JUDUL

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU

KE GURU MADYA/4b
MASA PENILAIAN
2 Januari s.d 31 Desember 2014
NAMA :
NIP : 1 9 6 3 1 1 0 4 1 9 8 6 0 3 1 0 0 6
PANGKAT, GOL / TMT : Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2011
JABATAN / TMT : Guru Pembina / IV/a
SEKOLAH : SLB-B Tut Wuri Handayani
Kota Bandung
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
Jln. Dr Radjiman No. 6 bandung
DAFTAR ISI
I. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan

1. Surat Pengantar
2. Daftar Isi
3. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan
a. Rekapitulasi Usul Nilai Penetapan Angka Kredit
b. Permenpan dan RB Nomor 16 Tahun 2009 masa penilaian 01 Juli 2013 s.d. 31 Desember 2013
c. Kepmenpan Nomor 84 Tahun 1993 Masa Penilaian 01 Juli 2011 s.d. 30 Juni 2012
II. Pendidikan Baru dan/atau Prajabatan 1 1

1. Mengikuti Pendidikan dan Memperoleh Gelar/Ijazah ✘
Ada
a. Lampiran Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang Perolehan Gelar/Ijazah Baru
b. Foto copy surat ijin belajar
c. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh
d. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir
e. Foto copy Ijazah yang telah diperhitungkan angka kreditnya
2. Foto copy Surat Tanda Tamat Latihan Prajabatan ✘
Ada
III. Pembelajaran atau Bimbingan/Konseling dan Tugas Tertentu

1. Daftar Penilaian Kinerja Guru Kelas masa penilaian 01-07-2013 s.d. 31-12-2013
a. Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran dan Tugas Tertentu
b. Format Penilaian Kinerja Guru : Format 1A (1), Format 1A (2), Format 1A (3), dan Format 1A (4)
c. Format Evaluasi Diri dan Rencana PKB : Format 1, Format 2, dan Format 3
2. Daftar Penilaian Kinerja Guru dengan Tugas Tambahan sebagai Kepala Sekolah dengan Format 1B
3. SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru masa penilaian 01-07-2013 s.d. 31-12-2013
4. SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru masa penilaian 01-07-2011 s.d. 30-06-2012
5. SK atau Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang tugas tertentu lainnya.
a. -
b. -
6. SK Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPTD Pendidikan Kecamatan tentang Penilai Penilaian Kinerja
Guru
IV. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

1. Melaksanakan Pengembangan Diri dengan bukti laporan deskripsi mengenai hasil pendidikan dan pelatihan
dan/atau kegiatan kolektif guru dilampiri fotokopi surat tugas dan fotokopi sertifikat yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang
a. -
b. -
c. -
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah dan/atau Karya Inovatif dengan laporan mengenai hasil karya dalam bentuk
publikasi ilmiah/karya inovatif yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang (kepala sekolah diketahui
Kepala Dinas Pendidikan, sedangkan guru oleh Kepala Sekolah)
a. -
b. -
c. -
d. -
V. Penunjang Tugas Guru

1. Memperoleh Gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya :
Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang Perolehan Gelar/Ijazah baru yang tidak sesuai dengan bidang
a.
yang diampu
b. Foto copy surat ijin belajar
c. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh
d. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir
2. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru berupa salinan atau fotokopi laporan/surat keterangan
mengenai kegiatan penunjang tugas guru yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya atau lainnya berupa salinan atau fotokopi
surat keterangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
a. -
VI. Berkas Kelengkapan Administrasi Kenaikan Pangkat dan lainnya

Foto copy / salinan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, berupa :
1. SK Kenaikan Pangkat terakhir dari :

Nomor : Tanggal
2. SK Penetapan Angka Kredit dari :
Nomor : Tanggal
3. SK Penetapan Angka Kredit Tahunan, tahun :
Nomor : Tanggal
4. SK Penyesuaian Jabatan Fungsional Guru
Nomor : Tanggal
5. SK Kepala BKN tentang Penetapan NIP baru
Nomor : Tanggal
6. DP3 2 (dua) tahun terakhir, yaitu tahun ……. dan …….
7. Kartu-kartu, terdiri dari : NIP/Karpeg, Register Guru, dan NUPTK
8. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai untuk pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A :
2. N I P Baru :
3. N I P Lama / N U P T K : /
4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) : KARPEG : JENIS KELAMIN :
5. TEMPAT/TGL. LAHIR : , AGAMA :
6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI :
DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT :
KREDITNYA : NAMA : TAHUN LULUS :
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : , MASA KERJA :
8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : , ANGKA KREDIT :
9. GOLONGAN RUANG CPNS : , TMT. CPNS : 1 TMT. PNS : 1
10. DIKLAT PRAJABATAN : TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU :
11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : JENIS GURU :
12. a. N P S N : TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI :
b. NAMA SEKOLAH :
c. JALAN :
d. KELURAHAN / DESA*) : KECAMATAN :
e. KABUPATEN/KOTA*) : TELEPON :
f. KODE POS : WEB / EMAIL :
13. TUGAS UTAMA : JUMLAH : JAM
14. TUGAS TERTENTU LAINNYA :
TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :
15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS : TEMPAT PEMBAYARAN GAJI :
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) :
: RT. RW. ,
: , KODE POS TELEPON :

:
17. STATUS PERKAWINAN : JUMLAH ANAK : TANGGUNGAN ANAK :
18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) BPJS , NPWP
19. TMT. GAJI BERKALA : , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :
20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : SAMPAI DENGAN , JUMLAH SEMESTER

Keterangan : *) coret yang tidak perlu
Yang Menyerahkan Yang Menerima Berkas usulan ini telah diverifikasi :

an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten/Kota*) Tanggal penerimaan
- -
Agenda Penerimaan :
NIP. NIP.
CONTOH : LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi : Masa penilaian Bulan :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa Kerja Golongan
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2) 50
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 276 95

A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan 14.88
tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
41
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 35.5
. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau
yang sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
atau yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar.
. Membimbing guru pemula dalam program induksi
. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
ilmiah dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri

. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
UNSUR YANG DINILAI
42
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar
atau lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
koloqium atau diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
43
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/
tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit
dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
b.
semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap
karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C. Melaksanakan karya inovatif
. Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
44
b. Membuat alat peraga:
c. Membuat alat praktikum:
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU

A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
1
guru:
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /
praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
d.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
45
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
............, ...................................
Kepala Sekolah
NIP
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………
NIP :
............................................
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya
NIP :
46
LAMPIRAN 2 E
REKAP HASIL PENILAIAN DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT

GURU KELAS /MATA PELAJARAN
a. Nama : __________oo
NIP : 19631104 198603 1 006
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 04 -11 - 1963
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penmbina,/Guru Madya/ 4/a
TMT sebagai Guru : 3/1/1986

Masa kerja : 28 tahun 0 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1/ PLB
Program Keahlian yang diampu : Tunanetra
b. Nama Instansi/Sekolah : SLB-B Tut Wuri Handayani

Telepon/Fax : --
Kelurahan : Cijerah ###
Kecamatan : Bandung Kulon
Kabupaten/Kota : Kota Bandung
Propinsi : Jawa Barat
Periode penilaian Formatif Tahun Ajaran

2 Januar s.d 31 des 2017 Sumatif
Kemajuan
NILAI
NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU KODE
KINERJA
A. PEDAGODIK
1. Menguasai Identifikasi dan asesmen peserta didik. 2
2. Menguasasi teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik. 3
3. Pengembangan perangkat pembelajaran. 4

4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik. 4
5. Pengembangan potensi peserta didik. 4
6. Komunikasi dengan pesertadidik. 3
7. Penilaian danevaluasi. 4
NILAI
KINERJA
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Pedagogik 24
B. KEPRIBADIAN
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum,
8.
sosial,dankebudayaannasional. 4
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa danteladan. 4
10. Etos Kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadiguru. 3
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Kepribadian 11
C. S O S I A L
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif. 4
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orangtua, peserta
12.
didik, dan masyarakat. 3
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Sosial 7
D. PROFESIONAL
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir keilmuan yang 4
mendukung mata pelajaran yangdiampu.
14. Mengembangkan Keprofesionalan melalui tindakan yangreflektif. 4
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Profesional 8
TOTAL PENILAIAN KINERJA GURU 50
Konversi nilai PKKS ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RM No. 16 89.29
Tahun 2009 dengan rumus sebagai berikut : (Skor PKG /Skor Maximum) x 100
Baik
Dengan Sebutan
..............................,........................20.......
Guru yang dinilai, Penilai,
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------
NIP. NIP.
KEPALA SEKOLAH,
-------------------------------------------------
NIP.
KEPALA SEKOLAH,
NILAI
KINERJA
-------------------------------------------------
NIP.
Format 1A (2)
LEMBAR VERIFIKASI KOMPETENSI PENILAIAN

HASIL PENGAMATAN DAN PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
TUGAS UTAMA NOMOR SKOR *)

NO INDIKATOR KINERJA PENGAMAT
AN 0 1 2
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
A. PEDAGODIK
1. Menguasai Identifikasi dan asesmen peserta didik.
a. Guru dapat mengembangkan instrumen identifikasi dan asesmen
0 ① 2
informal untuk pembelajaran.
b. Guru dapat melakukan identifikasi dan asesmen informal untuk
pembelajaran. 0 ① 2
c. Guru dapat menyusun laporan hasil Identifikasi dan asesmen

informal untuk pembelajaran. 0 ① 2
Total perolehan skor untuk kompetensi 1 3 50%
Nilai kompentensi 1 = { (total perolehan skor) / 6 } x 100% **) 2
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik.

a. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu
sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun ⓪ 1 2
proses belajar peserta didik.
b. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai
materi pembelajaran sesuai potensi, kemampuan, hambatan dan
kebutuhan belajarnya melalui pengaturan proses pembelajaran dan 0 ① 2
aktivitas yang bervariasi.
c. Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap

materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas 0 ① 2
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.
d. Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas yang

dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan 0 1 ②
rencana pembelajaran,terkait keberhasilan pembelajaran.
e. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu

sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun 0 1 ②
proses belajar peserta didik.
f. Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang
memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan
menggunakannya untuk memperbaiki rancangan pembelajaran 0 1 ②
berikutnya.
Nilai kompentensi 2 = { (total perolehan skor) / 12 } x 100% **)

3
3. Pengembangan kurikulum
a. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum. 0 1 2
b. Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus
untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat 0 1 ②
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
AN 0 1 2
c. Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan
tujuan pembelajaran. 0 1 ②
d. Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan tujuan

pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan
tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan 0 ① 2
di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta
didik.

4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
a. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan
rancangan yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan
aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang 0 1 ②
tujuannya.
b. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji 0 1 ②
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
c. Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi tambahan)

sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik. 0 ① 2
d. Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai

tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang
harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu
peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban 0 ① 2
tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang
benar.
e. Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.
0 1 ②
f. Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan

waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian 0 1 ②
peserta didik.
g. Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk

dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat 0 1 ②
termanfaatkan secara produktif.
h. Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang
dengan kondisi kelas. 0 1 ②
i. Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain. 0 1 ②
j. Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis

untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh: guru
menambah informasi baru setelah mengevaluasi pemahaman 0 1 ②
peserta didik terhadap materi sebelumnya.
k. Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-visual

(termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik
dalam mencapai tujuan pembelajaran. 0 1 ②
AN 0 1 2

4
5. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
a. Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian
terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat kemajuan
0 ① 2
masing-masing.
b. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang

mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan
0 ① 2
pola belajar masing-masing.
c. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk

memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis peserta 0 1 ②
didik.
d. Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses

pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap individu 0 1 ②
e. Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik. 0 ① 2
f. Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

dengan cara belajarnya masing-masing. 0 1 ②
g. Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik dan

mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang
disampaikan. 0 1 ②

4
6. Komunikasi dengan peserta didik

a. Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan
menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan pertanyaan
terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide dan 0 ① 2
pengetahuan mereka.
b. Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan

dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika
diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi 0 ① 2
pertanyaan/tanggapan tersebut.
c. Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar,

dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa
mempermalukannya. 0 1 ②
d. Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat menumbuhkan

kerja sama yang baik antar peserta didik. 0 1 ②
e. Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah 0 ① 2
untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.
AN 0 1 2
f. Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan
meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan
0 ① 2
kebingungan pada peserta didik.

3
7. Penilaian dan evaluasi
a. Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang
0 1 ②
tertulis dalam RPP.
b. Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik, tentang
tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang telah dan 0 1 ②
akan dipelajari.
c. Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial 0 1 ②
dan pengayaan.
d. Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

mereflekasikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran, 0 1 ②
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
e. Guru memanfaatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya. 0 1 ②

4
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Pedagogik 24
B. KEPRIBADIAN
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
a. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia. 0 1 ②
b. Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada 0 ① 2
(misalnya; suku, agama, dan gender).
c. Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing. 0 ① 2
d. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan bangsa Indonesia. 0 1 ②

e. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama). 0 1 ②

4
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan

AN 0 1 2
a. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat. 0 1 ②
b. Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara 0 1 ②
mengajarnya dan memberikan masukan.
c. Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa

guru dihormati oleh peserta didik selalu memperhatikan guru dan 0 1 ②
berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
d. Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
0 1 ②
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
e. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.

0 1 ②

4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
a. Guru mengawali dan mengakhiri pelajaran dengan tepat waktu. 0 ① 2
b. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa
dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran, 0 ① 2
dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.
c. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan
lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola 0 1 ②
sekolah.
d. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan

alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah
direncanakan, termasuk proses pembelajaran di kelas. 0 1 ②
e. Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

pembelajaran dengan tepat waktu sesuaistandar yang ditetapkan. 0 1 ②
f. Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan

yang produktif terkait dengan tugasnya. 0 1 ②
g. Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan

mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik
0 ① 2
sekolah.
h. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. 0 ① 2
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Kepribadian 11
C. S O S I A L
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif

AN 0 1 2
a. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa 0 ① 2
memperdulikan faktor personal.
b. Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

(bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadapsemua diskusi 0 1 ②
formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.
c. Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik
yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan guru. 0 1 ②

4
12.
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan masyarakat
a. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan

potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan
formal maupun tidak formal antaraguru dan orang tua, teman 0 ① 2
sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.
b. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan diluar pembelajaran yang

diselenggarakan oleh sekolahdan masyarakat dan dapat memberikan
bukti keikutsertaannya. 0 ① 2
c. Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam 0 1 ②
kegiatan sosial di masyarakat.

