INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

BADAN USAHA MILIK DESA (BUM Desa)

TAHUN 2020

Desa : ………………………………………………………………................
Nama BUM Desa : ………………………………………………………………................
Tanggal Berdiri : ………………………………………………………………................
Alamat BUM Desa : ………………………………………………………………................
Legalitas BUM Desa : - Peraturan Desa Nomor : ………………..……………………...
- SK Kades tentang Pengurus BUM Desa Nomor : ……..….
……………………………………………………………….……....
- AD/ART..........................................................................

1. Organisasi Pengelola BUM Desa

(Penasehat, Pelaksana Operasional, dan Pengawas)
No. Nama Jabatan Pendidikan Pekerjaan Tlp/Hp

2. Unit Usaha

No. Unit Usaha Aktif/Tidak Aktif

1.
2.
3.
4.

1 | Instrumen Monitoring & Evaluasi BUM Desa

3. Modal BUM Desa dan Perkembangannya

No. Uraian Keterangan

1. Perdes Penyertaan Modal Perdes No ... Tahun ...
Perdes No ... Tahun ...
Perdes No ... Tahun ...
2. Sumber Permodalan Desa Rp. Tahun ...
Rp. Tahun ...
Rp. Tahun ...
3. Sumber Permodalan
Masyarakat Rp.
4. Total Modal Rp.
5. Modal digunakan Unit Usaha
1. Rp.
2. Rp.
3. Rp.
4. Rp.
6. Total Aset BUM Desa Rp.
7. Pendapatan BUM Desa Rp.
8. Saldo Saat Ini Rp.
9. Sumbangsih PADes Rp.

4. Potensi Desa
Potensi yang belum dikelola BUM Desa

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2 | Instrumen Monitoring & Evaluasi BUM Desa

5. Administrasi Penatausahaan
Tidak
No. Jenis Dokumen Ada Ket
Ada
1. Buku Kas Harian/Jurnal
2. Buku Bank
3. Buku Kas Besar
a. Buku Kas Masuk
b. Buku Kas Keluar
c. Buku Penyusutan
d. Lain-lain
6. Neraca
7. Laporan Rugi Laba
8. Buku Pembelian
9. Buku Persediaan
10. SPJ Bulanan
11. SPJ Triwulan/Caturwulan/Semester
Laporan Pertanggung jawaban
12.
Bum desa (Akhir Tahun)

6. Kendala

3 | Instrumen Monitoring & Evaluasi BUM Desa

7. Rekomendasi

Dasan Tereng, .........................20….

4 | Instrumen Monitoring & Evaluasi BUM Desa

 TIM MONEV
No. Nama Jabatan Ttd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5 | Instrumen Monitoring & Evaluasi BUM Desa