PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITU

DINAS SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKA

Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan –
Website https:dpmd.babelprov.go.id dan E-mail :

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

BADAN USAHA MILIK DESA (BUM Desa)
TAHUN 2021

Desa : ………………………………………………………………................
Nama BUM Desa : ………………………………………………………………................
Tanggal Berdiri : ………………………………………………………………................
Alamat BUM Desa : ………………………………………………………………................
Legalitas BUM Desa : - Peraturan Desa Nomor : ………………..……………………...
- Perubahan Peraturan Desa (sesuai PP 11 Tahun 2021) :
………………………………………………………………………..
- SK Kades tentang Pengurus BUM Desa Nomor : ……..….
……………………………………………………………….……....
- AD/ART..........................................................................
Profil Bumdesa : (kirimkan via wa pdf)

1. Organisasi Pengelola BUM Desa

(Penasehat, Pelaksana Operasional, dan Pengawas)
No. Nama Jabatan Pendidikan Pekerjaan Tlp/Hp

2. Unit Usaha

No. Unit Usaha Aktif/Tidak Aktif

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Instrumen Monitoring Pengelolaan dan Kelembagaan BUM Desa Page 1

3. Modal BUM Desa dan
Perkembangannya
No. Uraian Keterangan
1. Perdes Penyertaan Modal Perdes No ............ Tahun ...
Perdes No ............ Tahun ...
Perdes No ............ Tahun ...
2. Sumber Permodalan Bumdes Rp. Tahun ...
Dari Dana Desa Rp. Tahun ...
Rp. Tahun ...
3. Sumber Permodalan
Masyarakat Rp.
4. Total Modal Rp.
5. Modal digunakan Unit Usaha
1. Rp.
2. Rp.
3. Rp.
4. Rp.
7. Pendapatan BUM Desa Rp.
8. Saldo Saat Ini Rp.
9. Sumbangsih PADes Rp.

4. Kondisi Keuangan
No. Jenis Dokumen Nilai (Rp) Keterangan
1. Uang di Rekening Bank
2. Uang Tunai di Kas
3. Aset
a. Tanah
b. Gedung
c. Barang
d. Lain-lain

5. Potensi Desa
Potensi yang belum dikelola BUM Desa

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Instrumen Monitoring Pengelolaan dan Kelembagaan BUM Desa Page 2

6. Administrasi
Penatausahaan
Tidak
No. Jenis Dokumen Ada Ket
Ada
1. Buku Kas Harian/Jurnal
2. Buku Bank
3. Buku Kas Besar
a. Buku Kas Masuk
b. Buku Kas Keluar
c. Buku Penyusutan
d. Lain-lain
6. Neraca
7. Laporan Rugi Laba
8. Buku Pembelian
9. Buku Persediaan
10. SPJ Bulanan
11. SPJ Triwulan/Caturwulan/Semester
Laporan Pertanggung jawaban
12.
Bum desa (Akhir Tahun)
(lampirkan bukti dengan difotocpy)

7. Kendala

Instrumen Monitoring Pengelolaan dan Kelembagaan BUM Desa Page 3

8.
Rekomendasi

………..…, .........................20….

PEMERINTAH DESA & PENGURUS BUM

TIM MONEV
DESA
No. Nama Jabatan Ttd No. Nama Jabatan Ttd
1 1
2
3
2
4
5
6
7
8
9
10

Instrumen Monitoring Pengelolaan dan Kelembagaan BUM Desa Page 4