Contoh Fom Kosong Mou KRPL 2018

Rekapitulasi RKKA
Kelompok : KWT KEBUN SAUYUNAN

Nama Ketua Kelompok : ENOK RUSMANAH, S.Pd
Desa/Kelurahan : SARIJADI
Kecamatan : SUKASARI
Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT
RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN (RKKA)

KELOMPOK
Bandung, 10 Februari 2018
Kepada Yth :
Kepala Dinas Ketahanan Pangan
dan Peternakan/Kuasa Pengguna
Anggaran
Provinsi Jawa Barat
di
Tempat
Sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Ketahanan Pangan
dan Peternakan Provinsi Jawa Barat No. 526/Kep.22/KPSDM/2018 tanggal 31 Januari
2018 tentang Penetapan Penerima Manfaat Kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan
Pekarangan Melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) Tahun 2018, dengan ini
kami mengajukan permohonan Dana Bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-
terbilang (Lima Puluh Juta Rupiah) sesuai Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran
(RKKA) terlampir dengan rekapitulasi kegiatan sebagai berikut:
N Kegiatan Anggaran Waktu
o Vol Harga Jumlah Pelaksanaan
Satuan
1. Pembuatan Kebun Bibit 20.000.000
 bangunan fisik kebun bibit 1 paket 9.000.000
 pembelian aneka bibit tanaman 1 paket 1.000.000
 pembelian aneka benih...... 4 paket 2.000.000
 peralatan pengairan sederhana 1 paket 1.000.000
 media tanam 2 paket 2.000.000
 sarana prasarana kebun bibit 1 paket 1.000.000
 upah tenaga kerja
100 hok 40.000 4.000.000
2. Pemanfaatan Pekarangan anggota 15.000.000
kelompok
 pembelian pot, polybag 4 paket 1.700.000
 peralatan 1 paket 1.500.000
 aneka bibit tanaman, ayam/ikan 4 paket 4.000.000
 Pupuk, pupuk cair, kompos, pupuk 2 paket 2.300.000
organik
 Media Tanam 2 paket 2.500.000
 upah tenaga kerja 75 hok 40.000 3.000.000
3. Pembuatan Demplot 7.000.000

Sarana prasarana 5.240.000
 persiapan dan pengolahan lahan,
 pupuk, kompos,
 pembuatan kolam ikan
 peralatan
 pembelian aneka bibit
o upah tenaga kerja 44 hok 40.000 1.760.000
4. Pembuatan Kebun Sekolah 5.000.000
 aneka bibit tanaman 3.760.000
 peralatan kebun sekolah
 upah tenaga kerja 31 hok 40.000 1.240.000
5. Pengolahan Hasil Pekarangan dengan 3.000.000

Konsep B2SA
 praktek pengolahan hasil pekarangan
 pembelian peralatan pengolahan
(blender, dll)
 .praktek penyusunan menu
Selanjutnya kegiatan tersebut akan dilaksanakan oleh anggota kelompok yang terdiri
dari:
Jabatan dalam
No Nama Alamat
kelompok
Sarijadi Blok 05 No.129,
1 Enok Rosmanah Ketua
RT04 RW 03
2 Elly Yuliah Sekretaris Sarijadi Blok 05 No.000,
RT04 RW 03
3 Eni Suyani Bendahara Sarijadi Blok 05 No.000,
RT04 RW 03
4 Anggota
dst Anggota
mi
n
30
org
526/Kep.22-KSDM/2018
Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Nomor 119
tanggal 31 Januari 2018, Dana Bantuan Pemerintah kelompok
tersebut agar dipindahbukukan ke rekening Kelompok ............................. No.
Rekening ..................................... pada cabang/unit Bank
...................................di ............................
MENGETAHUI
Pendamping Kelompok KRPL, Ketua kelompok,
(HERRY SUPRAPTO) (ENOK ROSMANAH)
MENYETUJUI,
Pejabat Pembuat Komitmen

Provinsi Jawa Barat
Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

NIP. 19620118 198703 2 004
PERJANJIAN KERJA SAMA
Antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
KETUA KELOMPOK KWT KEBUN SAUYUNAN
Nomor : 526/Kep.22-KSDM/2018 (PPK)
119 (Kelompok)
TENTANG
PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK KEGIATAN
OPTIMALISASI PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN MELALUI
KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI (KRPL) TAHUN 2018
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Jalan Ir. H. Juanda No. 358 Bandung, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Provinsi Jawa Barat, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Ketahanan Pangan dan Peternakan
Provinsi Jawa Barat Nomor 821.2/Kep.11-
Kepegum/2018, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) Dinas Ketahanan Pangan
dan Peternakan Provinsi Jawa Barat DIPA
Tahun 2018 No. 018.11.3.029346/2018
tanggal 5 Desember 2017, yang
berkedudukan di Jalan Ir. H. Juanda
Nomor 358 Bandung, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. ENOK ROSMANAH : Ketua Kelompok Enok Rosmanah dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kelompok KWT Kebun Sauyunan, yang
berkedudukan di Kelurahan Sarijadi
Kecamatan Sukasari Kota Bandung, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
menandatangai Perjanjian Kerjasama Pemanfaatam Dana Bantuan Pemerintah untuk
Kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan
Lestari Tahun 2018 dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai landasan kerja sama yang mengikat
secara hukum bagi PARA PIHAK dalam pelaksanaan Bantuan Pemerintah kegiatan
Kawasan Rumah Pangan Lestari.
(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini untuk memperlancar penyaluran Bantuan
Pemerintah kepada Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah :
1. Penentuan sumber dan jumlah dana;
2. Mekanisme pembayaran.
Pasal 3
SUMBER DAN JUMLAH DANA
Sumber dan jumlah dana Bantuan Pemerintah kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan
Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018 yang diterima oleh
PIHAK KEDUA adalah :
1. Sumber dana sebagaimana tertuang dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
(DIPA) Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat Nomor :
018.11.3.029346/2018 tanggal 5 Desember 2017.
2. Jumlah dana yang disepakati kedua belah pihak sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima
Puluh Juta Rupiah)
Pasal 4
PEMBAYARAN
Pembayaran Dana Bantuan Pemerintah kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan
Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 Ayat (2) dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA setelah perjanjian kerja sama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat
Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh KPA kepada Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) Bandung, dengan cara pembayaran langsung ke
rekening Kelompok KWT Kebun Sauyunan Kelurahan Sarijadi Kecamatan Sukasari
Kota Bandung pada Bank BRI dengan Nomor Rekening : ....................................
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Menyalurkan Bantuan Pemerintah kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
RKKA;
b. Menerima laporan berkala penggunaan Bantuan Pemerintah dari PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Menyusun RKKA sesuai dengan kebutuhan anggota kelompok;
b. Menerima Bantuan Pemerintah dari PIHAK KESATU;
c. Melaksanakan optimalisasi pemanfaatan pekarangan anggota dan sarana
pendukungnya, membuat dan mengembangkan demplot kelompok,
mengembangkan kebun bibit kelompok dan kebun sekolah serta melaksanakan
praktek pengolahan hasil pekarangan dengan konsep Menu B2SA;
d. Membuat administrasi pengelolaan dan laporan keuangan dana Bantuan
Pemerintah;
e. Membuat laporan bulanan tentang perkembangan kegiatan;
f. Mengembangkan jumlah anggota kelompok;
g. Melaksanakan evaluasi dan perencanaan kelompok secara berkelanjutan;
h. Melakukan pengelolaan kebun bibit secara berkelanjutan.
Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memanfaatkan dana Bantuan Pemerintah kegiatan
Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari
Tahun 2018, maka PIHAK KESATU berhak secara sepihak mencabut seluruh dana yang
diterima PIHAK KEDUA yang mengakibatkan Perjanjian Kerja Sama batal.
Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Keadaan Kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan kejadian diluar kekuasaan dan
kehendak PARA PIHAK yang mengakibatkan Perjanjian Kerja Sama tidak dapat
terlaksana yang berupa :
a. Bencana alam seperti : gempa bumi, angin topan, banjir besar, kebakaran yang
bukan disebabkan kelalaian PIHAK KEDUA;
b. Peperangan;
c. Perubahan kebijakan moneter, berdasarkan Peraturan-Peraturan Pemerintah.
(2) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan kahar (force majeure), sehingga
tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KESATU paling lambat 4 x 24 setelah terjadinya
keadaan kahar (force majeure).
(3) Keadaan kahar (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di
tempat terjadinya keadaan kahar (force majeure).
(4) Jika dimungkinkan, pelaksanaan kegiatan dapat dilanjutkan kembali setelah keadaan
kahar (force majeure) berakhir.
Pasal 8
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK sepakat penyelesaiannya
dilakukan secara musyawarah dan mufakat;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara hukum di Pengadilan Negeri Kota
Bandung (sebutkan PN setempat yang akan menyelesaikan masalah).
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup
ditandatangani oleh PARA PIHAK, mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan PARA
PIHAK masing-masing mendapat 1 (satu) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua KWT Kebun Sauyunan Pejabat Pembuat Komitmen
Provinsi Jawa Barat
(ENOK ROSMANAH) Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

NIP.19620118 198703 2 004
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KEPALA DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PETERNAKAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROVINSI JAWA BARAT
Dr. Ir. DEWI SARTIKA, M.Si

NIP.19630122 198603 2 004
Kuitansi Dana Bantuan Pemerintah
NPWP : 26.117.047.6_428.000
MAK :...............................
T.A :...............................
KUITANSI
No :.............
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Ketahanan Pangan dan
Peternakan Provinsi Jawa Barat
Uang sebanyak : Rp. 50.000.000,-
Untuk pembayaran : Dana Bantuan Pemerintah untuk kegiatan Optimalisasi

Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah
Pangan Lestari Kelompok KWT Kebun Sauyunan
di Kelurahan Sarijadi
Kecamatan Sukasari
Kota Bandung
Sesuai Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 526/Kep.22-KSDM/2018 tanggal 8
Februari 2018
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah.
Bandungan, 28 Februari 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menerima,
Provinsi Jawa Barat Ketua Kelompok
Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP ENOK ROSMANAH

NIP.19620118 198903 2 004
Setuju dibayar,Tgl 20 Februari 2018 Bendaharawan,

Kuasa Pengguna Anggaran,
Dr. Ir. Hj. DEWI SARTIKA, M.Si INI ROSTINI, SE

NIP. 19630122 198603 2 004 NIP. 19731212 201001 2 003
FAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN KEGIATAN OPTIMALISASI PEMANFAATAN LAHAN
PEKARANGAN MELALUI KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI
Dalam rangka menyukseskan Kegiatan Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas konsumsi pangan yang beragam, dan bergizi
seimbang ditingkat rumah tangga dan di tingkat desa, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ENOK ROSMANAH (Ketua Kelompok)
Kelompok : KWT KEBUN SAUYUNAN Green Fresh
Alamat : Jl. Sarijadi Blok 5 No. 129 Sarijadi Kec. Sukasari
Atas Nama Kelompok KWT KEBUN SAUYUNAN menyatakan :

1. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan KRPL di
Kelurahan Sarijadi Kecamatan Sukasari Kota Bandungyang terdiri dari pembuatan
kebun bibit desa, demonstrastion plot (demplot), pengembangan pekarangan
anggota kelompok, pengembangan kebun sekolah, dan pengolahan hasil
pekarangan denagn konsep B2SA.
2. Mampu menyediakan lahan untuk kebun bibit dan demplot (bulan menyewa) yang
dapat digunakan minimal selama 5 tahun.
3. Menjalankan tugas sebagai Ketua Kelompok KRPL. Saya akan mengelola dan
memanfaatkan dana belanja bantuan pemerintah dengan baik dan benar sesuai
ketentuan yang ada serta membuat administrasi keuangan dengan baik dan benar.
4. Dalam hal kami melakukan pelanggaran dalam pemanfaatan dana KRPL maka
akan ditanggung oleh seluruh anggota kelompok.

