PT.

AVISTA PLANOTAMA KONSULTAN

KONSULTAN TEKNIK & MANAJEMEN
Jl. Prof. M. Yamin Gg. PGA No. 77 Telp. (0561) 7004437 Pontianak

Nomor : ...no dari perusahaan... Putussibau, 15 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu T.A. 2021.
Di -
Putussibau

Perihal : Penawaran

Sehubungan dengan undangan Pemasukan Penawaran nomor: 45 / PP-PBJ/ PL/ BAPPEDA/2021

tanggal 15 Oktober 2021 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Jasa Pembuatan Website
sebesar Rp. 14.960.000,00 (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 45 (empat puluh lima) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 45 (empat puluh lima ) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Dokumen Isian Kualifikasi;
3. Pakta Integritas.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (rangkap) dokumen asli .

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT. AVISTA PLANOTAMA KONSULTAN

ZULHAM EFFENDI, ST.MM

Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan barang/ jasa pada Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Propinsi Kalimantan Barat,

Untuk kegiatan Proyek :

BELANJA JASA PEMBUATAN WEBSITE

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH KAB. KAPUAS HULU
TAHUN ANGGARAN 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Kapuas Hulu yang bersangkutan dan /
atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
 

Putussibau, 15 Oktober 2021

c. Penyedia Jasa : PT. AVISTA PLANOTAMA KONSULTAN

Nama : ZULHAM EFFENDI, ST.MM

Jabatan : Direktur

Tanda tangan / Cap .........................

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : ZULHAM EFFENDI, ST.MM

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. AVISTA PLANOTAMA KONSULTAN

dan atas nama

Alamat : Jl. Prof. M. Yamin Gg. PGA No. 77 Pontianak Tenggara

Telepon/Fax : (0561) 738658

Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Pendirian / Perubahan terakhir Perusahan Nomor 41 Tanggal 10 Juli 2019 Notaris BUDI
PRASETIYONO, S.H di Pontianak;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 1. Nama (PT/CV/Firma/ :   PT. AVISTA PLANOTAMA
KONSULTAN
Koperasi)
2. Status :  
Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Prof. M. Yamin Gg. PGA No. 77

Pontianak Tenggara
No. Telepon : (0561) 738658
No. Fax :
E-Mail :  

4. Alamat Kantor Cabang :  -

No. Telepon :  -
No. Fax :  -
E-Mail :  -
B. Izin Usaha
1. No. Surat sertifikat Penyedia : 14.03.1.71.00823
Barang/Jasa lainnya Tanggal 17 Juli 2017
2. Masa berlaku izin usaha : 14 Februari 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja, dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. KalBar

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
  a. Nomor Akte : 41
  b. Tanggal : 10 Juli 2019
  c. Nama Notaris : BUDI PRASETIYONO, S.H
2. Akta Perubahan Terakhir    
  a. Nomor Akte :  -
  b. Tanggal :  -
  c. Nama Notaris :  -

E. Pengurus
 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
- - - -

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
 1 ZULHAM EFFENDI, ST.MM 6171052904780003 Direktur
Komanditer
  
F. Data Keuangan
  Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
 No.  Nama No. KTP  Persentase
1. ZULHAM EFFENDI, ST.MM 6171052904780003 55%
2. HERY ARIANTO 6112091410760003 10%
3. ZULPAHMI ANSHORI 6102181107800002 10%
4. Hj. ZALEHA ZAINUDIN 6102184809590001 25%
 

1. Pajak
  
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.563.945.3-701.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun : Terlampir
terakhir Tahun 2018
c. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir):
:
1) PPh Pasal 21;
:
2) PPh Pasal 25/Pasal 29;
:
3) PPN
 G. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/ Sub Komitmen
 Nama Paket
 No. Bidang  Lokasi
Pekerjaan Alamat / BA Serah
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. Data Personalia (Tenaga Ahli/Tenaga Badan Usaha)

Tingkat
No Nama Tangal/Bulan Tahun Lahir Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/Keahli Tahun Sertifikat /
Pendidikan Kerja (Tahun) an
Pekerjaan Ijazah / Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ABDUL AZIS MS Pontianak 01 Juli 1990 S1 Programmer 8 tahun Programmer Terlampir

 I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang
Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak Prestasi
(rencana) Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
  

Putussibau, 15 Oktober 2021

PT. AVISTA PLANOTAMA KONSULTAN,

ZULHAM EFFENDI, ST.MM

Direktur