LAMPIRAN ‘B’

No Siri :
Tarikh :

BORANG PERMOHONAN
UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
PENSYARAH/ PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/ PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN APRIL TAHUN 2019
(DIISI DALAM DUA SALINAN)

Kepada :
SEKOLAH MENENGAH AGAMA PARIT SULONG
Jalan Muar, Parit Sulong,
83500 Parit Sulong, Johor

BAHAGIAN 1 (Diisi Oleh Pemohon)

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama : NOR AZMAN BIN MAT TAYAB

2. No. Kad Pengenalan : 880527015187
3. Jawatan / Gred : DG41
4. Gaji Bulanan :RM 4647.94
5. Elaun Memangku (Jika Ada) :-
6. No. Gaji : 20435717
7. Nama Bank : Malayan Banking Berhad
8. No. Akaun Bank : 151191365203
9. Email : kabuscella@yahoo.com
10. No.Telefon Pejabat : 074291243
11. No. H/p : 0135961288
12. Nama Kementerian/ Jabatan/Agensi : SMA JAWAHIR AL ULUM
13. Alamat Kementerian/Jabatan/Agensi : JALAN PARIT KEMANG, SENGGARANG,
83200, BATU PAHAT, JOHOR.

1
B. BUTIR-BUTIR PEMOHON

Nama Jabatan Yang Menganjurkan Kursus Tarikh Kursus/ Tempoh

Bil Jumlah Tuntutan
/ Ceramah Ceramah (Dalam Jam)
1 SEKOLAH MENENGAH AGAMA PARIT 25 september 2019 4 jam RM480.00
SULONG

JUMLAH TUNTUTAN RM480.00

a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan kelayakan saya seperti ditetapkan
di perenggan 2. Pekeliling Perbendaharaan 2/2005
atau
b) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di
dalam Pekeliling Perbendaharaan 2/2005 dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati
yang diterima iaitu sebanyak RM…………… kepada Kementerian/ Jabatan/ Agensi
……………………………………………………………… seperti surat akuan yang disertakan daripada
Kementerian/ Jabatan / Agensi ……………………….. Bil …………………… bertarikh
……………………………..

C. PERAKUAN

Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

………………………………
Tandatangan Pemohon

Tarikh : Nama :

2
BAHAGIAN II

i. Ulasan Ketua Jabatan

Tarikh : ……………………………
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Cop Jab.:

ii. Pengesahan Ketua Jabatan

Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah/ penceramah sambilan

golongan pakar/ bukan golongan pakar *

Tarikh : ……………………………
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Cop Jab.:

BAHAGIAN III (Diisi oleh Kementerian/ Jabatan/ Agensi Penganjur)

Keputusan Permohonan

Diluluskan / Tidak Diluluskan *

Tarikh : ………………………………
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Cop Jab.: