Dasar : 1. Peraturan Menteri Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 Tentang
Pengelolaan Aset Desa;
2. Peraturan Gubernur -------(03)------Nomor ------------ Tentang ------------
3. Peraturan Bupati -------(04)------Nomor ------------ Tentang ------------
4. Peraturan Desa -------(05)------Nomor ------------ Tentang ------------
5. --- dst ---
MEMBERIKAN IJIN
Kepada :
Nama : ------(08)-----
Jabatan : ------(09)-----
Alamat : ------(10)-----
Untuk :
Pertama : Menggunakan Aset Desa berupa -----(11)----- untuk mendukung kelancaran
pelaksanaan tugas kedinasan penyelenggaraan Pemerintahan Desa -------(12)-----,
dengan spesifikasi:
Keempat Apabila melanggar ketentuan tersebut di atas akan dikenakan sanksi berupa;
a. Teguran lisan/tertulis;
b. Pencabutan ijin penggunaan barang inventaris;
c. Dilimpahkan kepada pihak yang berwajib;
:
Kelima : Surat ijin berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan dikembalikannya
barang inventaris dengan Berita Acara Serah Terima;
Keenam : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Ijin ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Kepala Desa
Setuju dengan Ketentuan tersebut di atas, ------(19)-----
Selaku Pengelola Aset Desa,
Yang Menerima,
------(21)-----
------(20)-----
Tembusan;
1. Bersangkutan;
2. Arsip.
Cara Pengisian: