HADUPAK/

NAMA : ………………………………………………………….. PERDANA BARU

REMIDI
NIP. : …………………………………………………………..

GOLONGAN : ………………USUL NAIK KE GOL : ………………

Asal Sekolah : ………………………………………………………….. NO. URUT REKAP

Perkiraan Nilai : …………………………………………………………..

BERKAS USULAN DUPAK YANG HARUS DISIAPKAN

BENDEL I

No Nama Berkas Ada Tidak Keterangan

1 Print Out lembar Pendaftaran Online

Asli Surat Penolakan hasil Penilaian dari Dinas Kab/Kota/Provinsi bagi
2
Pengusul Apelan.
3 Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru, sesuai Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor
03/V/PB/2010, Nomor 14 Tahun 2010, tanggal 6 Mei 2010, terdiri dari:
a. Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
b. lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
c. Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan.
d. Lampiran IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
Guru
e.
Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru.

(Huruf a, b, c, dan d ditandatangani atasan langsung dan distempel)

Surat Pengantar dari Kepala SMA, SMK, SLB dan Kepala Cabang Dinas
4
Pendidikan Wilayah Kabupaten setempat.
5 Foto copy Kartu Pegawai Negeri Sipil (Karpeg), dilegalisir Kepala Sekolah.
Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) dua (2) tahun terakhir (2020 dan
6
2021), dilegalisir Kepala Sekolah.
Fotocopy Sasaran Kinerja Pegawai (SKP), dua (2) tahun terakhir (2020 dan
7
2021), dilegalisir Kepala Sekolah.
8 Foto copy Konversi NIP baru, dilegalisir Kepala Sekolah.

9 Foto copy SK Pangkat Terakhir, dilegalisir Kepala Sekolah

10 Foto copy SK Mutasi (bila ada), dilegalisir Kepala Sekolah.

Foto copy SK PAK Terakhir (PAK sebagai dasar/sesuai SK Kenaikan Pangkat
11
terakhir) dilegalisir Kepala Sekolah.
12 Foto copy SK Impassing PAK (apabila sudah ada) dilegalisir Kepala Sekolah
Foto copy Ijazah terakhir danTranskrip Nilai, dilegalisir Perguruan Tinggi yang
13
mengeluarkan (Rektor/Dekan).
14 Bila mengajukan penilaian ijazah baru, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Bagi yang biaya mandiri, melampirkan fotocopy Surat Ijin
Belajar/Surat Keterangan Memiliki Ijazah.
b. Bagi yang Tugas Belajar, melampirkan foto copy Surat Tugas Belajar,
SK. Pemberhentian Sementara dalam Jabatan, SK.Pengangkatan
Kembali dalam Jabatan dari BKD (Huruf a dan b, dilegalisir BKD)
15 Foto copy Sertifikat Pendidik dilegalisir Kepala Sekolah.
Kenaikan Pangkat dari Penata Muda/ III a ke Penata Muda Tingkat I/III b harus
16
melampirkan SK Jabatan Fungsional.
Bagi yang mengusulkan Jabatan Pertama, ditambah kelengkapan sbb :
Foto copy ijazah yang dipakai dasar pengangkatan CPNS, dilegalisir
1
Perguruan Tinggi yang mengeluarkan.
2 Foto copy STTPL Prajabatan, dilegalisir Kepala Sekolah
3 Foto copy STTPL Induksi, dilegalisir Kepala Sekolah
4 Foto copy SK CPNS, dilegalisir Kepala Sekolah.
5 Foto copy SK PNS, dilegalisir Kepala Sekolah
 BENDEL II

No Nama Berkas Ada Tidak Keterangan

1 Print Out lembar Pendaftaran Online

2 Kelengkapan DUPAK terbaru dengan format baru, sesuai Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor
a. Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
b. Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
c. Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan.
d. Lampiran IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
Guru
e. Lampiran V Konsep Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru

(Huruf a, b, c, dan d ditandatangani atasan langsung dan distempel)

3 Bukti fisik Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan yang dilaksanakan sesuai
masa penilaian yang diajukan, dibuktikan dengan :
Foto copy Hasil Penilaian Kinerja Guru (PKG) lengkap mulai lembar
pengamatan, penilaian, rekap penilaian (lampiran : 1a-1b-1c-1d) setiap tahun,
dilegalisir Kepala Sekolah.
Foto copy SK. Pembagian Tugas Mengajar tiap semester, dilegalisir Kepala
4
Sekolah.
5 Foto copy SK Tugas Tambahan Tertentu, dilegalisir Kepala Sekolah.
6 Bukti fisik Pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
a. Pengembangan Diri (PD), dilengkapi Laporan Kegiatan sesuai kaidah
penulisan (4) dan dilampiri foto copy Surat Tugas, Foto copy Sertifikat,
diligalisir Kepala Sekolah.
b. Publikasi Ilmiah (PI) berdasarkan Golongan dan Jabatan, sesuai kaidah
penulisan (Buku 4).
c. Karya Inovatif (KI) dilengkapi Laporan sesuai kaidah penulisan (Buku
4) ditandatangani Kepala Sekolah dan/ atau Lembaga yg terkait.
Foto copy Bukti Fisik unsur Penunjang Tugas Guru dan/atau Kepala Sekolah,
7
dilegalisir atasan langsung.
8 Semua bukti fisik yang diajukan untuk penilaian.
9 Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan, menggunakan huruf BALOK.
10 Daftar Riwayat Perkerjaan (DRP)

Catatan :
1. Pengajuan Penilaian berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Biroktrasi Nomor 16 Tahun 2009 Tentang Jabatan ....................,.......................... 2020
Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
2. Masing -masing dibuat 1 (satu) berkas, dimasukkan dalam map snelhecter : Verifikator Madiun/Ngawi
a. Berkas Usulan Apelan Berwarna Merah
b. Berkas Usulan Baru Berwarna Biru
c. Berkas Usulan PAK Pertama/ Fungsional berwarna Kuning
(Huruf a, b, c dan d didepan map ditempel judul/ keterangan berkas usulan
beserta nam yang bersangkutan.
PENTING :

1. Pengusulan Baru Menyerahkan Berkas bendel I, dan bendel II (lengkap)

2. Pengusulan Apelan menyerahkan Berkas Bendel I (Lengkap), sedang bendel II
(No. 4, 5, 6, 7, 8) adalah berkas/ bukti Fisik yang dibutuhkan untuk menambah
nilai angka kredit yang kurang ( berkas yang sudah dinilai tidak perlu
dilampirkan)