DAFTAR ISIAN BUKU INDUK

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa : ………………………………………………………………
Pas Photo
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………… 3 x 4 cm
b. Nama Panggilan : ………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
6. Anak Keberapa : ………………………………………………………………
7. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………………………
8. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………………………………
9. Jumlah Saudara Angkat : ………………………………………………………………
10. Anak Yatim / Yatim Piatu : ………………………………………………………………
11. Bahasa Sehari-hari Dirumah : ………………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : ………………………………………………………………
13. Nomor Telepon : ………………………………………………………………
14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara : ………………………………………………………………
Di Asrama / Kost : ………………………………………………………………
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ………………………………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah
17. Penyakit Yang Pernah Diderita.
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan Berat Badan
: ………………………………………………………………
: TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain *)
: ………………………………………………………………
: …………………………………/…..………………………

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya : ………………………………………………………………
a.Lulusan Dari : ………………………………………………………………
b.Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………………………………
c. Lama Belajar : ………………………………………………………………
21. Pindahan : ………………………………………………………………
a. Dari Sekolah : ………………………………………………………………
b. Alasan : ………………………………………………………………
22. Diterima Disekolah Ini : ………………………………………………………………
a.Di Tingkat : ………………………………………………………………
b.Kelompok : ………………………………………………………………
c. Jurusan : ………………………………………………………………
d.Tanggal : ………………………………………………………………

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : ………………………………………………………………
24. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
25. Agama : ………………………………………………………………
26. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
27. Pendidikan : ………………………………………………………………
28. Pekerjaan : ………………………………………………………………
29. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………
30. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : ………………………………………………………………
33. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
34. Agama : ………………………………………………………………
35. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
36. Pendidikan : ………………………………………………………………
37. Pekerjaan : ………………………………………………………………
38. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………
39. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama : ………………………………………………………………
42. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
43. Agama : ………………………………………………………………
44. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
45. Pendidikan : ………………………………………………………………
46. Pekerjaan : ………………………………………………………………
47. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………
48. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : ………………………………………………………………
50. Olah Raga : ………………………………………………………………
51. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………
52. Lain – lain

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a.Tanggal Meninggalkan Sekolah
b.Alasan
55. Akhir Pendidikan
a.Tamat Belajar
b.STTB Nomor
: Tahun ……..…./SMP…………..dari…………………….
: Tahun ……..…./SMP…………..dari…………………….
: Tahun ……..…./SMP…………..dari…………………….
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di : ………………………………………………………………
57. Bekerja : ………………………………………………………………
a. Tanggal Mulai Bekerja : ………………………………………………………………
b. Nama Perusahaan / Lembaga /
dan Lain-lain : ………………………………………………………………
c. Penghasilan : ………………………………………………………………

*) coret yang tidak perlu