Syarat Pengajuan Bandus dari Desa :

1. Surat Permohonan Pencairan dari desa kepada Kepala BPKAD melalui Camat
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh Kades di atas meterai
yang cukup
3. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh Kades di atas meterai yang cukup
4. Berita Acara Penyerahan Dana bermeterai pada tandatangan Kades
5. Peraturan Desa tentang APBDesa
6. Rencana Penggunaan Dana yang telah disetujui oleh Kades
7. Copy Rekening dan NPWP desa
8. Rincian Sisa Dana
9. Kuitansi (pakai blanko kuitansi, bukan kertas HVS) bermeterai

Syarat Pengajuan Bandus dari Desa :

1. Berkas Pengajuan dari Desa (point 1-9)
2. Surat Permohonan Pencairan dari Kecamatan kepada Kepala BPKAD selaku Pengguna
Anggaran
3. Surat Pernyataan Penelitian berkas atau Verifikasi berkas dari Kecamatan
4. Surat Rekomendasi dari Kecamatan
5. Surat Pernyataan Pengendalian SPJ dari Kecamatan
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN ..............................
Jl. ...................................................................................

REKOMENDASI
Nomor: 412/ /2022

TENTANG
BELANJA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DAERAH PROVINSI ATAU
KABUPATEN/KOTA KEPADA DESA
(BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DUSUN)
TAHUN ANGGARAN 2022

CAMAT ..................

Dasar : 1. Peraturan Bupati Kendal Nomor 13 Tahun 2022 tanggal 15 Februari 2022
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Kendal Nomor 21 Tahun
2021 tentang Tata Cara Pemberian dan Pertanggungjawaban Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Berbasis Dusun di Kabupaten
Kendal.
2. Surat Keputusan Bupati Kendal Nomor 900/157/2022 tanggal 29 Maret
2022 tentang Penetapan Penerima dan Besaran Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Pemerintah Desa Berbasis Dusun di Kabupaten Kendal Tahun
Anggaran 2022.

Setelah dilakukan penelitian/verifikasi berkas Pengajuan Pencairan Dana Belanja

Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota kepada Desa (Bantuan
Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022 dari desa dengan rincian sebagaimana terlampir.

Dengan ini kami memberikan rekomendasi pencairan Dana Belanja Bantuan Keuangan
Khusus Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota kepada Desa (Bantuan Keuangan Khusus
Dusun) Tahun 2022 sebagaimana yang telah diusulkan.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
Kendal, ...........................
CAMAT .......................

............................
..........................
NIP. .........................
 Lampiran Surat Rekomendasi
Nomor :
Tanggal :

No. Nama Desa Nama Dusun Kegiatan Jumlah Bantuan

1. Rp.
2.
dst
Jumlah Rp.

CAMAT .......................

............................
..........................
NIP. .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN ..............................
Jl. ...................................................................................

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN / VERIFIKASI BERKAS PERMOHONAN

PENCAIRAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DAERAH PROVINSI
ATAU KABUPATEN/KOTA KEPADA DESA
(BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DUSUN)
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Nip :
Jabatan : Camat ...........

Menyatakan dengan sebenarmya bahwa Kami telah melakukan penelitian terhadap berkas
permohonan Pencairan Dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi atau
Kabupaten/Kota kepada Desa (Bantuan Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022 dari desa
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

CAMAT .......................

............................
..........................
NIP. .........................
 Lampiran Penelitian / Verifikasi Berkas
Nomor :
Tanggal :

No. Nama Desa Nama Dusun Kegiatan Jumlah Bantuan

1. Rp.
2.
dst
Jumlah Rp.

CAMAT .......................

