LOGO

KOP PEMERINTAHAN DESA

SURAT IZIN PENGGUNAAN BARANG INVENTARIS

DESA -------(01)------
Nomor : ------(02)------

Dasar : 1. Peraturan Menteri Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 Tentang
Pengelolaan Aset Desa;
2. Peraturan Gubernur -------(03)------Nomor ------------ Tentang ------------
3. Peraturan Bupati -------(04)------Nomor ------------ Tentang ------------
4. Peraturan Desa -------(05)------Nomor ------------ Tentang ------------
5. --- dst ---

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ------(06)-----
Jabatan : Kelapa Desa -------(07)----- (Selaku Pengelola Aset Desa)

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ------(08)-----
Jabatan : ------(09)-----

Alamat : ------(10)-----

Untuk :
Pertama : Menggunakan Aset Desa berupa -----(11)----- untuk mendukung kelancaran
pelaksanaan tugas kedinasan penyelenggaraan Pemerintahan Desa -------(12)-----,
dengan spesifikasi:

a. Nama Barang : ------(13)-----

b. Merk/Type : ------(14)-----
c. Tahun Perolehan : ------(15)-----
d. No. Inventaris : ------(16)-----

Kedua : Pengguna barang inventaris Desa berkewajiban:

a. Merawat dan mengamankan barang inventaris yang digunakan;
b. Mengembalikan kepada Pemerintah Desa apabila yang bersangkutan
 menyatakan berhenti sebagai perangkat desa dan/atau sewaktu-waktu barang
inventaris tersebut akan digunakan untuk memenuhi penyelenggaraan
Pemerintahan Desa;
c. Bertanggungjawab dan bersedia mengganti apabila barang inventaris
tersebut hilang akibat kelalaian;

Ketiga : Pengguna barang inventaris dilarang :

a. Merubah bentuk, warna;
b. Menjual, menggadaikan, meminjamkan, dan menyewakan kepada pihak lain;
c. Menggunakan barang tersebut di luar kegiatan kedinasan;

Keempat Apabila melanggar ketentuan tersebut di atas akan dikenakan sanksi berupa;
a. Teguran lisan/tertulis;
b. Pencabutan ijin penggunaan barang inventaris;
c. Dilimpahkan kepada pihak yang berwajib;
:
Kelima : Surat izin ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan dikembalikannya
barang inventaris dengan Berita Acara Serah Terima;

Keenam : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Izin ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di, ------(17)-----

Pada Tanggal, ------(18)-----

Kepala Desa
Setuju dengan Ketentuan tersebut di atas, ------(19)-----
Selaku Pengelola Aset Desa,
Yang Menerima,

------(21)-----
------(20)-----

Tembusan;
1. Bersangkutan;
2. Arsip.

Cara Pengisian:
(01) : diisi nama desa;
(02) : diisi nomor surat ijin sesuai adm desa;
(03) : diisi nomor peraturan gubernur yang mengatur pengelolaan aset desa (jika ada)
(04) : diisi nomor peraturan bupati yang mengatur pengelolaan aset desa (jika ada)
(05) : diisiperaturan desa yang mengatur masalah pengelolaan aset desa (jika ada)
(06) : diisi nama kepala desa;
(07) : diisi nama desa;
(08) : diisi nama pemegang surat ijin;.
(09) : diisi jabatan pemegang surat ijin;
(10) : diisi alamat pemegang surat ijin;
(11) : diisi nama/jenis barang inventaris;
(12) : diisi nama desa;
(13) : diisi nama barang;
(14) : diisi merk/type barang;
(15) : diisi tahun perolehan barang;
(16) : diisi nomor inventaris barang;
(17) : diisi nama desa;
(18) : diisi tanggal dikeluarkannya surat ijin;
(19) : diisi nama desa;
(20) : diisi nama lengkap pemegang surat ijin;
(21) : diisi nama lengkap kepala desa.