3
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Sosial 7
D. PROFESIONAL
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang
diampu
a. Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi
dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi
materi pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan
dan pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu 0 1 ②
yang diperlukan.
b. Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran. 0 ① 2
c. Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran

yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang membantu
peserta didik untuk memahami konsep materi pembelajaran. 0 1 ②
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif

AN 0 1 2
a. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan didukung
dengan contoh pengalaman diri sendiri. 0 1 ②
b. Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dan kolega atau

hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang
menggambarkan kinerjanya. 0 1 ②
c. Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk

mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian 0 1 ②
Berkelanjutan (PKB).
d. Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan,

pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya. 0 1 ②
e. Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,

mengikuti kegiatan kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), 0 1 ②
dan aktif dalam melaksanakan PKB.
f. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan

pelaksanaan PKB. 0 1 ②
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Profesional 8
JUMLAH TOTAL HASIL PENILAIAN KINERJA GURU 50
*)
Skor : Nilai 0 -> Tidak ada bukti (tidak terpenuhi) ; Nilai 1 -> Terpenuhi sebagian ; dan
Nilai 2 -> Seluruhnya terpenuhi
**)
Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4;
Perhitungan nilai kompentensi = {(total perolehan skor)/(total indikator kompentensi)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
RESPONDEN GURU TEMAN SEJAWAT
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Matapelajaran/ke :
4. Hari dan Tanggal :
B PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang (√)
pada:
a. Koplom (TP) apabila tidak pernah skor 0
b. Kolom (KD), apabila kadang-kadang , skor 1
c. Kolom (SR), apabila sering (SR), skor 2.
No Komponen Pernyataan TP KD SR
A Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang berlaku di sekolah 0 1 ②
sehari-hari
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang ditetapkan 0 ① 2
3 Guru berpakaian rapi dan/atau sopan. 0 1 ②
4 Guru rajin mengikuti upacara bendera 0 ① 2
5 Guru berperilaku baik terhadap saya dan guru lain. 0 ① 2
Guru bersedia menerima kritik dan saran dari saya atau guru 0 1 ②
6 lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya dan teman-teman. 0 1 ②
8 Guru pandai mengendalikan diri. 0 1 ②
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan sekolah bebas dari asap ⓪ 1 2
rokok.
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler 0 1 ②
11 Guru berpartisispasi aktif dalam kegiatan peningkatan prestasi
0 ① 2
sekolah.
B Hubungan guru 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau orang lain. 0 ① 2
dengan teman 0 ① 2
2 Guru berbahasa santun kepada saya atau orang lain.
sejawat
Guru memberi motivasi kepada saya atau teman-teman guru 0 ① 2
3 lain.
4 Guru pandai berkomunikasi secara lisan atau tertulis 0 1 ②
Guru memotivasi diri dan rekan sejawat secara aktif dan kreatif 0 1 ②
5 dalam melaksanakan proses pendidikan.
Guru menciptakan suasana kekeluargaan di dalam dan luar 0 1 ②
6 sekolah
7 Guru mudah bekerjasama dengan saya atau guru lainnya. 0 ① 2
Guru bersedia diajak berdikusi tentang segala hal terkait 0 ① 2
8 kepentingan peserta didik dan sekolah.
Guru bersedia membantu menyelesaikan masalah saya dan 0 1 ②
9 guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan saya dan guru lainnya 0 ① 2
C Prilaku Profesional 1 Guru memiliki kretivitas dalam pembimbingan 0 ① 2
Guru
Guru memiliki pengetahuan dan keterampilan Teknologi 0 ① 2
2 Informasi (TI) yang memadai.
3 Guru memiliki perangkat pembimbingan yang lengkap. 0 ① 2
Guru ada di sekolah meskipun tidak melaksanakan 0 ① 2
4 pembimbingan peserta didik.
5 Guru memulai pembimbingan tepat waktu. 0 1 ②
6 Guru mengakhiri pembimbingan tepat waktu. 0 1 ②
Guru memberikan tugas kepada peserta didik apabila 0 1 ②
7 berhalangan hadir untuk membimbing.
Guru memberi informasi kepada saya atau guru lain jika 0 1 ②
8 berhalangan hadir untuk membimbing
Guru memperlakukan peserta didik dengan penuh kasih 0 1 ②
9 sayang.
Jumlah Skor 43
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 71.67
Sebutan Cukup
KUESIONER PENILAIAN KINERJA GURU PENDIDIKAN KHUSUS
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Matapelajaran/k :
4. Hari dan Tangg :
B PETUNJUK
pada:
A Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang berlaku di sekolah 0 1 ②
sehari-hari
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang ditetapkan 0 1 ②
4 Guru rajin mengikuti upacara bendera 0 1 ②
5 Guru berperilaku baik terhadap saya dan guru lain. 0 1 ②
Guru bersedia menerima kritik dan saran dari saya atau guru 0 1 ②
6 lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya dan teman-teman. 0 1 ②
8 Guru pandai mengendalikan diri. 0 1 ②
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan sekolah bebas dari asap ⓪ 1 2
rokok.
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler 0 1 ②
0 1 ②
sekolah.
B Hubungan guru 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau orang lain. 0 1 ②
dengan teman 0 1 ②
sejawat
Guru memberi motivasi kepada saya atau teman-teman guru 0 1 ②
3 lain.
6 sekolah
7 Guru mudah bekerjasama dengan saya atau guru lainnya. 0 1 ②
Guru bersedia diajak berdikusi tentang segala hal terkait 0 1 ②
9 guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan saya dan guru lainnya 0 1 ②
C Prilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam pembimbingan 0 1 ②
Profesional Guru
Guru memiliki pengetahuan dan keterampilan Teknologi 0 1 ②
3 Guru memiliki perangkat pembimbingan yang lengkap. 0 1 ②
Guru ada di sekolah meskipun tidak melaksanakan 0 1 ②
Guru memberikan tugas kepada peserta didik apabila 0 1 2
Guru memberi informasi kepada saya atau guru lain jika 0 1 2
Guru memperlakukan peserta didik dengan penuh kasih 0 1 2
9 sayang.
Jumlah Skor 52
Sebutan Baik
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Matapelajaran/kel :
B PETUNJUK
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang (√) pada:
A Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang berlaku di sekolah 0 ① 2
sehari-hari
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang ditetapkan 0 ① 2
3 Guru berpakaian rapi dan/atau sopan. 0 ① 2
4 Guru rajin mengikuti upacara bendera 0 ① 2
5 Guru berperilaku baik terhadap saya dan guru lain. 0 ① 2
Guru bersedia menerima kritik dan saran dari saya atau guru 0 ① 2
6 lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya dan teman-teman. 0 ① 2
8 Guru pandai mengendalikan diri. 0 ① 2
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan sekolah bebas dari asap 0 ① 2
rokok.
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler 0 ① 2
0 ① 2
sekolah.
B Hubungan guru 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau orang lain. 0 1 ②
dengan teman 0 1 ②
sejawat
Guru memberi motivasi kepada saya atau teman-teman guru 0 1 ②
3 lain.
6 sekolah
7 Guru mudah bekerjasama dengan saya atau guru lainnya. 0 1 ②
Guru bersedia diajak berdikusi tentang segala hal terkait 0 1 ②
9 guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan saya dan guru lainnya 0 1 ②
C Prilaku Profesional 1 Guru memiliki kretivitas dalam pembimbingan 0 1 ②
Guru
Guru memiliki pengetahuan dan keterampilan Teknologi 0 1 ②
3 Guru memiliki perangkat pembimbingan yang lengkap. 0 1 ②
C Prilaku Profesional
Guru
Guru ada di sekolah meskipun tidak melaksanakan 0 1 ②

Guru memberikan tugas kepada peserta didik apabila 0 1 ②
Guru memberi informasi kepada saya atau guru lain jika ⓪ 1 2
Guru memperlakukan peserta didik dengan penuh kasih 0 1 ②
9 sayang.
Jumlah Skor 47
Sebutan Baik
RESPONDEN ORANG TUA PESERTA DIDIK
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Matapelajaran/kel :
B PETUNJUK
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang (√) pada:
A Komunikasi 1 Guru memberitahukan perkembangan belajar putra/putri saya. 0 1 ②
2 Guru memberi kesempatan untuk berkomunikasi dengan saya yang0 1 ②
3 Guru bekerja sama dengan orang tua untuk menyelesaikan
0 1 ②
kesulitan belajarsebagai
Guru berperan putra/putri
orangsaya.
tua bagi putra/putri saya di
B Kepercayaan dalam 1 sekolah. 0 1 ②
memberikan 2 0 1 ②
Guru mengubah perilaku putra/putri saya menjadi lebih baik
pendidikan kepada
peserta didik 3 Guru memberikan bimbingan dalam pembelajaran kepada
putra/putri saya yang dapat dimanfaatkan dalam kehidupan 0 1 ②
sehari-hari.
4 Guru disenangi oleh putra/putri saya dan teman-temannya. 0 1 ②
5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR, tugas, hasil ulangan) ⓪ 1 2
putra/putri saya dilengkapi dengan catatan
Jumlah Skor 14.00
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16.00
Sebutan Baik
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
B PETUNJUK
pada:
A Komunikasi 1
0 1 ②
Guru memberitahukan perkembangan belajar putra/putri saya.
Guru memberi kesempatan untuk berkomunikasi dengan saya 0 1 ②
2 yang berkaitan dengan perilaku atau kesulitan belajar
3 Guru bekerja sama dengan orang tua untuk menyelesaikan 0 ① 2
kesulitan belajar putra/putri saya.
B Kepercayaan 1
Guru berperan sebagai orang tua bagi putra/putri saya di 0 1 ②
dalam
sekolah.
memberikan
pendidikan 2 0 ① 2
kepada peserta
3 Guru memberikan bimbingan dalam pembelajaran kepada
didik
putra/putri saya yang dapat dimanfaatkan dalam kehidupan 0 ① 2
sehari-hari.
4 Guru disenangi oleh putra/putri saya dan teman-temannya. 0 ① 2
5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR, tugas, hasil ulangan) 0 1 ②
Jumlah Skor 12.00
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16.00
Sebutan Cukup
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
B PETUNJUK
pada:
A Komunikasi 1
0 1 ②
Guru memberitahukan perkembangan belajar putra/putri saya.
Guru memberi kesempatan untuk berkomunikasi dengan saya 0 ① 2
2 yang berkaitan dengan perilaku atau kesulitan belajar
3 Guru bekerja sama dengan orang tua untuk menyelesaikan 0 ① 2
kesulitan belajar putra/putri saya.
B Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua bagi putra/putri saya di
dalam memberikan 0 ① 2
sekolah.
pendidikan kepada
2
peserta didik 0 1 ②
3 Guru memberikan bimbingan dalam pembelajaran kepada
putra/putri saya yang dapat dimanfaatkan dalam kehidupan 0 1 ②
sehari-hari.
4
0 1 ②
Guru disenangi oleh putra/putri saya dan teman-temannya.
5
Guru mengembalikan hasil belajar (PR, tugas, hasil ulangan) 0 1 ②
Jumlah Skor 13
Sebutan Baik
RESPONDEN PESERTA DIDIK ( KHUSUS TUNARUNGU, TUNADAKSA, TUNANETRA )
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
3. Matapelajaran/ :
4. Hari dan Tangga :
B PETUNJUK
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang (O)
pada:
uru menyampaikan materi pelajaran dengan contoh dalam
A Penguasaan 1 kehidupan sehari-hari. 0 1 ②
Materi
Guru menjelaskan materi pelajaran dari buku paket dan sumber 0 1 ②
2 belajar lainnya.
4 Guru menjawab pertanyaan dengan jelas. 0 1 ②
5 Guru menjawab pertanyaan dengan benar. 0 1 ②
6 Guru
Guru mengajar sesuaikegiatan
menyampaikan dengan materi pelajaran
yang akan dilakukan selama 0 1 ②
B Kemahiran dalam 1 pembelajaran 0 1 ②
Mengajar 2
Guru menyampaikan materi pelajaran dengan mudah 0 1 ②
dimengerti
3
Guru mengajar dengan cara yang bervariasi misalnya diskusi, 0 1 ②
demonstrasi, tanya jawab, ceramah, dll
4
Guru berbicara dengan jelas ketika menyampaikan materi 0 1 ②
pelajaran
5 Guru meminta saya belajar secara berkelompok. 0 1 ②
6
0 1 ②
Guru mengajar dengan cara yang menyenangkan dan menarik.
7
Guru membimbing saya dan teman-teman ketika mengalami 0 1 ②
kesulitan
8
Guru membuat suasana nyaman saat melaksanakan 0 1 ②
pembelajaran
9 Guru terampil menggunakan alat bantu saat mengajar 0 1 ②
10
Guru saya memberi kesempatan kepada saya dan atau teman- 0 1 ②
teman untuk bertanya atau menjawab.
11
Guru saya menghargai kemampuan saya dan atau teman- 0 1 ②
teman.
12 Guru saya memberitahukan nilai hasil belajar saya. 0 1 ②
13 Guru saya memberikan tugas dalam pembelajaran 0 1 ②
C Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-teman untuk berperilaku baiK.
Sehari-hari 0 1 ②
C Perilaku Guru
Sehari-hari
2 Guru memberi contoh perilaku yang sesuai aturan. 0 1 ②
3 Guru menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya. 0 1 ②
4 Guru berpakaian rapi sesuai aturan sekolah.
5 Guru menghargai perbedaan asal, suku, ras dan agama
6 Guru berpakaian sopan.
7 Guru berbicara dengan santun.
8 Guru saya ramah.
9 Guru saya sabar.
10 Guru memulai pembelajaran tepat waktu.
11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat waktu. 0 1 ②
12 Guru memberikan tugas apabila berhalangan hadir 0 1 ②
13 Guru menjaga lingkungan sekolah tanpa asap rokok. 0 1 ②
14 Guru menjaga kebersihan lingkungan sekolah. 0 1 ②
15 Guru memulai dan mengakhiri pembelajaran dengan berdoa
bersama. 0 1 ②
1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar saya dan teman-
teman. 0 1 ②
2 Guru menyebutkan nama saya dan atau teman-teman selama
kegiatan pembelajaran. 0 1 ②
3 Guru memberi perhatian kepada saya dan teman-teman.
0 1 2
4 Guru memilihara komunikasi yang baik dengan semua peserta
didik. 0 1 2
5 Guru mudah dihubungi pada saat diperlukan untuk diskusi.
0 1 2
6 Guru akrab dengan saya atau teman-teman. 0 1 2
7 Guru ikut serta dalam berbagai kegiatan sekolah (upacara,
kegiatan keagamaan, senam bersama, dan kegiatan lainnya
0 1 2
Jumlah Skor 74
Sebutan Baik
Lampiran PK 01
RESPONDEN PESERTA DIDIK ( KHUSUS TUNARUNGU, TUNADAKSA, TUNANETRA )
A IDENTITAS
1 1. Nama Sekolah :
2. Nama Guru :
B PETUNJUK
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda centang (O)
pada:
uru menyampaikan materi pelajaran dengan contoh dalam
A Penguasaan Materi 1 kehidupan sehari-hari. 0 1 ②
Guru menjelaskan materi pelajaran dari buku paket dan sumber 0 1 ②
2 belajar lainnya.
4 Guru menjawab pertanyaan dengan jelas. 0 1 ②
5 Guru menjawab pertanyaan dengan benar. 0 1 ②
6 Guru
Guru mengajar sesuaikegiatan
menyampaikan dengan materi pelajaran
yang akan dilakukan selama 0 1 ②
B Kemahiran dalam 1 pembelajaran 0 1 ②
Mengajar 2
Guru menyampaikan materi pelajaran dengan mudah 0 1 ②
dimengerti
3
Guru mengajar dengan cara yang bervariasi misalnya diskusi, 0 1 ②
demonstrasi, tanya jawab, ceramah, dll
4
Guru berbicara dengan jelas ketika menyampaikan materi 0 1 ②
pelajaran
5 Guru meminta saya belajar secara berkelompok. 0 1 ②
6
0 1 ②
Guru mengajar dengan cara yang menyenangkan dan menarik.
7
Guru membimbing saya dan teman-teman ketika mengalami 0 1 ②
kesulitan
8
Guru membuat suasana nyaman saat melaksanakan 0 1 ②
pembelajaran
9 Guru terampil menggunakan alat bantu saat mengajar 0 1 ②
10
Guru saya memberi kesempatan kepada saya dan atau teman- 0 1 ②
teman untuk bertanya atau menjawab.
11
Guru saya menghargai kemampuan saya dan atau teman- 0 1 ②
teman.
12 Guru saya memberitahukan nilai hasil belajar saya. 0 1 ②
C Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-teman untuk berperilaku baiK.
Sehari-hari 0 1 ②
C Perilaku Guru
Sehari-hari
2 Guru memberi contoh perilaku yang sesuai aturan. 0 1 ②
3 Guru menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya. 0 1 ②
4 Guru berpakaian rapi sesuai aturan sekolah.
5 Guru menghargai perbedaan asal, suku, ras dan agama
6 Guru berpakaian sopan.
7 Guru berbicara dengan santun.
8 Guru saya ramah.
9 Guru saya sabar.
10 Guru memulai pembelajaran tepat waktu.
11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat waktu. 0 1 ②
12 Guru memberikan tugas apabila berhalangan hadir 0 1 ②
13 Guru menjaga lingkungan sekolah tanpa asap rokok. 0 1 ②
14 Guru menjaga kebersihan lingkungan sekolah. 0 1 ②
15 Guru memulai dan mengakhiri pembelajaran dengan berdoa
bersama. 0 1 ②
1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar saya dan teman-
teman. 0 1 ②
2 Guru menyebutkan nama saya dan atau teman-teman selama
kegiatan pembelajaran. 0 1 2
3 Guru memberi perhatian kepada saya dan teman-teman.
0 1 2
4 Guru memilihara komunikasi yang baik dengan semua peserta
didik. 0 1 2
5 Guru mudah dihubungi pada saat diperlukan untuk diskusi.
0 1 2
6 Guru akrab dengan saya atau teman-teman. 0 1 ②
7 Guru ikut serta dalam berbagai kegiatan sekolah (upacara,
kegiatan keagamaan, senam bersama, dan kegiatan lainnya
0 1 2
Jumlah Skor 74
Sebutan Baik
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
FORMOLIR REKAP KEHADIRAN GURU
PENILAIAN KINERJA GURU OLEH ATASAN
Tidak Hadir Skor Persentase

Terlamb Pulang Tanpa Jumlah Td
No Bulan Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
at lbh cpt Keterangan Hdr
(menit) (menit) (menit) ( Hari ) ( Hari ) ( Hari ) % %
1 Januari 54 60 114 0.25 1.00 1.25 2.72% 97.28%
2 Februari 300 200 500 1.11 1.11 2.42% 97.58%
3 Maret 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 April 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
7 Juli 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 September 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 November 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Desember 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
JUMLAH 354 260.00 614.00 1.36 1.00 2.36 5.14%
PERSENTASE KEHADIRAN 94.86%
Hukuman Disiplin bagi PNS yang Tidak Masuk Kerja dan

Tidak Menaati Ketentuan Jam Kerja Tanpa Alasan
Jumlah tidak
No Hukuman Disiplin
hadir
1 5 Teguran lisan
2 6 - 10 Teguran tertulis
3 10 - 15 Pernyatan tidak puas secara tertulis
4 16 - 20 Penundaan gaji berkala 1 tahun
5 21 - 25 Penundaan kenaikan pangkat 1 tahun
6 26 - 30 Penundaan pangkat setingkat lebih rendah 1 tahun
7 31 - 35 Penurunan pangkat setingkat lebih rendah 3 tahun
8 36 - 40 Pemindahan dalam rangka penurunan jabatan setingkat lebih ren
9 41 - 45 Pembebasan dari jabatan bagi PNS
10 > 46 Pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri atau
pemberhentian dengan tidak hormat
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU PENDIDIKAN KHUSUS
a Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina Tk.I / Guru Madya 4/b
Tempat/Tanggal Lahir :
TMT sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Keahlian Yang diampu :
b Nama Intansi /Sekolah :
Telp / Fax :
Kelurahan Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Hasil
No Penilaian Penilaian Proporsi Nilai
Skala 100
(1) (2) (3) (4) (3)x(4)
1 Atasan (Kepala Sekolah/Pengawas/Guru Senior) 89.29 70% 62.50

