PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini diperjunakan selama siswa mengikuti kegiatan belajar mengajar di
Madrasah Diniyah Amalus Sholeh.

2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dibawa oleh siswa yang
bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah baru dengan meninggalkan arsip / foto copy di Madrasah lama.

3. Apabila buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk
Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala Madrasah asal.

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm, dan
pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.

KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA

10 = Istimewa 5 = Hampir Cukup

9 = Baik Sekali 4 = Kurang
8 = Baik 3 = Kurang Sekali
7 = Lebih dari cukup 2 = Buruk
6 = Cukup 1 = Buruk Sekali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A = Baik Sekali
B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................
Di Isi Oleh Sekolah Yang Ditinggalkan / Sekolah Yang Lama

KELUAR
Tanda tangan Kepala
Kelas yang Sebab-sebab keluar /
Tanggal Sekolah, Stempel, dan
Ditinggalkan Atas permintaan (tertulis) dari
tanda tangan orang tua
....................20.......
Kepala Sekolah

(..............................)

Orang Tua

(..............................)
....................20.......
Kepala Sekolah

(..............................)

Orang Tua

(..............................)
....................20.......
Kepala Sekolah

(..............................)

Orang Tua

(..............................)
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................
Di Isi Oleh Sekolah Yang Dituju / Sekolah Yang Baru

No MASUK
1 Nama Siswa ..............................................
.......................20..........
2 Nomor Induk ..............................................
Kepala Sekolah
3 Nama Madrasah ..............................................
4 Masuk di Madrasah ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas ..............................................
(....................................)
5 Tahun Pelajaran ..............................................
1 Nama Siswa ..............................................
2 Nomor Induk .............................................. .......................20..........
3 Nama Madrasah .............................................. Kepala Sekolah
4 Masuk di Madrasah ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
5 Tahun Pelajaran ..............................................
1 Nama Siswa ..............................................
2 Nomor Induk .............................................. .......................20..........
3 Nama Madrasah .............................................. Kepala Sekolah
4 Masuk di Madrasah ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
5 Tahun Pelajaran ..............................................
 LAPORAN
PENCAPAIAN HASIL BELAJAR
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA
MDT ULA 43 DARUL FALAH

NAMA SISWA

………………………………………………………….

NOMOR INDUK : ……………………………………

KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KENDAL
 No. Induk
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ...............................
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab
f. Tauhid
g. Tajwid
h. Nahwu
i. Sorrof
j. Tahsinul Khod
k. Imla’
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Muatan Lokal
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

 BIODATA MURID
1. Nama : …………………………………………………
2. Nomor Induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
7. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : …………………………………………………
b. Pada Tanggal : …………………………………………………
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
9. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
10. Pekerjaan : …………………………………………………

Pamekasan, ………………………..

Kepala Sekolah

Pas Photo
ttd
3 x 4 cm

............................
Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Keimanan dan Ketakwaan
b. I b a d a h
c. Lulus Tartila Jilid ........
d. Lulus Al-Qur’an Jus.........
e. Ilmu Tajwid
f. Praktek Tajwid
g. Hafalan Surat-Surat Pendek
h. Hafalan Do’a Harian
i. Bacaan/Praktek Wudlu’
j. Hafalan Bacaan Shalat
k. Praktek Shalat
2 Pendidikan Moral Pancasila
3 Kemampuan Berbahasa
4 Menghitung dan Mewarnai
5 Jasmani dan Rohani
....................................................
....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk
Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab
f. Tauhid
g. Tajwid
h. Nahwu
i. Sorrof
j. Tahsinul Khod
k. Imla’
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................
.................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk

Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab
f. Tauhid
g. Tajwid
h. Nahwu
i. Sorrof
j. Tahsinul Khod
k. Imla’
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................
.................................................
JUMLAH
 Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk

Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Keimanan dan Ketakwaan
b. I b a d a h
c. Lulus Tartila Jilid ........
d. Lulus Al-Qur’an Jus.........
e. Ilmu Tajwid
f. Praktek Tajwid
g. Hafalan Surat-Surat Pendek
h. Hafalan Do’a Harian
i. Bacaan/Praktek Wudlu’
j. Hafalan Bacaan Shalat
k. Praktek Shalat
2 Pendidikan Moral Pancasila
3 Kemampuan Berbahasa
4 Menghitung dan Mewarnai
5 Jasmani dan Rohani
....................................................
....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk

Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Keimanan dan Ketakwaan
b. I b a d a h
c. Lulus Tartila Jilid ........
d. Lulus Al-Qur’an Jus.........
e. Ilmu Tajwid
f. Praktek Tajwid
g. Hafalan Surat-Surat Pendek
h. Hafalan Do’a Harian
i. Bacaan/Praktek Wudlu’
j. Hafalan Bacaan Shalat
k. Praktek Shalat
2 Pendidikan Moral Pancasila
3 Kemampuan Berbahasa
4 Menghitung dan Mewarnai
5 Jasmani dan Rohani
....................................................
....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari

2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk

Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab
f. Tauhid
g. Tajwid
h. Nahwu
i. Sorrof
j. Tahsinul Khod
k. Imla’
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................
.................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
 Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk

Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab
f. Tauhid
g. Tajwid
h. Nahwu
i. Sorrof
j. Tahsinul Khod
k. Imla’
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................
.................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

Ketidakhadiran 1. Sakit ....................... hari

2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................

Nama Siswa : ......................................... Kelas : ............................... No. Induk

Nama Madrasah : ......................................... Tahun Pelajaran : ............../................
 Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Islam
e. Bahasa Arab
f. Tauhid
g. Tajwid
h. Nahwu
i. Sorrof
j. Tahsinul Khod
k. Imla’
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 Ilmu Pengetahuan Alam
5 Ilmu Pengetahuan Sosial
.................................................
.................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1.
Ketidakhadiran
2. Sakit ....................... hari
3. Izin ....................... hari
4. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Sekolah
(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ............................