ASLI/COPI NO.

ONLINE

NAMA : ………..…………………………….……………….…….
BENDEL 1 NIP : ………..…………………………….……………….……. BARU/
UNIT KERJA : ………..…………………………….……………….……. REMIDI

1 Print Out lembar Pendaftaran On Line

2 Asli Surat Penolakan Hasil Penilaian dari Dinas (bagi pengusul Apelan/REMIDI)

3 Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru :

a Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

b Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran

c Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

d Lampiran VI Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru

e Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru

(huruf a, b, c dan d ditandatangani atasan langsung dan di stempel)

4 Surat pengantar dari Kepala SMA, SMK, SLB dan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Bondowoso

5 Foto Copy Kartu Pegawai, (legalisasi Kepala Sekolah)

6 Foto Copi PPK (2 Tahun terahir) legalisasi Kepala Sekolah

7 Foto Copy SKP, 2 tahun terahir (legalisasi Kepala Sekolah)

8 Foto Copy Conversi NIP Baru, (legalisasi Kepala Sekolah)

9 Foto Copy SK Pangkat Terahir dan SK Jabatan Terakhir, (legalisasi Kepala Sekolah)

10 Foto Copy SK Mutasi (bila ada), (legalisasi Kepala Sekolah)

11 Foto Copy SK PAK Terakhir, (legalisasi Kepala Sekolah)

12 Foto Copy SK Impassing PAK (apabila sudah ada), (legalisasi Kepala Sekolah)

13 Foto Copy Ijasah Terakhir dan Transkrip (Dilegalisasi perguruan tinggi), S1 Tetap Dilampirkan

14 Bila mengajukan Ijasah baru dengan ketentuan sbg :

a Bagi yang biaya mandiri: melampirkan Foto Copy surat ijin belajar/keterangan memiliki ijasah

b Bagi yang Tugas Belajar: melampirkan FC surat tugas belajar, SK Pemberhentian Sementara, dan

SK Pengangkatan kembali dalam jabatan (a dan b legalisasi BKD)

c Mengusulkan Pencantuman Gelar ( FC Rekom BKD, FC Ijasah Terahir, FC Transkrip)

15 FC Sertifikat Pendidik, Legalisasi Kepala Sekolah (bila ada)

16 Kenaikan Pangkat dari Penata Muda / III a ke Penata Muda Tingkat I / III b harus melampirkan

SK Jabatan Fungsional

Bondowoso, ……….. Maret 2023

Verifikator Peserta Dupak Online

_______________________ _______________________
ASLI/COPI NO.
NIP.
ONLINE

NAMA : ………..…………………………….……………….…….
BENDEL 2 NIP : ………..…………………………….……………….……. BARU/
UNIT KERJA : ………..…………………………….……………….……. REMIDI
 1 Print Out lembar Pendaftaran On Line

2 Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru :

a Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

b Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran

c Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

d Lampiran VI Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru

e Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru

(huruf a, b, c dan d ditandatangani atasan langsung)

Bukti fisik Kegiatan Pembelajaran sesuai masa penilaian yang diajukan dengan foto copi hasil
3
PKG lengkap mulai pengamatan, penilaian, (format 1a,b,c,d) selama setahun.

4 Foto Copy SK Pembagian tugas mengajar tiap semester, legalisasi Kepala Sekolah

5 Foto Copy SK Tugas Tambahan Tertentu, dilegalisasi Kepala Sekolah

6 Bukti Fisik Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan :

6.1 Pengembangan Diri (PD) dilampiri Laporan Kegiatan: FC.Surat Tugas dan FC Sertifikat

6.2 Publikasi Ilmiah (PI) berdasarkan golongan dan jabatan

6.3 Karya Inovatif (KI) Dilengkapi laporan

7 Foto copy bukti fisik unsur Penunjang Tugas Guru, legalisasi atasan langsung

8 Semua bukti fisik yang diajukan untuk penilaian

9 Daftar Riwayat Hidup (DRH)

10 Daftar Riwayat Pekerjaan (DRP)

Bondowoso, ……….. Maret 2023

Verifikator Peserta Dupak Online

_______________________ _______________________
NIP.
 ASLI/COPI NO.
ONLINE

NAMA : ………..…………………………….……………….…….
PAK AWAL NIP : ………..…………………………….……………….…….
UNIT KERJA : ………..…………………………….……………….…….

1 Print Out lembar Pendaftaran On Line

2 Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru :

a Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

b Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran

c Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

d Lampiran VI Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru

e Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru

(huruf a, b, c dan d ditandatangani atasan langsung dan di stempel)

3 Surat pengantar dari Kepala SMA, SMK, SLB dan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Bondowoso

4 Foto Copy Kartu Pegawai, (legalisasi Kepala Sekolah)

5 Foto Copi PPK (2 Tahun terahir) legalisasi Kepala Sekolah

6 Foto Copy SKP, 2 tahun terahir (legalisasi Kepala Sekolah)

7 Foto Copy SK Pangkat Terahir dan SK Jabatan Terakhir, (legalisasi Kepala Sekolah)

8 Foto Copy SK Mutasi (bila ada), (legalisasi Kepala Sekolah)

9 Foto Copy Ijasah Terakhir dan Transkrip (Dilegalisasi perguruan tinggi), S1 Tetap Dilampirkan

Foto Copy Ijazah yang dipakai dasar pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS),

10 dilegalisir Perguruan Tinggi yang mengeluarkan

11 Foto Copy STTPL Prajabatan, dilegalisir Kepala Sekolah

12 Foto copy stppl induksi, dilegalisir kepala sekolah

13 Foto copy sk cpns, dilegalisir kepala sekolah

14 Foto copy sk pns, dilegalisir kepala sekolah

15 FC Sertifikat Pendidik, Legalisasi Kepala Sekolah (bila ada)

16 Bila mengajukan ijazah baru, dengan ketentuan sebagai berikut:

 Bagi yng biaya mandiri, melampirkan surat ijin belajar/surat keterangan memiliki ijazah
 bagi yang tugas belajar, mnelampirkan foto copy surat tugas belajar, SK pemberhentian sementara
dalam jabatan, dan SK pengangkatan kembali dalam jabatan dari Badan Kepegawaian Daerah.
( huruf a dan b, dilegalisir Badan Kepegawaian Daerah)
 Foto copy ijazah terakhir (dilegalisir perguruan tinggi yang mengeluarkan/Kepsek)
 Foto copy transkip nilai (dilegalisir perguruan tinggi yang mengeluarkan/Kepsek)

Bondowoso, ……….. Maret 2023

Verifikator
Peserta Dupak Online

_______________________
_______________________
NIP.
SKAT PER POIN MEMAKAI BERIKUT DIBAWAH
 1

PRINT OUT LEMBAR

PENDAFTARAN ON LINE

CONTOH, jadi diatas diberi no.berkas

seperti contoh SKAT
WARNA SKAT MENYESUAIKAN
(MESKIPUN SNEL
HANYA 1 LEMBAR
JUGA DIBERI SKAT)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BONDOWOSO
Jl. Hos. Cokroaminoto 121, Telp. (0332) 420640, email : cabdin.bondowoso@gmail.com

BONDOWOSO