Pendamping Kelompok Ketua Kelompok
(HERRY SUPRAPTO)A (ENOK ROSMANAH)A
Disaksikan oleh :
Lurah Sarijadi
(.......................................................)
LAPORAN PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI TAHUN 2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENOK ROSMANAH (Sebagai ketua kelompok)
Kelompok : KWT KEBUN SAUYUNAN Green Fresh
Alamat/Lokasi : Jl. Sarijadi Blok 5 No. 129 Sarijadi Kec. Sukasari
Dengan ini menyatakan bahwa telah menggunakan dana Bantuan Pemerintah kegiatan
(KRPL) sesuai Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran (RKKA) Kelompok Tahun
2018
Dana Bantuan Pemerintah yang diterima sebesar : Rp. 50.000.000,-

Dana yang telah digunakan sebesar : Rp………………………
Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Bandung, Maret 2018
Ketua Kelompok
(ENOK ROSMANAH)
Mengetahui,
Pendamping Kelompok, Lurah SARIJADI,
(HERRY SUPRAPTO) (…………………………..)
Menyetujui,
Penanggung jawab Kegiatan KRPL
Kota Bandung
(ELLY WASLIAH)
NIP. 19631229 198603 2 005
BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA PEMERINTAH

KEGIATAN OPTIMALISASI PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN
MELALUI KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI
TAHUN 2018
NOMOR : ………………………….. (NO. PROVINSI)
Pada hari ini Kamis tanggal 8 (Delapan) bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas
kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP
NIP : 19620118 198703 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Provinsi Jawa Barat
Instansi : Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU atau yang menyerahkan dana bantuan
pemerintah.
2 Nama : ENOK ROSMANAH

.
Jabatan : Ketua Kelompok KWT Kebun Sautunan
Kelurahan : Sarijadi
Kecamatan : Sukasari
Kota : Bandung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima dana bantuan
pemerintah untuk kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui
Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) Tahun 2018.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut PIHAK KESATU telah menyelesaikan

penyaluran Dana Bantuan Pemerintah berupa :
Jenis Kegiatan : Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui
Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018
Volume Bantuan : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
Lokasi berada di
Kelurahan : Sarijadi
Kecamatan : Sukasari
Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Kepada PIHAK KEDUA untuk dikelola/digunakan dalam kegiatan Optimalisasi

Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) Tahun
2018. PIHAK KEDUA menerima dana bantuan pemerintah tersebut lengkap tanpa ada
pemotongan apapun serta sanggup melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan di
dalam Petunjuk Teknis.
Demikian Berita Acara Serah Terima Dana Bantuan Pemerintah ini dibuat dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok
Provinsi Jawa Barat KWT Kebun Sauyunan
Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP ENOK ROSMANAH

NIP. 19620118 198703 2 004 Ketua
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN PEMERINTAH

TAHUN 2018
NOMOR : ………………………….. (NO. KELOMPOK)
Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 168/PMK.05/2015 tentang

Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor : 173/PMK.05/2016 pada Kementerian Negara/Lembaga, pada hari ini Kamis
tanggal 1 (Satu) bulan 2018 tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertandatangan
dibawah ini:
1. Nama : ENOK ROSMANAH
Jabatan : Ketua Kelompok .....................
Desa : ……………………………………...
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2 Nama : Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP

.
NIP : 19620118 198703 2 004
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No.358 Bandung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pelaksanaan kegiatan
Tahun 2018 sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 526/Kep.22-KSDM/2018 dan Perjanjian
Kerja Sama Nomor : No. PPK
No.kelompok
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.................(dalam huruf)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. .............(dalam huruf) rincian terlampir
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pemerintah Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekaranagn melalui Kawasan Rumah
Pangan Lestari Tahun 2018 sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa paket pekerjaan pelaksanaan Optimalisasi
Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018
dengan nilai Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar......................sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh para pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan
…………, ……………………. 2018

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA
Kelompok Pejabat Pembuat Komitmen
Provinsi Jawa Barat
……………………. Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP

Ketua NIP. 19620118 198703 2 004
Lampiran Berita Acara Serah Terima

Nomor :
Tanggal :
No Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

Jenis Kegiatan Volume Keterangan
.
1 Kawasan Rumah
Pangan Lestari
(KRPL) dengan
rincian :
1. Bibit/Benih .. .......kg .............. ................
2. .....................
3. .....................
4. .....................
Dst
Total
....................., ...................2018
Kelompok Pejabat Pembuat Komitmen
………................ Provinsi Jawa Barat
( ...........................................) Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

Ketua NIP. 19620118 198703 2 004
FAKTA INTEGRITAS
PENDAMPING KRPL DALAM KEGIATAN OPTIMALISASI PEMANFAATAN
LAHAN PEKARANGAN MELALUI
1. Akan senantiasa menjaga integritas, kinerja dan pengabdian saya, untuk

melaksanakan dan memajukan kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan
melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta menjunjung tinggi jati diri sebagai pendamping yang bersih,
cerdas, dan santun.
2. Dalam menjalankan tugas saya sebagai pendamping KRPL, saya akan senantiasa
bersikap adil dan bekerja untuk semua serta tidak menjalankan pendampingan yang
diskriminatif oleh perbedaan agama, etnis, suku, serta perbedaan identitas yang lain.
3. Akan menjaga kerjasama dan kekompakkan antara pendamping, pengurus dan
anggota kelompok KRPL dalam menjalankan pendampingan.
4. Sebagai pendamping, saya akan senantiasa patuh dan taat kepada ketentuan dan
segala peraturan lain yang berlaku serta memegang teguh moral dan etika dalam
melaksanakan tugas pendampingan.
5. Sebagai warga negara yang baik dan taat hukum, serta sebagai bentuk dukungan saya
terhadap pemberantasan korupsi, maka saya berkomitmen untuk tidak melakukan
tindakan korupsi atau pelanggaran lainnya yang berkaitan dengan pemanfaatan dana
Bantuan Pemerintah KRPL.
................, ..................... 2018
Menyaksikan, Pembuat Pernyataan,

Provinsi Jawa Barat,
Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP (Pendamping KRPL)

NIP. 19620118 198703 2 004
FORMULIR DATA AWAL (BASELINE) DAN DATA AKHIR (ENDLINE)
MELALUI KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI TAHUN 2018
Nama Kelompok :
Ketua :
Alamat :
Pendamping :
Nomor Telepon :
No Nama Anggota Kelompok Dalam Minggu Kemarin Berapa Hari

(1 minggu = 7 hari) Makan Sayur
(dari tanggal .. sampai tanggal …)
1.
2.
3.
…
Dst Sesuai jumlah anggota
Minimal 30 anggota
Catatan :
- Data awal dilakukan oleh pendamping (seminggu setelah ditandatangan SK
Pendamping)
- Data akhir dilakukan oleh pendamping (akhir November atau awal Desember)
- Dikirim ke Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat selanjutnya
dikirim oleh Dinas ke Badan Ketahanan Pangan cq. Pusat Penganekaragaman
Konsumsi Pangan dan Keamanan Pangan (sehari setelah pengambilan data)
Kelompok Pendamping Kelompok

……………………….. Desa …………………….
…………………………. ………………………….
Ketua NIP (bila ada)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN PENGGUNAAN LAHAN
Pada hari ini ................. tanggal ............. bulan ............... tahun ............. bertempat …………..
yang bertandatangan dibawah ini ……….. :
1. ……………. : atas nama pemilik lahan yang berkedudukan di [alamat] dalam hal ini
bertindak untuk Pemilik Lahan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. ……………. : Ketua Kelompok berkedudukan di [alamat] dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama kelompok yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama DISEBUT

DENGAN “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” sepakat untuk
mengadakan perjanjian penggunaan lahan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
- Bahwa PIHAK KESATU adalah pemilik sah dari sebidang tanah dan bangunan seluas
……..m2 (…….. meter persegi) yang terletak di [alamat].
- Bahwa PIHAK KEDUA menggunakan lahan tersebut untuk (kebun bibit, demplot).
- Bahwa PIHAK KESATU bersedia meminjam pakaikan lahan tersebut kepada PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya PARA PIHAK sepakat mengikatkan dirinya dalam pinjam pakai lahan dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
JANGKA WAKTU
Perjanjian penggunaan lahan berlaku untuk jangka waktu sampai dengan tanggal .............
bulan ............. tahun ......... (...... - .......... - ........) terhitung sejak ditandatangani oleh PARA
PIHAK.
Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA wajib memelihara dan menjaga apa yang dipinjam-pakaikan dalam
Perjanjian ini dengan sebaik-baiknya atas biaya PIHAK KEDUA, dan menyerahkan apa yang
dipinjam-pakaikan dengan Perjanjian ini setelah Perjanjian ini berakhir kepada PIHAK
KESATU.
Pasal 3
JAMINAN
PIHAK KEDUA berjanji terhadap PIHAK KESATU bahwa apa yang dipinjam-pakai kan
dengan Perjanjian ini hanya akan dipergunakan sebagai kebun bibit dan demplot.
Pasal 4
LARANGAN
PIHAK KEDUA tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan dan/atau menyerahkan
dengan cara apa pun, atau dengan dalih apa pun yang dipinjam-pakaikan dengan Perjanjian ini
kepada orang lain atau pihak lain, baik untuk seluruhnya maupun sebagian.
Pasal 5
HAL-HAL LAIN
Mengenai Perjanjian Pinjam Pakai Lahan ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak sepakat
mengesampingkan dengan tegas ketentuan Pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, karena
hubungan hukum antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA bukan sewa-menyewa.
Pasal 6
PENYELESAIAN SENGKETA
(1)Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, sepakat penyelesaianya dilakukan secara
musyawarah dan mufakat.
(2)Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya secara hukum di Pengadilan Negeri ....................
Pasal 7
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua untuk masing-masing pihak yang keduanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
[kota, tanggal, bulan, tahun]
______(NAMA)__________ _______(NAMA)_________
Saksi 1
_______________________
Saksi 2
_______________________
Saksi 3
_______________________
Contoh Isian Naskah
SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA
Rekapitulasi RKKA
Kelompok : KWT JERUK MANIS
Nama Ketua Kelompok : NUNUNG NURJANAH,S.Ag
Desa/Kelurahan : RANCAHILIR
Kecamatan : PAMANUKAN
Kabupaten/Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN (RKKA)

KELOMPOK
Subang, 2018
Kepada Yth :
Kepala Dinas Ketahanan Pangan Dan
Peternakan/Kuasa Pengguna Anggaran
Provinsi Jawa Barat
di
Tempat
Sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Ketahanan Pangan
dan Peternakan Provinsi Jawa Barat No. 526/Kep.22/KPSDM/2018 tanggal 31 Januari
2018 tentang Penetapan Penerima Manfaat Kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan
Pekarangan Melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) Tahun 2018, dengan ini
kami mengajukan permohonan Dana Bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-
terbilang (Lima Puluh Juta Rupiah) sesuai Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran
(RKKA) terlampir dengan rekapitulasi kegiatan sebagai berikut:
No Anggaran Waktu
Vol Harga Jumlah Pelaksanaa
Kegiatan
Satua n
n
I. Pembuatan Kebun Bibit .... ..... 20.000.00 Maret 2018
1. Baja Ringan .... .... 0
2. Baja Ringan Reng .... ....
3. Piber .... ....
4. Semen .... ....
5. Pasir .... ....
6. Batu Koral .... ....
7. Toren Air .... ....
8. Pipa PVC .... ....
9. Waring .... ....
10. Tray .... ....
11. Polybag Kecil .... ....
12. Polybag Besar .... ....
13. Bambu .... ....
14. Ternak Ayam .... ....
15. Kotoran Hewan .... ....
16. Dedak .... ....
17. Sekam Bakar .... ....
18. Semprotan Kecil .... ....
19. Benih/Biibit Sayuran
- Cabe Merah .... ....
- Cabe Rawit .... ....
- Terong Ungu .... ....
- Daun Bawang .... ....
- Bayam .... ....
- Kangkung .... ....
- Sawi .... ....
- Saledri .... ....
- Pare .... ....
- Tomat .... ....
II. Pemanfaatan Pekarangan 15.000.00 Maret 2018
anggota kelompok 0
3. Bambu .... ....
6. Dedak .... ....
8. Semprotan Kecil
I. Benih/Bibit Sayuran .... ....
- Bayam .... ....
- Sawi .... ....
- Seledri .... ....
- Pare .... ....
II. Benih/Bibit Tanaman
Obat .... ....
- Laos .... ....
- Jahe .... ....
- Kencur .... ....
- Siri
III. Benih/Bibit Tanaman .... ....
Buah-Buahan .... ....
- Pepaya California .... ....
- Buah Naga .... ....
- Jeruk Purut .... ....
- Sukun
III. Pembuatan Demplot 7.000.000 Maret 2018
3. Bambu .... ....
4. Ikan Mas .... ....
7. Dedak .... ....
8. Sekam Hewan .... ....
I. Benih/Bibit Sayuran
- Bayam .... ....
- Sawi .... ....
- Saledri .... ....
- Pare .... ....
Umbi-Umbian .... ....
- Talas .... ....
- Ubi Kayu .... ....
- Ubi Jalar .... ....
III. Benih/Bibit
Tanaman Obat .... ....
- Laos .... ....
- Jahe .... ....
- Kencur .... ....
- Sirih
IV. Benih/Bibit .... ....
Tanaman Buah-Buahan .... ....
- Pepaya Kalofornia .... ....
- Sukun .... ....
- Daun Kelor
IV. Pembuatan Kebun Sekolah 5.000.000 Maret 2018