............................
..........................
NIP. .........................
 CHECKLIST VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DUSUN

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Nama Kades :
No HP :
Kegiatan :

Hasil Pengecekan
KETERA
NO URAIAN Tdk Tdk
Ada Sah NGAN
Ada Sah
1. Surat Permohonan Pencairan ditandatangani
Kades diketahui oleh Camat          
2. Foto Copy Buku Rekening Kas Desa di BPD
Jateng yang masih aktif.          
3. Foto Copy NPWP
         
4. Surat Pernyataan tanggungjawab mutlak    
(SPTJM) bermeterai Rp 10.000      
5. Pakta Integritas bermeterai Rp 10.000
6. Rencana penggunaan dana (RPD) disahkan    
oleh kepala UPTD PUPR / Camat      
7. Berita Acara Penyerahan Dana bermeterai

8. Rincian Sisa Dana

9. Kuitansi bermeterai
10. Hasil Verifikasi SK Bupati (Ada dalam daftar
penerima Bantuan)
11. Hasil Verifikasi Perdes APBDes (Kegiatan
sudah tercatat dalam dokumen APBDes)

CAMAT .......................

.............................
......................
 NIP. .........................................
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN .........................
DESA ........................
Jl. .............................................................................................................

(Nama Desa), ...….2022

Nomor : / /2022 Kepada :

Sifat : Yth Kepala BPKAD Kabupaten
Lampiran : 1 (satu) bendel Kendal
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Selaku Pengguna Anggaran
di-
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kendal Nomor

900/157/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penetapan
Penerima dan Besaran Bantuan Keuangan Khusus Kepada
Pemerintah Desa Berbasis Dusun di Kabupaten Kendal Tahun
Anggaran 2022, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Keuangan Khusus
Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota kepada Desa (Bantuan
Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022 untuk ..... (......) dusun
(sebutkan nama dusun) desa ......... Kecamatan……….. Kabupaten
Kendal.
Adapun biaya yang dibutuhkan total sebesar Rp. ...........,-
(terbilang) dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Dusun Kegiatan Jumlah Bantuan

1. Rp.
2.
dst
Jumlah Rp.

Bukti-bukti pengeluaran akan kami administrasikan sesuai

dengan ketentuan dan untuk keperluan pemeriksaan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa ........................

Camat............

...........................
...........................
.....................
NIP......................
 Kwitansi

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran BPKAD Kabupaten Kendal

Uang sebanyak : terbilang

Guna membayar : Belanja Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi

atau Kabupaten/Kota kepada Desa (Bantuan
Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022 untuk .....
(.......) dusun desa ......... Kecamatan………..
Kabupaten Kendal.

Nama Desa, (kosongi) 2022

Terbilang : Rp. .............,-

Mengetahui : Yang menerima :

Camat ...... Kepala Desa ...........

meterai

Nama (Nama)
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN ........................
DESA .....................
Jl. ......................................................................................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ................
Jabatan : Kepala Desa ...................
Alamat : ......................
Telp./HP : ................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Khusus

Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota kepada Desa Bantuan Keuangan
Khusus Dusun Tahun 2022 untuk ..... (......) dusun (sebutkan nama
dusun) desa ......... Kecamatan….... Kabupaten Kendal, untuk itu kami
sanggup :

1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan

keuangan kepada Pengelola Kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana
dan ketentuan yang berlaku;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas
pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten
Kendal;
3. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran
(kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber
pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya
pengganti kegiatan lain);

4. Bertanggung jawab secara hukum apabila

terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

5. Sanggup untuk meng SPJ kan dana

Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota
kepada Desa Bantuan Keuangan Khusus Dusun Tahun 2022 untuk .....
(.....) dusun (sebutkan nama dusun) desa ......... Kecamatan………..
Kabupaten Kendal sebesar Rp ..................... sesuai dengan aturan yang
berlaku; dan

6. Membuat dan menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaan BKK kepada Camat setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Nama Desa,…………..2022
 Kepala Desa ..............
Kecamatan .............. Kab. Kendal
METERAI

Nama
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN................
DESA .................
Jl. .................................................................................

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Misalnya (Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m)

Harga Jumlah
No Uraian Kegiatan Volume Satuan
Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. .........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
(maksimal 3 %)
a. ATK, FC, Jilid, Materai, dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. Perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/ kab
Sesuai standar Kab.

Sub. Total III x.xxx.xxx,-

Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa …………….
Kecamatan ……….. Kab. Kendal Cap.
Cap.
................................. ........................

Mengetahui
Kepala UPTD PUPR / Camat ..............
 Kecamatan …………………

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..............................
2. Jabatan : ..............................
3. Nama Desa : ..............................
4. Alamat Desa : ..............................

Dalam rangka penyaluran Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota
kepada Desa (Bantuan Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); dan
3. Akan mematuhi semua ketentuan dan kewajiban dalam rangka pelaksanaan penyaluran
Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota kepada Desa (Bantuan
Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022 di Kabupaten Kendal sesuai dengan Peraturan
Bupati Nomor Nomor 13 Tahun 2022 tanggal 15 Februari 2022 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Bupati Kendal Nomor 21 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pemberian dan
Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Berbasis Dusun
di Kabupaten Kendal.

Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang – udangan yang berlaku.

........................, ....,... , 2022

Kepala Desa...........

Tanda tangan
Stempel Materai Rp10.000

Nama
 KECAMATAN ..........................
Alamat ...............................

Kendal , ................... 2022

Nomor : ......../............./2022
Lampiran : ..... lembar. Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Pencairan Kepala BPKAD Kab Kendal

Bantuan Keuangan Khusus Selaku Pengguna Anggaran
Daerah Provinsi atau
Kabupaten/Kota kepada Desa di-
(Bantuan Khusus Dusun) Kendal
Tahun 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kendal Nomor 900/157/2022

tanggal 29 Maret 2022 tentang Penetapan Penerima dan Besaran Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Berbasis Dusun di Kabupaten
Kendal Tahun Anggaran 2022, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan Bantuan Keuangan Khusus Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota
kepada Desa (Bantuan Keuangan Khusus Dusun) Tahun 2022 sebanyak .....(---
dengan huruf---) desa sebesar Rp .......... (---dengan huruf---) , dengan rincian
sebagaimana terlampir.

Bukti-bukti pengeluaran akan kami administrasikan sesuai dengan

ketentuan dan untuk keperluan pemeriksaan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

CAMAT ................
KABUPATEN KENDAL

....................................
..........................
NIP. ......................................
 Lampiran Permohonan Pencairan Dana
Nomor :
Tanggal :

No. Nama Desa Nama Dusun Kegiatan Jumlah Bantuan

1. Rp.
2.
dst
Jumlah Rp.

CAMAT .......................

............................
..........................
NIP. .........................
 BERITA ACARA PENYERAHAN DANA
BELANJA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DAERAH PROVINSI ATAU
KABUPATEN/KOTA KEPADA DESA
(BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DUSUN)
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini, (kosongi).tanggal (kosongi) bulan (kosongi) tahun dua ribu dua puluh
dua, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Misturiyah, SE, MM

NIP : 19790130 200903 2 005
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BPKAD Kabupaten Kendal
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta 2No. 193, Kendal
Gedung A Komplek SETDA Kendal Telp. (0294) 381301-381801
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Peraturan Bupati Kendal Nomor 13 Tahun 2022 tanggal 15 Februari

2022 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Kendal Nomor 21 Tahun
2021 tentang Tata Cara Pemberian dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan
Khusus Kepada Pemerintah Desa Berbasis Dusun di Kabupaten Kendal dan Surat
Keputusan Bupati Kendal Nomor 900/157/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang
Penetapan Penerima dan Besaran Bantuan Keuangan Khusus Kepada Pemerintah
Desa Berbasis Dusun di Kabupaten Kendal Tahun Anggaran 2022.

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan uang sebesar Rp. ....................... (---terbilang---)

kepada PIHAK KEDUA, untuk Pembayaran Belanja Bantuan Keuangan Khusus untuk
Dusun Tahun Anggaran 2022.

Kemudian PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pengelolaan dana

dimaksud sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran BPKAD Kepala Desa
Kabupaten Kendal

Materai & Stempel

Misturiyah, SE, MM ..................................................................
NIP. 19790130 200903 2 005 (Nama terang)
 Mengetahui
Camat
Stempel & ttd

..................................................................
Pangkat/Gol .................
NIP. ........................................................