YAYASAN AL BAROKAH MADANI

TKIT, SDIT, SMPIT UNGGULAN

AL BAROKAH MADANI
Jln. Raya Cidahu Km. 4,5 Bojongpari Pondokkaso Tengah Cidahu Sukabumi

FORMULIR DAFTAR ULANG SANTRI

DAN PERNYATAAN KESANGGUPAN

A. DATA SANTRI

Nama Siswa : ................................................................................................

Di Terima Di Kelas : ................................................................................................
Nomor Pendaftaran : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Ukuran Baju : .............. (diisi oleh Panitia Pendaftaran)

B. DATA PRIBADI ORANG TUA/WALI SISWA/SANTRI*

Nama Ayah : ................................................................................................

Nama Ibu : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

C. PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya selaku orang tua/wali siswa/santri* di atas menyatakan dan berjanji untuk dan atas
nama anak saya:

1. Bersedia mengikuti pendidikan dan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan Pihak
Sekolah atau Yayasan;
2. Bersedia dikeluarkan dari sekolah bila siswa/santri yang bersangkutan melanggar
peraturan dan disiplin sekolah;
3. Sanggup membayar biaya pendidikan yang telah dan akan ditetapkan oleh Pihak
Sekolah atau Yayasan;
4. Menyerahkan kepada Pihak Sekolah atau Yayasan untuk mengambil kebijakan yang
perlu dalam Proses Belajar Mengajar.

Demikian pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya

tekanan maupun paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, ..............................2013
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Panitia Pendaftaran
Materai
Rp
10.000,-

.............................................. ..................................................
Orang Tua Siswa/santri/Wali Siswa/santri*

*) coret yang tidak perlu