PAS FOTO
Nomor Pokok : ……………………………..
a. Belum Tamat
………………………………………………………………………………………..
Keluar dari Kelas atau semester ………………… tanggal …………………………….
Sebab Keluar
………………………………………………………………………………………..
Kemana
……………………………………………………………………………………………….
b. Tamat Menerima Ijazah Tanggal ………….. no ………………………………………..
Nilai Ujian
……………………………………………………………………………………………
c. Melanjutkan sekolah
…………………………………………………………………………..
23. Keterangan lain : ……………………………………………………