NO.

JPNJ/FP:
LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN BAYARAN

INSENTIF PROFISIENSI BAHASA INGGERIS (IProBI)
A. Maklumat Pegawai
1. Nama: NORHIDAYU BINTI ROSMAN
2. No. Kad Pengenalan: 920914 – 01 – 5674
3. Gred/ Kategori : DG41/GURU Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
4. Tarikh Lantikan Tetap: 15 OGOS 2016
5. Tarikh mula bertugas di sekolah sekarang: 18 OGOS 2016
6. Pengalaman dalam Pengajaran dan Pembelajaran Bahasa Inggeris:
Nama Sekolah Tahun Subjek Tahun/ Tingkatan

SK Bugaya 2017 Bahasa Inggeris - 1 Berlian

- 3 Delima
- 3 Berlian

7. No. Akaun: 160250015648

8. Nama dan Alamat Bank : MAYBANK (Malayan Banking Berhad)
9. No. Gaji : 20573517
 10. Nyatakan:
i) Kelulusan Iktisas: Ijazah Sarjana Muda Pendidikan
ii) Kelulusan Akademik : PISMP TESL
iii) Opsyen: Bahasa Inggeris

11. Jumlah peruntukan waktu pengajaran seminggu dalam subjek Bahasa Inggeris.
(Sila lampirkan jadual waktu mengajar yang disahkan)
: 24 waktu seminggu

B. Butir-butir Permohonan
1. Nyatakan: (Sila lampirkan Salinan keputusan Ujian CPT / Aptis yang disahkan)
i) Tahun kelulusan CPT/Aptis: 2015
ii) Band: C1
iii) Jumlah Dimohon: RM3000
iv) Permohonan adalah:
Kali Pertama
/

Kali Kedua

C. Pengakuan
Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: …………………………………… …………………………………………

( Tandatangan Pegawai )
NamaPegawai : ………………………………
………………………………..
 D. Pengesahan
Disahkan bahawa permohonan pegawai adalah mengikut syarat-syarat yang
ditetapkan.

Tarikh: ……………………………………… ………………………………………

( Tandatangan Pegawai )
*Nama Pegawai :
Jawatan:
Cop:

E. Kelulusan
***Diluluskan/ Tidak Diluluskan

Tarikh: ………………………………………….. …………………………………………

( TandatanganPegawai )
Ketua Pusat Tanggungjawab
**NamaPegawai :
Jawatan:
Cop:

Catatan:
* Pegawai Pengesah– Guru Besar( Sekolah Bukan PTJ) / Penolong Kanan( Sekolah PTJ )
** Ketua Pusat Tanggungjawab– Pengetua/ Guru Besar/ PPD
*** Potong mana yangtidak berkenaan