada
lembaga politik
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat Tidak ada
dengan lembaga politik
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Tidak ada
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Tidak ada
Jumlah korban luka akibat konflik Sara Tidak ada
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Tidak ada
Jumlah janda akibat konflik Sara Tidak ada
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Tidak ada
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum Tidak ada

B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini 2 kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Tidak ada
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Tidak ada
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Tidak ada
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum Tidak ada

C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini ........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan ........ kasus
setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan ........ kasus
setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api ........ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ........ orang

D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah


Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan 3 kasus
pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban 1 kasus
penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan 1 kasus
penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum 2 orang

E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan


Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi ........... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini ........... orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ........... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang ........... orang

F. Pemakaian Miras dan Narkoba


Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras ................ buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras ................ orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras 6 kasus
Jumlah pengedar Narkoba ................ orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ................ orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang

73
Lampiran V

G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................ orang
Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara ................ buah
terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi ...............kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ............kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ............kali/........

H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Tidak ada
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Tidak ada
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Tidak ada
Jumlah kasus bunuh diri Tidak ada
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum Tidak ada

I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan Tidak ada
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Tidak ada
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Tidak ada
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum Tidak ada

J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Tidak ada
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Tidak ada
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Tidak ada
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Tidak ada
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja Tidak ada
seks

K. Masalah Kesejahteraan Sosial

74
Lampiran V

Jumlah gelandangan Tidak ada


Jumlah pengemis jalanan Tidak ada
Jumlah anak jalanan dan terlantar Tidak ada
Jumlah manusia lanjut usia terlantar Tidak ada
Jumlah orang gila/stress/cacat mental 33 orang
Jumlah orang cacat fisik 29 orang
Jumlah orang kelainan kulit Tidak ada
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Tidak ada
Jumlah rumah dan kawasan kumuh Tidak ada
Jumlah panti jompo Tidak ada
Jumlah panti asuhan anak Tidak ada
Jumlah rumah singgah anak jalanan Tidak ada
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Tidak ada
Jumlah penghuni bantaran sungai Tidak ada
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Tidak ada
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Tidak ada
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, Tidak ada
terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun 709 orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun 520 orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun 91 orang
Jumlah janda 1.169 orang
Jumlah duda 372 orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran ............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Tidak ada

Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Tidak ada
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Tidak ada
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang ............orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga 1.209 orang
Jumlah penduduk eks NAPI 8 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir 1.302 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi Tidak ada
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah 4.701 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor 6.301 .orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan ............orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus ............orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh ............orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk ............orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman 106 .orang

L.

L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga


Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Tidak ada
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Tidak ada
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Tidak ada

75
Lampiran V

Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Tidak ada


Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga Tidak ada
lainnya

M. Teror dan Intimidasi


Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat Tidak ada
dari pihak dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat Tidak ada
dari pihak luar desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror Tidak ada
dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan Tidak ada
tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok Tidak ada
tertentu kepada masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di Tidak ada
masyarakat baik secara adat maupun hukum formal

N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta


Organisasi Siskamling Ada
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Ada
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos 62 RT
Ronda
Jumlah anggota Hansip dan Linmas 118 orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada
Buku anggota Hansip dan Linmas 4 jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta 5 unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah 2 kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan 1 Pos

76
Lampiran V

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara


Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara 2 jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara 14 kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri ....kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi .......orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi ....orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau ...kasus
keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh ....kasus
kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan ...kasus
Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi ....
lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi ....kasus
tahun ini
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi ...kasus
serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini ...kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan ...kasus
dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan
desa/kelurahan antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan .........kasus
Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan .........kasus
pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang
difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan ........kasus
desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah .........kasus
hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain

B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi


Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas 1 jenis
desa/kelurahan
Jumlah Wajib Pajak … orang
Target PBB Rp. ................
Realisasi PBB .....%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ....tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan Tidak ada
desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ... orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp...................
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ...%
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Tidak ada
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp.0
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Tidak ada

77
Lampiran V

Jumlah kasus pungutan liar Tidak ada


Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar Tidak ada
.................

C. Partisipasi Politik

1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum


Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 16.627 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif ..........orang
yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai 5 orang
politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan 34 partai
ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan 1 partai
ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari 115 orang
desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu ...........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan .........pemilih
presiden/wakil

2. Pemilihan Kepala Daerah


Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 16.627 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu pemilih
Bupati/Walikota lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur 11.369pemilih
yang lalu

3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan


Penentuan Jabatan Kepala Desa

Penentuan Sekretaris Desa

Penentuan Perangkat Desa


termasuk Kepala Dusun

Masa jabatan Kepala Desa /Lurah Tidak ada

Penentuan Jabatan Lurah dan Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Walikota
Perangkat Kelurahan termasuk
Kepala Lingkungan

78
Lampiran V

4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD Tidak ada
Penentuan anggota BPD Tidak ada
Tidak ada
Pimpinan BPD Tidak ada

Pemilikan kantor/ruang kerja Tidak ada


BPD
Anggaran untuk BPD Tidak ada
Produk keputusan BPD tahun ini Tidak ada

5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan


Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan Ada
desa/kelurahan
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan 1. Perda
Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa
3. Keputusan Camat

Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa 66 unit organisasi


termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna,
Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga
lainnya sesuai ketentuan

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan 1. Keputusan Lurah


Kelurahan/LKK 2. Keputusan Camat

Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan 3 unit organisasi


kelurahan

Pemilihan pengurus LKD/LKK Dipilih oleh rakyat secara


langsung
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK 1. Dipilih oleh rakyat secara
termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, langsung
Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi 2. Ditunjuk dan diangkat oleh
anggota LKD/LKK lainnya Ketua LKD/LKK
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Aktif
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK 12 kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan Aktif
yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan 10 kegiatan
organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK Ada
termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW,
kelompok tani dan organisasi lainnya

79
Lampiran V

Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada


Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Memadai
Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran
Kelurahan/APBD
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK 90 %
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota Ada dan terisi
LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi,
Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota
LKD/LKK
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK Berfungsi

D. PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/


kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang 2 kali
dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat 60 %
dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 70 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan 30 %
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang 1 kali
dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang Ya
digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang
Partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan Ya
partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan Ya
sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan 80 %
Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana 90 %
Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 80 %
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan
disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan
lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Tidak ada
Musrenbangdes/kel
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan Ada
(RKPD/K)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan Ada
(RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang Ada
diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota,
APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta
yang investasi di desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 48 kegiatan
Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah
kabupaten/Kota dan provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Tidak ada
Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil
Musrenbang

80
Lampiran V

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan


Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa 90 %
dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh Tidak ada
pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga Tidak ada
kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-
Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan Tidak ada
masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan 80 %
dan disepakati masyarakat saat Musrenbang

Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan 80 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja 100 %
Desa/Kelurahan
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 100 %
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui
untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan Ada
melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau Ada
menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang 2 Kasus
dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di 2 kasus
tingkat desa/kelurahan
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan Tidak ada
desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang 3 Jenis
dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di 1 kegiatan
kelurahan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah 32 kegiatan
Kabupaten/Kota
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi 2 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN 1 kegiatan

3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan 62 buah


Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh 16 orang
Ada tidaknya dana sehat Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam pembangunan rumah
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Tidak ada
dalam pengolahan tanah
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana
dan sarana
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada

81
Lampiran V

dalam pemberian modal usaha


Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Tidak ada
dalam pengerjaan sawah dan kebun
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Ada
Desa/Kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya Ada
dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan
lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik Ada
di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak Ada
mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Ada
Desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti Ada/tidak
gotong royong
4. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak pernah ada
Adat istiadat dalam upacara kematian pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Tidak ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Tidak ada
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Tidak ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Tidak ada ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana pernah ada
alam
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam Tidak ada
semesta dengan manusia dan lingkungannya
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi Tidak ada
keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar

5. Sikap Dan Mental Masyarakat


Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut Tidak ada
jalanan
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Tidak ada
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Tidak ada
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Tidak ada
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang Tidak ada
secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga 1 jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Tidak ada
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Tidak ada
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan Tidak ada

82
Lampiran V

yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan


sejenisnya.
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan Tidak ada
sejenisnya
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, Tidak ada
pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Tidak ada
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang tidak
ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam
proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari Ya
aparat desa/kelurahan
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas Tidak ada
pelayanan kepada masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang Tidak ada
diinisiatifi masyarakat sendiri
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok Tidak ada
masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan
lain
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani Ya/tidak
berdasi
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak tidak
dimanfaatkan
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan Tinggi/rendah
tidak mencari pekerjaan lain
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan rendah
keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar tidak
desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan sedang
undangan yang banyak
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut rendah
penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat
kelaparan dan kekeringan
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan Tidak ada
makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan
pangan/kelaparan/gagal panen
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta rendah
adat dan perayaan upacara tertentu
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan rendah
pemerintah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang jarang
menyesatkan
`Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan Tinggi
berbagai persoalan sosial kemasyarakatan
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika Ya/tidak
ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat Tidak ada
RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi
kesulitan yang dihadapi masyarakat

83
Lampiran V

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN


Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tidak ada
Kelurahan/LKD/LK
Kepengurusan Aktif/tidak
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan ...............Organisasi
desa/kelurahan
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 11 Jenis
Jumlah kegiatan 12 Jenis
2. PKK Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 10 Jenis
Jumlah kegiatan 16 Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap
3. Karang Taruna Ada
Kepengurusan tidak aktif
Buku administrasi ................... ....Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis

4. RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 12 Jenis
Jumlah kegiatan 8 Jenis
5. RW Tidak ada
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ......................Jenis
Jumlah Kegiatan ......................Jenis

6. Lembaga adat Tidak ada


Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah Kegiatan .......................Jenis
7. BUMDES Tidak ada
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan ........................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Tidak ada


Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis

9. Posyandu ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 12 Jenis
Jumlah kegiatan 4 Jenis

84
Lampiran V

10. Kelompok Nelayan Ada


Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 6 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis

11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak


Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis

12. Organisasi Pemuda Ada


Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 5 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis

13. Organisasi profesi Ada/Tidak


Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis

14. Organisasi Bapak Ada/Tidak


Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis

15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak


Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis

16. Posyantekdes Ada/tidak - Aktif/tidak

17.Organisasi Keagamaan Ada - Aktif


Jumlah kegiatan 3 Jenis

18. Forum Komunikasi RT Ada


Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 5 Jenis
Jumlah kegiatan 4 Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Tidak ada


Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan SK.Camat Bpp Selatan.
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga Tidak ada
kemasyarakatan desa dan kelurahan

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

85
Lampiran V

A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan


Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun Rp..................
ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Rp...................
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............

B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah


Penyampaian laporan keterangan pertanggungan 86aboran Kepala Tidak Ada
Desa 86abora BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang 1 jenis
laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban
kepala desa dan lurah 86abora masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Diterima
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan Diterima
hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada 3 jenis
masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah 24 kasus
pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang
disampaikan kepada kepala desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah 22 kasus
pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang
diselesaikan kepala desa/lurah

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

86
1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada Kondisi baik
Jumlah ruang kerja 5 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada-kondisi baik Lampiran V
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon Ada

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor


Jumlah mesin tik 2 buah
Jumlah meja 12 buah
Jumlah kursi 17 buah
Jumlah almari arsip 5 buah
Komputer 6 buah
Mesin fax 1 buah
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa 1 buah
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada- Terisi
Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada
Struktur organisasi Ada
Kartu uraian tugas Ada

1. B. Administrasi Pemerintahan
Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ada -Diolah
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Ada - Terisi
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada - Terisi
Buku administrasi kependudukan Ada - Terisi
Buku data inventaris Ada - Terisi
Buku data aparat Ada - Terisi
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik Ada - Terisi
kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada - Terisi
Buku data tanah Ada - Terisi
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada - Terisi
Buku agenda ekspedisi Ada - Terisi
Buku profil desa/kelurahan Ada - Terisi
Buku data induk penduduk Ada - Terisi
Buku buku data mutasi penduduk Ada - Terisi
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada - Terisi
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada - Terisi
Buku data penduduk sementara Ada - Terisi
Buku anggaran penerimaan Ada - Terisi
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada - Terisi
pembangunan
Buku kas umum Ada - Terisi
Ada - Terisi
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan Ada - Terisi
pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada - Terisi
Buku data pengurus dan anggota lembaga Ada - Terisi
kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk Ada - Terisi
desa/kelurahan
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Ada - Terisi
Buku rencana pembangunan jangka menengah Ada - Terisi
desa
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada - Terisi
Buku kegiatan pembangunan Ada - Terisi
Buku inventaris proyek Ada - Terisi

Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada - Terisi 87

Loket pelayanan Ada

Kotak Pengaduan Masyarakat Ada

Papan informasi pelayanan Ada


Lampiran V

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan tidak ada


Alat tulis kantor tidak ada
Barang inventaris tidak ada
Buku administrasi tidak ada
Jenis kegiatan tidak ada
Jumlah pengurus tidak ada
Jumlah ruang kerja tidak ada
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya tidak ada
Listrik tidak ada
Air bersih tidak ada
Telepon tidak ada

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor


Jumlah mesin tik tidak ada
Jumlah meja tidak ada
Jumlah kursi tidak ada
Jumlah almari arsip tidak ada
Komputer tidak ada
Mesin fax tidak ada

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa


dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, Tidak ada

88
Lampiran V

kelurahan, lembaga kemasyarakatan


Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah Tidak ada
provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala Tidak ada
desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Tidak ada
Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, Tidak ada
lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan Tidak ada
desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan Tidak ada
pemerintahan desa dan kelurahan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan ada
kelurahan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi Tidak ada
pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga,
penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan
keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana
pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi
tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan
kelurahan yang dibiayai APBN
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan Tidak ada
desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah Tidak ada
dan perangkat masing-masing

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan


Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke Tidak ada
desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Tidak ada
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, Tidak ada
nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya
dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan Ada
pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan ............. kegiatan
pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi 1 jenis
yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk 1 jenis
desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD ................jenis
Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang Ada
dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan 1 jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan Tidak ada
teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan
kelurahan
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Tidak ada
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan Tidak ada
kelurahan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, Tidak ada

89
Lampiran V

lurah dan perangkat masing-masing


Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan Ada
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan 2 jenis
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan


Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Tidak ada
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan Tidak ada
pengaturannya kepada desa
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada Ada
desa 4 jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, Ada
keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. 1 jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif Ada
serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan 2 jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, Tidak ada
nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya
dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Tidak ada
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan Ada
pelaporan bagi kepala desa dan lurah 2 jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan Ada
pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota 4 jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Ada
kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan 4 jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota Ada
untuk desa dan kelurahan 1 jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Ada
kabupaten/kota di desa dan kelurahan 5 jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian Ada
dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat .........jenis
Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, Tidak ada
nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya
dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Ada
........ jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan Ada/tidak-.........
berprestasi pasca perlombaan desa dan kelurahan jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan Ada
desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan 6 jenis
pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, tidak ada
lurah dan perangkat masing-masing 0 kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan Ada
dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa 12 kali
dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah
............................. .................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan


Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan Ada/tidak-.......
kepala desa kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan Ada
kelurahan 12 kali

90
Lampiran V

Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta Ada
anggaran kelurahan 12 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah Ada/tidak-.......
kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan Ada
20 kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan Ada
kelurahan 2 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan Ada/tidak-.......
kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan Ada
ketertiban umum 24 kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi Ada
dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan 2 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, Ada
pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan 2 kali
pelestarian hasil pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan Ada/tidak-.......
dengan pihak ketiga kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan Ada
pemberdayaan masyarakat 12 kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara Ada/tidak-.......
perlombaan dan pasca perlombaan kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan Ada/tidak-.......
lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kali
kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan
keberdayaan masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada Ada
lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya 1 kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan Ada
lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. 6 kali
.........................................
.........................................
...........................................
.............................................

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Laju Perkembangan Tahunan : Berkembang


2. Masalah yang dihadapi :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...

91
Lampiran V

………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...

92
Lampiran V

3. Indikasi program tahun depan :


………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/Swasembada


5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut
: Swakarya Mula/Madya/Lanjut
: Swasembada Mula/Madya/Lanjut

93