INFO GTK v.2020.2.0 https://info.gtk.kemdikbud.go.

id/dashboard#fit_Sbu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Galih Fitriana

2. Tempat/tGL. Lahir : Magelang, 21 April 1990
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMK NEGERI 1 SIKUR
Srumbung, RT 1, RW 2, , Banyuadem, Kec. Srumbung, Kab.
5. Alamat Tinggal :
Magelang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai
berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana
bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Lombok Timur,17 Desember 2020

1 dari 2 17/12/2020 08.58

INFO GTK v.2020.2.0 https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard#fit_Sbu

Materai 6000

Galih Fitriana
(Nama Penerima Bantuan)

2 dari 2 17/12/2020 08.58