3. Bambu .... ....
4. Kotorsn Hewan .... ....
5. Dedak .... ....
- Bawang Daun .... ....
- Bayam .... ....
- Sawi .... ....
- Saledri .... ....
- Pare .... ....
II. Benih/Bibit
Tanaman Umbi- .... ....
Umbian .... ....
- Talas .... ....
- Ubi Kayu
- Ubi Jalar
III. Benih/Bibit .... ....
- Laos .... ....
- Jahe .... ....
- Kencur .... ....
- Sirih
IV. Benih/Bibit .... ....
Tanaman Buah- .... ....
Buahan .... ....
- Buah Naga .... ....
- Jeruk Purut
- Sukun
V Pengolahan Hasil Pekarangan 3.000.000 Maret 2018

dengan Konsep B2SA
1. Mixer .... ....
2. Oven .... ....
3. Blender .... ....
4. Manual Mixer .... ....
5. Kompor Gas 3 kg .... ....
6. Regulator .... ....
7. Tabung Gas Kecil .... ....
8. Loyang 24x24 .... ....
9. Cetakan Kue .... ....
10. Timbangan .... ....
11. Spatula .... ....
12. Plastik Segitiga (Piping Bag .... ....
& Spuit)
13. Alat Penggilas (rolling Pin) .... ....
14. Kuas
50.000.00
Jumlah I+II+III+IV+V
0
Selanjutnya kegiatan tersebut akan dilaksanakan oleh anggota kelompok yang terdiri
dari:
Jabatan dalam
No Nama Alamat
kelompok
1 Nunung Nurjanah, S.Ag Ketua Desa Rancahilir
2 Hj. Aam Aminah Sekretaris Desa Rancahilir
3 Munawaroh Bendahara Desa Rancahilir
4 Hj. Muslimah Anggota Desa Rancahilir
5 Hj. Popon Anggota Desa Rancahilir
6 Nuriah Anggota Desa Rancahilir
7 Aam Juhro Anggota Desa Rancahilir
8 Amboh Erus Anggota Desa Rancahilir
9 Fujiati Anggota Desa Rancahilir
10 Aisyah Anggota Desa Rancahilir
11 Mimin Aminah Anggota Desa Rancahilir
12 Hj. Hindun Anggota Desa Rancahilir
13 Nyai Oom Anggota Desa Rancahilir
14 Afiati Anggota Desa Rancahilir
15 Nurbaeti Anggota Desa Rancahilir
dst
mi
n Anggota
30
org
978.2/MoU-86/KSDM/2018
Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Nomor 04/KWT/IV/2018 tanggal 31
Januari 2018, Dana Bantuan Pemerintah kelompok tersebut agar dipindahbukukan ke rekening
Kelompok KWT Jeruk Manis No. Rekening 0355-01-009519-53-0 pada cabang/unit Bank Bank
BRI Pamanukan di Subang
MENGETAHUI
Pendamping Kelompok KRPL, Ketua kelompok,
TUTI MULYANA,SP NUNUNG NURJANAH,S.Ag
MENYETUJUI,

Provinsi Jawa Barat
Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

NIP. 19620118 198703 2 004
PERJANJIAN KERJA SAMA
Antara
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
KETUA KELOMPOK WANITA TANI JERUK MANIS
Nomor : 978.2/MoU-86/KSDM/2018
04/KWT/IV/2018
TENTANG
PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK KEGIATAN
KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI (KRPL) TAHUN 2018
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Jalan Ir. H. Juanda No. 358 Bandung, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Provinsi Jawa Barat, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Ketahanan Pangan dan Peternakan
Provinsi Jawa Barat Nomor 821.2/Kep.11-
Kepegum/2018, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) Dinas Ketahanan Pangan
dan Peternakan Provinsi Jawa Barat DIPA
Tahun 2018 No. 018.11.3.029346/2018
tanggal 5 Desember 2017, yang
berkedudukan di Jalan Ir. H. Juanda
Nomor 358 Bandung, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. NUNUNG NURJANAH,S.Ag : Ketua Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis,
yang berkedudukan di Desa Rancahilir
Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
menandatangai Perjanjian Kerjasama Pemanfaatam Dana Bantuan Pemerintah untuk
Kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan
Lestari Tahun 2018 dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(3) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai landasan kerja sama yang mengikat
secara hukum bagi PARA PIHAK dalam pelaksanaan Bantuan Pemerintah kegiatan
Kawasan Rumah Pangan Lestari.
(4) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini untuk memperlancar penyaluran Bantuan
Pemerintah kepada Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah :
3. Penentuan sumber dan jumlah dana;
4. Mekanisme pembayaran.
Pasal 3
SUMBER DAN JUMLAH DANA
Sumber dan jumlah dana Bantuan Pemerintah kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan
Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018 yang diterima oleh
PIHAK KEDUA adalah :
1. Sumber dana sebagaimana tertuang dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
(DIPA) Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat Nomor :
018.11.3.029346/2018 tanggal 5 Desember 2017.
2. Jumlah dana yang disepakati kedua belah pihak sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima
Puluh Juta Rupiah)
Pasal 4
PEMBAYARAN
Pembayaran Dana Bantuan Pemerintah kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan
Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 Ayat (2) dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA setelah perjanjian kerja sama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat
Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh KPA kepada Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) Bandung, dengan cara pembayaran langsung ke
rekening Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis Desa Rancahilir Kec.Pamanukan
Kabupaten Subang pada Bank BRI Pamanukan dengan Nomor Rekening : 0355-01-
009519-53-0
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
3. PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
c. Menyalurkan Bantuan Pemerintah kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
RKKA;
d. Menerima laporan berkala penggunaan Bantuan Pemerintah dari PIHAK
KEDUA.
4. PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
i. Menyusun RKKA sesuai dengan kebutuhan anggota kelompok;
j. Menerima Bantuan Pemerintah dari PIHAK KESATU;
k. Melaksanakan optimalisasi pemanfaatan pekarangan anggota dan sarana
pendukungnya, membuat dan mengembangkan demplot kelompok,
mengembangkan kebun bibit kelompok dan kebun sekolah serta melaksanakan
praktek pengolahan hasil pekarangan dengan konsep Menu B2SA;
l. Membuat administrasi pengelolaan dan laporan keuangan dana Bantuan
Pemerintah;
m. Membuat laporan bulanan tentang perkembangan kegiatan;
n. Mengembangkan jumlah anggota kelompok;
o. Melaksanakan evaluasi dan perencanaan kelompok secara berkelanjutan;
p. Melakukan pengelolaan kebun bibit secara berkelanjutan.
Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memanfaatkan dana Bantuan Pemerintah kegiatan
Tahun 2018, maka PIHAK KESATU berhak secara sepihak mencabut seluruh dana
yang diterima PIHAK KEDUA yang mengakibatkan Perjanjian Kerja Sama batal.
Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(5) Keadaan Kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan kejadian diluar kekuasaan dan
kehendak PARA PIHAK yang mengakibatkan Perjanjian Kerja Sama tidak dapat
terlaksana yang berupa :
a. Bencana alam seperti : gempa bumi, angin topan, banjir besar, kebakaran yang
bukan disebabkan kelalaian PIHAK KEDUA;
b. Peperangan;
c. Perubahan kebijakan moneter, berdasarkan Peraturan-Peraturan Pemerintah.
(6) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan kahar (force majeure), sehingga
tertundanya pelaksanaan kegiatan, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KESATU paling lambat 4 x 24 setelah terjadinya
keadaan kahar (force majeure).
(7) Keadaan kahar (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di
tempat terjadinya keadaan kahar (force majeure).
(8) Jika dimungkinkan, pelaksanaan kegiatan dapat dilanjutkan kembali setelah keadaan
kahar (force majeure) berakhir.
Pasal 8
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(2) Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK sepakat penyelesaiannya
dilakukan secara musyawarah dan mufakat;
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara hukum di Pengadilan Negeri
Subang
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup
ditandatangani oleh PARA PIHAK, mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan PARA
PIHAK masing-masing mendapat 1 (satu) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Kelompok Wanita Tani Pejabat Pembuat Komitmen
Jeruk Manis Provinsi Jawa Barat
NUNUNG NURJANAH,S.Ag Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

NIP.19620118 198703 2 004
MENGETAHUI/MENYETUJUI
Kepala Dinas Ketahanan Pangan Dan Peternakan/
Kuasa pengguna anggaran
Provinsi Jawa Barat
Dr. Ir. DEWI SARTIKA, M.Si

NIP.19630122 198603 2 004
Kuitansi Dana Bantuan Pemerintah
NPWP :...............................
MAK :...............................
T.A :...............................
KUITANSI
No :.............
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Ketahanan Pangan dan
Peternakan Provinsi Jawa Barat
Uang sebanyak : Rp. 50.000.000,-
Untuk pembayaran : Dana Bantuan Pemerintah untuk kegiatan Optimalisasi

Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah
Pangan Lestari Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis
di Desa Rancahilir
Kecamatan Pamanukan
Kababupaten Subang
Sesuai Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 978.2/MoU-86/KSDM/2018
tanggal 8 Februari 2018 04/KWT/IV/2018
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah.
..........................., ........... 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menerima,
Provinsi Jawa Barat Ketua Kelompok
Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP NUNUNG NURJANAH,S.Ag

NIP.19620118 198903 2 004
Setuju dibayar,Tgl........................ Bendaharawan,

Kuasa Pengguna Anggaran,
Dr. Ir. Hj. DEWI SARTIKA, M.Si INI ROSTINI, SE

NIP. 19630122 198603 2 004 NIP. 19731212 201001 2 003
FAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN KEGIATAN OPTIMALISASI PEMANFAATAN LAHAN
PEKARANGAN MELALUI KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI
Dalam rangka menyukseskan Kegiatan Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas konsumsi pangan yang beragam, dan bergizi
seimbang ditingkat rumah tangga dan di tingkat desa, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : NUNUNG NURJANAH,S.Ag
Kelompok : Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis Green Fresh
Alamat : Desa Rancahilir Kec.Pamanukan Kab.Subang
Atas Nama Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis menyatakan :

5. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan KRPL di
Desa Rancahilir Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang yang terdiri dari
pembuatan kebun bibit desa, demonstrastion plot (demplot), pengembangan
pekarangan anggota kelompok, pengembangan kebun sekolah, dan pengolahan
hasil pekarangan denagn konsep B2SA.
6. Mampu menyediakan lahan untuk kebun bibit dan demplot (bulan menyewa) yang
dapat digunakan minimal selama 5 tahun.
7. Menjalankan tugas sebagai Ketua Kelompok KRPL. Saya akan mengelola dan
memanfaatkan dana belanja bantuan pemerintah dengan baik dan benar sesuai
ketentuan yang ada serta membuat administrasi keuangan dengan baik dan benar.
8. Dalam hal kami melakukan pelanggaran dalam pemanfaatan dana KRPL maka
akan ditanggung oleh seluruh anggota kelompok.
Subang, ....................... 2018

Pendamping Kelompok Ketua Kelompok
TUTI MULYANA,SP A NUNUNG NURJANAH,S.Ag A
Disaksikan oleh :
Kepala Desa Rancahilir
H.SOBIRIN
LAPORAN PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUNUNG NURJANAH,S.Ag (sebagai ketua kelompok)
Kelompok : Kelompok Wanita Tani Jeruk Manis
Alamat/Lokasi : Desa Rancahilir Kec.Pamanukan Kab.Subang
Dengan ini menyatakan bahwa telah menggunakan dana Bantuan Pemerintah kegiatan
(KRPL) sesuai Rencana Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran (RKKA) Kelompok Tahun
2018
Dana Bantuan Pemerintah yang diterima sebesar : Rp. 50.000.000,-

Dana yang telah digunakan sebesar : Rp 50.000.000,-
Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Subang, ……………….. 2018
Ketua Kelompok
NUNUNG NURJANAH,S.Ag
Mengetahui,
Pendamping Kelompok, Kepala Desa,
TUTI MULYANA,SP H.SOBIRIN
Menyetujui,
Penanggungjawab Kegiatan KRPL
Kabupaten Subang
(………………………………….)
NIP. ………………………………
BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA PEMERINTAH
TAHUN 2018
NOMOR : ………………………….. (NO. PROVINSI)
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan
Belas kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP
NIP : 19620118 198703 2 004
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU atau yang menyerahkan dana bantuan
pemerintah.
2 Nama : NUNUNG NURJANAH,S.Ag

.
Jabatan : Ketua KWT Jeruk Manis
Desa : Rancahilir
Kecamatan : Pamanukan
Kabupaten : Subang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau yang menerima dana bantuan
pemerintah untuk kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui
Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) Tahun 2018.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut PIHAK KESATU telah menyelesaikan

penyaluran Dana Bantuan Pemerintah berupa :
Jenis Kegiatan : Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui
Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018
Volume Bantuan : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
Lokasi berada di
Desa : Rancahilir
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat
Kepada PIHAK KEDUA untuk dikelola/digunakan dalam kegiatan Optimalisasi

Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) Tahun
2018. PIHAK KEDUA menerima dana bantuan pemerintah tersebut lengkap tanpa ada
pemotongan apapun serta sanggup melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan di
dalam Petunjuk Teknis.
Demikian Berita Acara Serah Terima Dana Bantuan Pemerintah ini dibuat dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan
…………, ……………………. 2018
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Pejabat Pembuat Komitmen KWT Jeruk Manis
Provinsi Jawa Barat
Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP NUNUNG NURJANAH,S.Ag

NIP. 19620118 198703 2 004 Ketua
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN PEMERINTAH
TAHUN 2018
NOMOR : ………………………….. (NO. KELOMPOK)
Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 168/PMK.05/2015 tentang

Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor : 173/PMK.05/2016 pada Kementerian Negara/Lembaga, pada hari ini Senin
tanggal Sembilan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : NUNUNG NURJANAH,S.Ag
Jabatan : Ketua KWT Jeruk Manis
Desa : Rancahilir
Kabupaten : Subang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2 Nama : Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP

.
NIP : 19620118 198703 2 004
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No.358 Bandung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

6. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pelaksanaan kegiatan
Tahun 2018 sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 526/Kep.22-KSDM/2018 dan Perjanjian
Kerja Sama Nomor : 978.2/MoU-86/KSDM/2018
04/KWT/IV/2018
7. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut :
d. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah).
e. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah).
f. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah) rincian terlampir
8. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pemerintah Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekaranagn melalui Kawasan Rumah
Pangan Lestari Tahun 2018 sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
9. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa paket pekerjaan pelaksanaan Optimalisasi
Pemanfaatan Lahan Pekarangan melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari Tahun 2018
dengan nilai Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
10. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0
(nol rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh para pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan
…………, ……………………. 2018

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA
KWT Jeruk Manis Pejabat Pembuat Komitmen
Provinsi Jawa Barat
NUNUNG NURJANAH,S.Ag Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP

Ketua NIP. 19620118 198703 2 004
Lampiran Berita Acara Serah Terima

Nomor :
Tanggal :
No Satuan Jumlah
Jenis Kegiatan Volume Keterangan
. (Rp) (Rp)
1 Pembuatan Kebun Bibit .... ..... .....
1. Baja Ringan .... .... ....
2. Baja Ringan Reng .... .... ....
3. Piber .... .... ....
4. Semen .... .... ....
5. Pasir .... .... ....
6. Batu Koral .... .... ....
7. Toren Air .... .... ....
8. Pipa PVC .... .... ....
9. Waring .... .... ....
10. Tray .... .... ....
11. Polybag Kecil .... .... ....
12. Polybag Besar .... .... ....
13. Bambu .... .... ....
14. Ternak Ayam .... .... ....
15. Kotoran Hewan .... .... ....
16. Dedak .... .... ....
17. Sekam Bakar .... .... ....
18. Semprotan Kecil .... .... ....
19. Benih/Biibit Sayuran
- Cabe Merah .... .... ....
- Cabe Rawit .... .... ....
- Terong Ungu .... .... ....
- Daun Bawang .... .... ....
- Bayam .... .... ....
- Kangkung .... .... ....
- Sawi .... .... ....
- Saledri .... .... ....
- Pare .... .... ....
- Tomat .... .... ....
20.000.000
II. Pemanfaatan Pekarangan anggota
kelompok
3. Bambu .... ....
6. Dedak .... ....
8. Semprotan Kecil
I. Benih/Bibit Sayuran .... ....
- Bayam .... ....
- Sawi .... ....
- Seledri .... ....
- Pare .... ....
Obat .... ....
- Laos .... ....
- Jahe .... ....
- Kencur .... ....
- Siri
III. Benih/Bibit Tanaman .... ....
- Buah Naga .... ....
- Sukun 15.000.000
III. Pembuatan Demplot

3. Bambu .... ....
4. Ikan Mas .... ....
7. Dedak .... ....
8. Sekam Hewan .... ....
- Bayam .... ....
- Sawi .... ....
- Saledri .... ....
- Pare .... ....
- Talas .... ....
- Ubi Kayu .... ....
- Ubi Jalar .... ....
III. Benih/Bibit
- Laos .... ....
- Jahe .... ....
- Kencur .... ....
- Sirih
IV. Benih/Bibit Tanaman .... ....
- Pepaya Kalofornia .... ....
- Sukun .... ....
- Daun Kelor
7.000.000
IV. Pembuatan Kebun Sekolah
3. Bambu .... ....
4. Kotorsn Hewan .... ....
5. Dedak .... ....
- Bawang Daun .... ....
- Bayam .... ....
- Sawi .... ....
- Saledri .... ....
- Pare .... ....
- Talas .... ....
- Ubi Kayu .... ....
- Ubi Jalar
III. Benih/Bibit Tanaman
Obat .... ....
- Laos .... ....
- Jahe .... ....
- Kencur .... ....
- Sirih .... ....
IV. Benih/Bibit Tanaman
- Buah Naga .... ....
- Sukun .... ....
5.000.000
V Pengolahan Hasil Pekarangan dengan
Konsep B2SA
1. Mixer .... ....
2. Oven .... ....
3. Blender .... ....
4. Manual Mixer .... ....
5. Kompor Gas 3 kg .... ....
6. Regulator .... ....
7. Tabung Gas Kecil .... ....
8. Loyang 24x24 .... ....
9. Cetakan Kue .... ....
10. Timbangan .... ....
11. Spatula .... ....
12. Plastik Segitiga (Piping Bag & .... ....
Spuit)
13. Alat Penggilas (rolling Pin) .... ....
14. Kuas
3.000.000
Jumlah I+II+III+IV+V 50.000.000
....................., ...................2018
KWT Jeruk Manis Pejabat Pembuat Komitmen
Provinsi Jawa Barat
NUNUNG NURJANAH,S.Ag
Ketua Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP
NIP. 19620118 198703 2 004
FAKTA INTEGRITAS
PENDAMPING KRPL DALAM KEGIATAN OPTIMALISASI PEMANFAATAN
LAHAN PEKARANGAN MELALUI
6. Akan senantiasa menjaga integritas, kinerja dan pengabdian saya, untuk

melaksanakan dan memajukan kegiatan Optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan
melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL) dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta menjunjung tinggi jati diri sebagai pendamping yang bersih,
cerdas, dan santun.
7. Dalam menjalankan tugas saya sebagai pendamping KRPL, saya akan senantiasa
bersikap adil dan bekerja untuk semua serta tidak menjalankan pendampingan yang
diskriminatif oleh perbedaan agama, etnis, suku, serta perbedaan identitas yang lain.
8. Akan menjaga kerjasama dan kekompakkan antara pendamping, pengurus dan
anggota kelompok KRPL dalam menjalankan pendampingan.
9. Sebagai pendamping, saya akan senantiasa patuh dan taat kepada ketentuan dan
segala peraturan lain yang berlaku serta memegang teguh moral dan etika dalam
melaksanakan tugas pendampingan.
10. Sebagai warga negara yang baik dan taat hukum, serta sebagai bentuk dukungan saya
terhadap pemberantasan korupsi, maka saya berkomitmen untuk tidak melakukan
tindakan korupsi atau pelanggaran lainnya yang berkaitan dengan pemanfaatan dana
Bantuan Pemerintah KRPL.
Bandung, ................... .. 2018
Menyaksikan, Pembuat Pernyataan,

Provinsi Jawa Barat,
Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP TUTI MULYANA,SP

NIP. 19620118 198703 2 004
FORMULIR DATA AWAL (BASELINE) DAN DATA AKHIR (ENDLINE)
MELALUI KAWASAN RUMAH PANGAN LESTARI TAHUN 2018
Nama Kelompok :
Ketua :
Alamat :
Pendamping :
Nomor Telepon :
No Nama Anggota Kelompok Dalam Minggu Kemarin Berapa Hari

(1 minggu = 7 hari) Makan Sayur
(dari tanggal .. sampai tanggal …)
1.
2.
3.
…
Dst Sesuai jumlah anggota
Minimal 30 anggota
Catatan :
- Data awal dilakukan oleh pendamping (seminggu setelah ditandatangan SK
Pendamping)
- Data akhir dilakukan oleh pendamping (akhir November atau awal Desember)
- Dikirim ke Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat selanjutnya
dikirim oleh Dinas ke Badan Ketahanan Pangan cq. Pusat Penganekaragaman
Konsumsi Pangan dan Keamanan Pangan (sehari setelah pengambilan data)
....................., ...................2018
Kelompok Pendamping Kelompok

……………………….. Desa …………………….
…………………………. ………………………….
Ketua NIP (bila ada)

Contoh Fom Kosong Mou KRPL 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Fom Kosong Mou KRPL 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapitulasi RKKA

Kelompok : KWT KEBUN SAUYUNAN

RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN (RKKA)

3. Pembuatan Demplot 7.000.000

5. Pengolahan Hasil Pekarangan dengan 3.000.000

Pendamping Kelompok KRPL, Ketua kelompok,

(HERRY SUPRAPTO) (ENOK ROSMANAH)

Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(ENOK ROSMANAH) Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

Dr. Ir. DEWI SARTIKA, M.Si

Uang sebanyak : Rp. 50.000.000,-

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Pemerintah untuk kegiatan Optimalisasi

Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah.

Bandungan, 28 Februari 2018

Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP ENOK ROSMANAH

Setuju dibayar,Tgl 20 Februari 2018 Bendaharawan,

Dr. Ir. Hj. DEWI SARTIKA, M.Si INI ROSTINI, SE

Atas Nama Kelompok KWT KEBUN SAUYUNAN menyatakan :

Bandung, 20 Februari 2018

(HERRY SUPRAPTO)A (ENOK ROSMANAH)A

LAPORAN PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dana Bantuan Pemerintah yang diterima sebesar : Rp. 50.000.000,-

Bandung, Maret 2018

(HERRY SUPRAPTO) (…………………………..)

BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA PEMERINTAH

2 Nama : ENOK ROSMANAH

Dengan ini menyatakan sebagai berikut PIHAK KESATU telah menyelesaikan

Kepada PIHAK KEDUA untuk dikelola/digunakan dalam kegiatan Optimalisasi

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP ENOK ROSMANAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 168/PMK.05/2015 tentang

2 Nama : Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

…………, ……………………. 2018

……………………. Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH,MP

Lampiran Berita Acara Serah Terima

No Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

( ...........................................) Ir.Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

1. Akan senantiasa menjaga integritas, kinerja dan pengabdian saya, untuk

................, ..................... 2018

Menyaksikan, Pembuat Pernyataan,

Ir. Hj. LILIS IRIANINGSIH, MP (Pendamping KRPL)

No Nama Anggota Kelompok Dalam Minggu Kemarin Berapa Hari

Kelompok Pendamping Kelompok

SURAT PERJANJIAN PENGGUNAAN LAHAN

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama DISEBUT

[kota, tanggal, bulan, tahun]

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN (RKKA)

IV. Pembuatan Kebun Sekolah 5.000.000 Maret 2018

V Pengolahan Hasil Pekarangan 3.000.000 Maret 2018

Pendamping Kelompok KRPL, Ketua kelompok,

TUTI MULYANA,SP NUNUNG NURJANAH,S.Ag

Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NUNUNG NURJANAH,S.Ag Ir. Hj.LILIS IRIANINGSIH, MP

Dr. Ir. DEWI SARTIKA, M.Si

Uang sebanyak : Rp. 50.000.000,-