2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 78.89 15% 11.83
3 Rerata kuesioner kinerja oleh orangtua 81.25 15% 12.19
Nilai PKG= Jumlah Nilai 86.52
Tidak Hadir Tanpa Keterangan= (a hari) 2.36 hari
Persentase Nilai PKG dari Kehadiran= 100% - (a/46)x100% 94.86 %
Nilai Akhir PKG=Nilai PKG x Persentase Nilai PKG dari Kehadiran 82.07
Nilai Persentase Kinerja (NPK)/Krteria / Angka Kredit Baik 100% 29.75
Bandung, 2018
Guru Yang dininilai Penilai
NIP. NIP.
KEPALA SEKOLAH / ATASAN LANGSUNG
RESNA TERESNAWATI, S.Pd

NIP. 19630812 199203 2 007
NIP. 19630812 199203 2 007
Lampiran 4D.2
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU PENDIDIKAN KHUSUS

(TUNA RUNGU, TUNA DAKSA, TUNA NETRA)
a Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina Utama Muda/ Guru Madya / 4/C
Tempat/Tanggal Lahir :
TMT sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Keahlian Yang diampu :
b Nama Intansi /Sekolah :
Telp / Fax :
Kelurahan Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Hasil
No Penilaian Penilaian Proporsi Nilai
Skala 100
(1) (2) (3) (4) (3)x(4)
1 Atasan (Kepala Sekolah/Pengawas/Guru Senior) 89.29 70% 62.50

2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 78.89 10% 7.89
3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik 88.10 10% 8.81
4 Rerata kuesioner kinerja oleh orangtua 81.25 10% 8.13
Nilai PKG= Jumlah Nilai 87.32
Tidak Hadir Tanpa Keterangan= (a hari) 2.36 hari
Persentase Nilai PKG dari Kehadiran= 100% - (a/46)x100% 94.86 %
Nilai Akhir PKG=Nilai PKG x Persentase Nilai PKG dari Kehadiran 82.83
Sebutan / Nilai Persentase Kinerja (NPK) Baik 100% 29.00
Bandung, 2018
Guru Yang dininilai Penilai
NIP. NIP.
KEPALA SEKOLAH / ATASAN LANGSUNG

NIP. 19630812 199203 2 007

JUDUL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUDUL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU

JABATAN / TMT : Guru Pembina / IV/a

SEKOLAH : SLB-B Tut Wuri Handayani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

I. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan

II. Pendidikan Baru dan/atau Prajabatan 1 1

III. Pembelajaran atau Bimbingan/Konseling dan Tugas Tertentu

IV. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

V. Penunjang Tugas Guru

VI. Berkas Kelengkapan Administrasi Kenaikan Pangkat dan lainnya

1. SK Kenaikan Pangkat terakhir dari :

4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) : KARPEG : JENIS KELAMIN :

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : , AGAMA :

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI :

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT :

KREDITNYA : NAMA : TAHUN LULUS :

7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : , MASA KERJA :

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : , ANGKA KREDIT :

9. GOLONGAN RUANG CPNS : , TMT. CPNS : 1 TMT. PNS : 1

10. DIKLAT PRAJABATAN : TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU :

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : JENIS GURU :

12. a. N P S N : TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI :

d. KELURAHAN / DESA*) : KECAMATAN :

f. KODE POS : WEB / EMAIL :

13. TUGAS UTAMA : JUMLAH : JAM

14. TUGAS TERTENTU LAINNYA :

TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :

15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS : TEMPAT PEMBAYARAN GAJI :

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) :

: , KODE POS TELEPON :

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) BPJS , NPWP

19. TMT. GAJI BERKALA : , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :

20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : SAMPAI DENGAN , JUMLAH SEMESTER

Yang Menyerahkan Yang Menerima Berkas usulan ini telah diverifikasi :

Instansi : Masa penilaian Bulan :

UNSUR YANG DINILAI

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 276 95

B. Melaksanakan proses bimbingan

7 Menjadi wali kelas

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam

UNSUR YANG DINILAI

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

UNSUR YANG DINILAI

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS GURU

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL