SURATPERNYATAANMINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN SELEKSI JASA KONSULTANSI

YangBertandatangan dibawah ini:

Nama : Ir. Mansur Mantire

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas Nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Alamat : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Garden
Telepon/Fax : 0421 - 3320024
E-Mail :karajaepare@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan Jasa Konsultan

yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kab. Pinrang, maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan /
kegiatan: DED PSU PERUMAHAN KWS. PERUMAHAN Sampai Selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ir. Mansur Mantire

Jabatan : Direktur
No Identitas : 7372041 30266001
Bertindak untuk dan atas Nama : CV. KARAJAE KONSULTAN

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi DED PSU PERUMAHAN KWS. PERUMAHAN
pada Dinas Pekerjaan Umum Kab. Pinrang
Tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mansur Mantire

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Alamat : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare
Telepon/Fax : (0421) 3320024
Email : karajaepare@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat Akte Pendirian Perusahaan Nomor 09 tanggal 06 Juli 1999 Notaris HABIBAH
ABUBAKAR , SH

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama CV : KARAJAE KONSULTAN
2. Status CV : PUSAT
3. Alamat Perusahaan : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare
No. Telepon : 0421-3320024
No. Fax. :
e-Mail : karajaepare@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax. :
e-Mail

B. Ijin Usaha
1. IUJK Perencanaan
: No. 19/IUJK/DPM PTSP/4/2018
Masa berlaku ijin usaha
: sampai dengan 30 April 2021
Instansi pemberi ijin
: Pemerintah Kota Parepare
usaha

: 77/SITU/DPM/PTSP/2/2018
2. SITU
: sampai dengan 05 Februari 2021
Masa berlaku
: Pemerintah Kota Parepare
Instansi Pemberi Izin

: 200137100234
3. TDP
: sampai dengan 13 Juli 2020
Masa berlaku
: Pemerintah Kota Parepare
Instansi Pemberi Izin

: 2580/21-01/PK-PO/XI/2014
4. SIUP
: sampai dengan 21 November 2019
Masa berlaku
: Pemerintah Kota Parepare
Instansi Pemberi Izin
C. Sertifikat Lainnya (SBU)

1. SBU Perencanaan : Nomor : 0589405

Masa berlaku izin : sampai dengan 28 September 2021
Instansi Pemberi Izin : LPJK

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 09
b. Tanggal : 06 Juli 1999
c. Nama Notaris : HABIBAH ABUBAKAR , SH

2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
Nama No. KTP
No. Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. H. Mantire 23260.001.07.06210737204 Komisaris
2. Ir. Mansur Mantire 1 30266001 Direktur
3. Ir. Eni Ariani Rahim 7372046801690001 Wakil Direktur

3. Komisaris Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 H. Mantire 23260.001.07.06210737204 Komisaris
2. Ir. Mansur Mantire 1 30266001 Direktur
3. Ir. Eni Ariani Rahim 7372046801690001 Wakil Direktur
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP %

1. H. Mantire 23260.001.07.062107 50
2. Ir. Mansur Mantire 372041 30266001 25
3. Ir. Eni Ariani Rahim 7372046801690001 25

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.791.299.802-000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/Tanggal : 83999406596181030731, Tanggal 30 April 2018
G. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN PERUSAHAAN

Kapasitas atau Pemilikan

Jumla Tahun
No Jenis Peralatan/Perlengkapan Output Pada Merk dan Tipe Kondisi Lokasi Sekarang ( Milik /
h Pembuatan
Saat Ini Sewa )
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Ruang Kantor 1 Baik 2008 Baik Parepare Milik

2 Peralatan Kantor
Komputer Intel Pentium IV 3 Baik Intel P IV 2,8 Ghz 2011 Baik Parepare Milik
Printer A3 2 15 lbr/per menit Canon i6500 2011 Baik Parepare Milik
Printer A4 4 8 lbr/per menit Canon IP 2700 2011 Baik Parepare Milik
Scanner 2 Baik Canon 2011 Baik Parepare Milik
Kalkulator 2 Baik Casio FX 3600 2010 Baik Parepare Milik
Laptop 4 Baik Sony 2012 Baik Parepare Milik
GPS 2 Baik Garmin 2008 Baik Parepare Milik
Meja Rapat 1 Baik Costum 2008 Baik Parepare Milik
Lemari buku 2 Baik Costum 2008 Baik Parepare Milik
Meja Tulis 1/2 Biro 5 Baik Costum 2008 Baik Parepare Milik
Meja Tulis 1 Biro 5 Baik Costum 2008 Baik Parepare Milik
Kursi tp tangan 6 Baik Lion Star 2011 Baik Parepare Milik
Kamera Digital 2 Baik Sony 2010 Baik Parepare Milik

3 Peralatan Survey / Lapangan

Digital Theodolite DT - 205 Lengkap Parepare Milik
1 Baik Topcon 2005 Baik
Dengan All Tripond
Digital Theodolite AT - G3 Lengkap Parepare
1 Baik Topcon 2009 Baik Milik
Dengan All Tripond
Waterpass 2 Baik Wild NaK 2 2010 Baik Parepare Milik
Dynamic Cone Penetrometer (DCP) 1 Baik - 2000 Baik Parepare Milik
 GPS 1 Baik Garmin 2008 Baik Parepare Milik
Meter 5 50 meter Osaka 2013 Baik Parepare Milik
Rambu Ukur 4 Baik Local 2000 Baik Parepare Milik
Payung 2 - - 2013 Baik Parepare Milik
Compass Geology 2 - - 2009 Baik Parepare Milik
Waterpass 2 Baik Sokhisa B2  2000  Baik Parepare Milik

5 Kendaraan
Kendaraan Roda Empat 2 6 orang Toyota 2012 Baik Parepare Milik
Sepeda Motor 4 2 orang Yamaha 2011 Baik Parepare Milik
H. Data Jasa Yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir 8)

Bidang/Sub
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan
Nama Alamat/ Nomor/ Nilai BA. Serah
Tanggal
Telpon Tanggal (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA

I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 TAHUN TERAKHIR

 Tanggal Selesai Pekerjaan
Pengguna Jasa Kontrak
Bidang/Sub Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan
Nama Alamat/ Nomor/ Nilai BA. Serah
Kontrak
Telpon Tanggal (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan Teknis Pengawasan Kota Parepare
Dinas Jalan Pettana
Pembangunan dan Arsitektur 11/Pimkeg/Pengawasan-
1 Pendidikan Rajeng No. 1 35.875.000 20 Juni 2003 20 Juni 2003
Rehabilitasi SLTP Kota SLTP/VI/2003
Kota Parepare Parepare
Parepare
Pengawasan Teknis Pengawasan Kota Parepare Dinas Jalan 22 22
03/P.keg/Pengaws-kes-DAK/
2 Peningkatan Sarana & Arsitektur Kesehatan Kota Ganggawa No. 51.520.000 November November
VIII/2006
Prasarana (DAK) Parepare 03 Parepare 2008 2008
Pengawasan Teknis Pengawasan Kota Parepare LAPAS KELAS II
Jalan Ilham no.
3 Pembangunan Gedung Arsitektur B KOTA W 16.E4-PL03.06-009/2009 45.200.000 15 Juni 2009 15 Juni 2009
03 Parepare
Khusus Lapas Parepare PAREPARE
Pengawasan Teknis Dana Pengawasan Kota Parepare Dinas Pekerjaan Jalan
04/PPTK/PNGWSN/PBA-III/
4 Bantuan Penanganan Pasca Arsitektur Umum Kota Ganggawa No. 68.030.000 22 Mei 2008 22 Mei 2008
Kontr/V/2008
Bencana Alam Paket III Parepare 12 Parepare
Pengawasan Dinas
Arsitektur perindustrian, Jalan Jendral
Pengawasan Teknis pasar 085/02/PGWS-KULINER/PPK- 28 Desember 28 Desember
5 Kota Parepare perdagangan Sudirman No. 122.750.000
kuliner kota parepare Perindagkop&UKM 2012 2012
koperasi dan 6 Parepare
UKM parepare
Pengawasan Teknis Pengawasan
Dinas Pekerjaan Jalan
Tambahan / Pelengkap Arsitektur 23 Desember 23 Desember
6 Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No. 085/02/PW.TBULKS/PU 49.600.000
Bangunan Utama Pasar 2011 2011
Parepare 12 Parepare
lakessi
Pengawasan Direktorat
Pengawasan Teknis
Arsitektur Jendral Pajak Jalan Jendral 28 28
Pembangunan Rumah Dinas Peng-23/WPJ.11/
7 Kota Parepare Kantor Wilayah Sudirman No. 100.000.000 September September
Kantor Pelayanan Pajak KP.030/2005
Sulsel dan 49 Parepare 2005 2005
Parepare
Sultra
Pengawasan Jalan Bau
Pengawasan Teknis Dinas
Arsitektur Massepe 15 15
Pembangunan Gedung Perhubungan 03/PPK-DISHUBKIN/PGWS-
8 Kota Parepare (Terminal 10.000.000 September September
Pelayanan UPTD Dishubkin Komunikasi dan UPTD/VIII/2010
Induk) 2010 2010
Kota Parepare Informasi
Parepare
 Pengawasan Teknis Dana Pengawasan Dinas Pekerjaan Jalan 18 18
04/PPTK/PNGWSN/PBA-III/
9 Bantuan Penanganan Pasca Arsitektur Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No. 68.030.000 September September
Kontr/V/2008
Bencana Alam Paket III Parepare 12 Parepare 2010 2010
Pengawasan Penambahan Pengawasan Dinas
Jalan Gatot
RKB SMK Negeri 4 Pinrang, Arsitektur Kabupaten Pendidikan 21 Oktober 21 Oktober
10 Subroto 03/SPPP/DIKPORA/2010 25.000.000
Penambahan RKB SMK Pinrang Kabupaten 2010 2010
Pinrang
Negeri 3 Pinrang Pinrang
Pengawasan Dinas
Arsitektur Jalan Gatot
Pengawasan Pembangunan Kabupaten Pendidikan 21 Oktober 21 Oktober
11 Subroto 03/SPPP/DIKPORA/2010 15.500.000
SMK Negeri 5 Pinrang Pinrang Kabupaten 2010 2010
Pinrang
Pinrang
Pengawasan Teknis Pengawasan
Dinas Jalan 18 18
Pembangunan Lantai II Arsitektur 03/PPTK/PUSK.LUMPUE/
12 Kota Parepare Kesehatan Kota Ganggawa No. 32.569.000 November November
Puskesmas Perawatan PENGAWAS/VI/2007
Parepare 03 Parepare 2007 2007
Lumpue
Pengawasan Dinas Perikanan
Pengawasn Teknis Arsitektur Kabupaten dan Peternakan Jalan Yogobak 524.1/54.09/SPK/WAS/ 09 Oktober 09 Oktober
13 29.000.000
Pembangunan Puskeswan Lanny Jaya Kabupaten - Tiom DISKAN-NAK/LJ/2012 2012 2012
Lanny Jaya
Pengawasan Dinas
Arsitektur Kehutanan dan
Pengawasan Teknis Kabupaten Jalan Yogobak 602.01/54.06/SPK/WAS/ 09 Oktober 09 Oktober
14 Perkebunan 29.000.000
Pembangunan Gudang Kopi Lanny Jaya - Tiom HUTBUN/LJ/2012 2012 2012
Kabupaten
Lanny Jaya
Pengawasan dinas
Arsitektur Perindustrian,
Penagwasan Pembangunan Kabupaten Jalan Bintang 15/SP/Pengawasan- 93.500.000, 01 Oktober 01 Oktober
15 Perdagangan,
Pasar Lempangan Pinrang No. 1 Pinrang Leppangang/INDAGEM/2015 00 2015 2015
Energi dan
Mineral
Pengawasan dinas
Arsitektur Perindustrian,
Pengawasan Pembangunan Kabupaten Jalan Bintang 13/SP/Pengawasan-Tuppu/ 75.000.000, 01 Oktober 01 Oktober
16 Perdagangan,
Pasar Tuppu Pinrang No. 1 Pinrang INDAGEM/2015 00 2015 2015
Energi dan
Mineral
Pengawasan Teknis Pengawasan Sekertariat Jalan Jendral
085/01/PGWS.PEMB.RUANG- 17.500.000, 31 Desember 31 Desember
17 Pembangunan Ruang Arsitektur Kota Parepare Daerah Kota Sudirman No.
BARU/PPK-SET 00 2016 2016
Pertemuan Baru Parepare 78 Parepare
18 Pengawasan Pembangunan Pengawasan Kab. Sidrap Dinas Jalan Harapan 416/62/SPK-Disporabudpar/ 49.500.000, 29 Desember 29 Desember
 Arsitektur Baru Kompleks
PemudaOlahrag
Trimbune Tertutp Sirkuit SKPD Blok C
a , Kebudayaan IX/2016 00 2016 2016
Olahraga Mario No . 26 Kab.
dan Pariwisata
Sidrap
Pengawasan Jalan Harapan
Dinas
Pengawasan Rehabilitasi Arsitektur Baru Kompleks
PemudaOlahrag 79.310.000, 24 Desember 24 Desember
19 Stadion Ganggawa Kab. Sidrap SKPD Blok C 416/342/Porabudpar/2016
a , Kebudayaan 00 2016 2016
Pangkajene No . 26 Kab.
dan Pariwisata
Sidrap
Pengawasan Dinas
Pengawasan Teknis Kegitan
Arsitektur Kabupaten Kesehatan 125.202.000 21 Desember 21 Desember
20 Rehabilitasi Sedang / Berat Kab. Bone 027/321/VII/2016
Bone Kabupaten ,00 2016 2016
Puskesmas
Bone
Pengawasan Teknis Pengawasan Badan Jalan Jedral
085/01/PGWS-Taman/PPK- 32.300.000, 31 Desember 31 Desember
21 Pembuatan Taman Hijau Di Arsitektur Kota Parepare Lingkungan Sudirman No.
BLH 00 2016 2016
Ganggawa Hidup 85 Parepare
Pengawasan Sekertariat Jalan Jendral
Pengawasan Teknis Rujab 085/01/PGWS.REHAB- 6.675.000,0 31 Desember 31 Desember
22 Arsitektur Kota Parepare Daerah Kota Sudirman No.
Walikota RUJAB/PPK-SET 0 2016 2016
Parepare 78 Parepare
Pengawasan Pembangunan Pengawasan Stasiun Jalan Tarakan
61.800.000, 11 Desember 11 Desember
23 Intalasi Karantina Pertanian Arsitektur Kab. Barru Karantina Kelas No. 01 403/PL.020/L.48.D/4/2016
00 2016 2016
Wilker Garongkong I Parepare Parepare
Pengawasan Stasiun Jalan Tarakan
Pengawasan Pembangunan 12.250.000,
24 Arsitektur Siwa Karantina Kelas No. 01 /PL.040/L.48.D/3/2016 28 Juli 2016 28 Juli 2016
Gedung Kantor Wilker Siwa 00
I Parepare Parepare
Pengawasan Pengadaan Pengawasan
Bangunan Sarana dan Arsitektur Jalan Wolter
Prasarana Pelayanan Medis Kabupaten Rumah Sakit Mongingsidi 435/139/PPK/RS 137.770.000 28 Desember 28 Desember
25
dan Non Medis Berupa Sidrap Nene Mallomo Pangkajen NEMAL/VIII/2017 ,00 2017 2017
bangunan Perawatan dan Kab. Sidrap
CSSD
Pengawasan Sekolah Tinggi
Pengawasan Pembangunan 11 11
Arsitektur Agama Islam Jalan Amal Sti.08/KS.01.7/PPK/ 107.000.000
26 Gedung Kuliah STAIN Kota Parepare November November
Negeri Kota Bakti 106/5/2017 ,00
Parepare TA.2017 2017 2017
Parepare
27 Pengawasan Teknis Pengawasan Kota Parepare BADAN parepare 085/01/ 2.000.000,0 15 Juni 2017 15 Juni 2017
Rehabilitasi Gedung Kantor Arsitektur KEPEGAWAIAN Pengaws.Rehab.Gdg.Ktr/PPK- 0
DAN SETDAKO
PENGEMBANG
 AN SUMBER
DAYA MANUSIA
Pengawasan DINAS
Pengawasan Pembuatan
Arsitektur Kabupaten PARIWISATA, Kabupaten 40/SPK/PPRGT-DISPARPOR/ 4.000.000,0 11 Agustus 11 Agustus
28 Ruang Ganti dan / Atau
Pinrang PEMUDA DAN Pinrang VII/2017 0 2017 2017
Toilet
OLAHRAGA
Pengawasan DINAS
Pengawasan Pembangunan
Arsitektur Kabupaten PARIWISATA, Kabupaten 38/SPK/KCM-DISPARPOR/ 2.000.000,0 11 Agustus 11 Agustus
29 Sarana Pendukung Kawasan
Pinrang PEMUDA DAN Pinrang VII/2017 0 2017 2017
DTW: Kios Cendramata
OLAHRAGA
Pengawasan RUMAH SAKIT
Pengawasan
Arsitektur UMUM 49.560.000, 14 Desember 14 Desember
30 Pembangunan /Perluasan Kota Parepare parepare 085/2/SPK/PNG-CR/RSUD
DAERAH A. 00 2017 2017
Gedung Cardiac Center
MAKKASAU
Pengawasan Teknis Pengawasan Sekertariat Jalan Jendral
085/01/PGS.Koridor/PPK- 2.500.000,0 27 Agustus 27 Agustus
31 Rehabilitasi Koridor Depan Arsitektur Kota Parepare Daerah Kota Sudirman No.
Setdako 0 2017 2017
Mesjid Binalipu Parepare 78 Parepare
Pengawasan Teknis Pengawasan Sekertariat Jalan Jendral 085/01/
5.625.000,0
32 Rehabilitasi Rumah Jabatan Arsitektur Kota Parepare Daerah Kota Sudirman No. Pgws.RehabRujabWK/PPK- 19 April 2017 19 April 2017
0
Walikota Parepare 78 Parepare SET
Pengawasan Teknis Pengawasan Sekertariat Jalan Jendral
085/01/Pgws.PosJaga/PPK- 2.500.000,0 17 Desember 17 Desember
33 Rehabilitasi Pos Jaga Kantor Arsitektur Kota Parepare Daerah Kota Sudirman No.
SET 0 2017 2017
Walikota Parepare 78 Parepare
Pengawasan Teknis Pengawasan Sekertariat Jalan Jendral 19 19
085/01/PGS.Pagar/PPK- 6.250.000,0
34 Rehabilitasi Pagar Kantor Arsitektur Kota Parepare Daerah Kota Sudirman No. September September
Setdako 0
Walikota Parepare 78 Parepare 2017 2017
Sipil Jalan.
Pengawasan Pembangunan Dinas Pekerjaan 04/PPTK/PGWSN/IRG/Kont/ 05 Desember 05 Desember
35 /Pengawasan Kota Parepare Ganggawa No. 65.516.000,-
Jaringan Irigasi Umum VIII/2008/ 7 Agustus 2008 2008 2008
Keairan 12 Parepare
Sipil Jalan. Jendral
Pengawasan Pembangunan Dinas Prasarana 910.j/PPP/DPPD/VII/2007/ 26 25 Desember 25 Desember
36 /Pengawasan Kab. Sidrap Sudirman No. 14.000.000,-
Turap/Talud Dan Bronjong Daerah Sidrap Juli 2007 2007 2007
Keairan 370
Jalan. Jendral
Pengawasan Teknis Sipil/ Pengawasan Dinas Kelautan Ahmad Yani PWS-PPI.03/PPK/DPKPK/ 14 Desember 14 Desember
37 Kota Parepare 38.000.000,-
Pembangunan PPI Kota Keairan dan Perikanan No. 141 10/2009/ 6 Oktober 2009 2011 2011
Parepare Parepare
38 Pengawasan Optimalisasi Air Kota Parepare Dinas Pekerjaan Jalan. 086.2/02/PGWS-OAB.1/PU 92.500.000, 31 Desember 31 Desember
Bersih (Paket I) Sipil/ Pengawasan Umum Ganggawa No. 00 2015 2015
Keairan 12 Parepare
 Jalan. Jendral
Pengawasan Teknis Sipil/ Pengawasan
39 Dinas Kelautan Ahmad Yani 03/PGWSN/PPK-PPI/DPKPK/
Pembangunan Dermaga PPI Keairan Kota Parepare 41.200.000,- 01 Desember 01 Desember
dan Perikanan No. 141 08/2008/ 04 Agustus 2008
Kota Parepare 2008 2008
Parepare
Sipil/
Dinas Pekerjaan Jalan
Perencanaan Teknis Perencanaan
40 Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No. 085/02/PERENC-2.OAB/PU 41.650.000,- 28 Mei 2014 28 Mei 2014
Optimalisasi Air Bersih Keairan
Parepare 13 Parepare
Pengawasan teknis Sipil/ Pengawasan Dinas Pekerjaan Jalan
21 Desember 21 Desember
41 Rehabilitasi / Pemeliharaan Keairan Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No. 085/01/PGWS-RJL.1/PU 40.250.000,-
2013 2013
Jaringan Irigasi Parepare 13 Parepare
Pengawasan Teknis Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan 04/PPK/PENGWSN/R.JLN-
Jalan
42 Rehabilitasi / Pemeliharaan Kota Parepare Umum Kota AH.II/Kontr/VII/2010 / 12 Juli 205.280.000 12 Juli 2010 12 Juli 2010
Ganggawa
Jalan ADHOC Paket III Parepare 2010
Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan Ir.
Pengawasan Teknis Umum 259.900.000
43 Kab. Pinrang Juanda No. 7 01/SPPP/PJ/DAU/IV/2009 14 April 2009 14 April 2009
Pembangunan Jalan DAU Kabupaten ,00
Pinrang
Pinrang
Sipil/Pengawasan Dinas
Pengawasan Teknis
Permukiman
Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Jendral
dan Prasarana 80.900.000,
44 Jalan Aspal Hotmix Ruas Kab. Sidrap Sudirman No. 1941/PPTK-BM/KIMPRASDA 23 Juli 2010 23 Juli 2010
Daerah 00
Dalam Kota Amparita Cs 370 Pangkajen
Kabupaten
Paket III
Sidrap
Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan Andi
Pengawasan Teknis Jalan Umum
45 Kab. Wajo Pawellangi km 602/056/KONS/PU/2011 99.850.002 30 Mei 2011 30 Mei 2011
Ruas Bulete Belawae Kabupaten
8
Wajo
Sipil/Pengawasan Dinas
Permukiman
Pengawasn Teknis Jalan Jendral
dan Prasarana 03 Maret 03 Maret
46 Rehabilitasi / Pemeliharaan Kab. Sidrap Sudirman No. 484/PPTK-BM/KIMPRASDA 68.525.500
Daerah 2010 2010
Jalan Aspal Hotmix (DAK) 370 Pangkajen
Kabupaten
Sidrap
47 Pengawasan Teknis Sipil/Pengawasan Kab. Sidrap Dinas Jalan Jendral 1493/PPTK-BM/KIMPRASDA 92.850.000, 23 Juli 2010 23 Juli 2010
Rehabilitasi / Pemeliharaan Permukiman Sudirman No. 00
Jalan Aspal Hotmix Ruas dan Prasarana 370 Pangkajen
 Daerah
Dalam Kota Lawawoi Cs
Kabupaten
Paket II
Sidrap
Sipil/Pengawasan Dinas Tata Kota
dan
Pengawasan Teknis Jalan 08/PPTK/Penga-BacP2P/ 21 Agustus 21 Agustus
48 Kota Parepare Pengawasan 34.475.000
Pembangunan Jalan Bacukiki Ganggawa DTKPB/VIII/2008 2008 2008
Bangunan Kota
Parepare
Sipil/ Jalan Harapan
Pengawasan Rehabilitasi / Dinas Bina
Pengawasan Baru Kompleks
Pemeliharaan Jalan aspal Marga 1988/PPK-BP/BPJJ/BINA 13 Agustus 13 Agustus
49 Kab. Sidrap SKPD Blok C 22.000.000
Hotmix ( BANTUAN Kabupaten MARGA 2013 2013
No. 22
PROVINSI TAHUN 2012 ) Sidrap
Pangkajene
Pengawasan Teknis Sipil/Pengawasan Dinas Bina
Jalan Jendral
Rehabilitasi / Pemeliharaan Marga
50 Kab. Sidrap Sudirman No. 486/PPK-BPJJ/BINA MARGA 44.200.000 20 Mei 2011 20 Mei 2011
Jalan Aspal Hotmix (DAK) Kabupaten
370 Pangkajen
Paket I Sidrap
Sipil/Pengawasan Dinas Bina
07 07
Pengawasan Pembangunan Kabupaten Marga 3C/SPMK-WAS/KEG.PJ-LKT/
51 Distrik Tiom 237.600.000 November November
Jalan Lingkar Lanny Jaya Kabupaten 2012
2012 2012
lanny Jaya
Sipil/Pengawasan Jalan Harapan
Dinas Bina
Baru Kompleks
Pengawasan Peningatan Marga 48.609.000, 04 Desember 04 Desember
52 Kab. Sidrap SKPD Blok C 1007/PPK/PPJ/BINA MARGA
Jalan aspal Hotmix Paket VI Kabupaten 00 2014 2014
No. 22
Sidrap
Pangkajene
Sipil/Pengawasan Jalan Harapan
Dinas Bina
Pengawasan Rehabilitasi / Baru Kompleks 23 23
Marga 49.944.500,
53 Pemeliharaan Jalan Aspal Kab. Sidrap SKPD Blok C 319/PPK-BPJJ/BINA MARGA September September
Kabupaten 00
Hotmix (DAK) Paket II No. 22 2014 2014
Sidrap
Pangkajene
Sipil/Pengawasan Jalan Harapan
Dinas Bina
Baru Kompleks
Pengawasan Peningkatan Marga 39.000.000, 15 Oktober
54 Kab. Sidrap SKPD Blok C 931/PPK-PPJ/BINA MARGA
Jalan Aspal Hotmix Paket III Kabupaten 00 2013
No. 22
Sidrap
Pangkajene
55 Pengawasan Peningkatan Sipil/Pengawasan Kab. Sidrap Dinas Bina Jalan Harapan 1969/PPK-BPJJ/BINA MARGA 47.000.000, 10 Februari 10 Februari
Jalan Kerikil Ruas Depan Marga Baru Kompleks 00 2013 2013
Kantor Gabungan SKPD Kabupaten SKPD Blok C
 No. 22
Sidrap
Pangkajene
Sipil/Pengawasan Jalan Harapan
Dinas Bina
Baru Kompleks
Pengawasan Peningkatan Marga 46.794.000, 21 Oktober 21 Oktober
56 Kab. Sidrap SKPD Blok C 489/PPK-PPJ/BINA MARGA
Jalan Aspla Hotmix Paket III Kabupaten 00 2014 2014
No. 22
Sidrap
Pangkajene
Jalan Harapan
Dinas Bina
Pengawasan Peningkatan Baru Kompleks
Marga 147/PPK-DAK/PPJ/BINA 80.000.000, 01 Januari 01 Januari
57 Jalan Aspal Hotmix DAK Sipil/Pengawasan Kab. Sidrap SKPD Blok C
Kabupaten MARGA 00 2016 2016
Tambahan TA. 2015 No. 22
Sidrap
Pangkajene
Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan
Pengawasan Bila - Batulappa Kabupaten Umum 03/SPK/PENGAWASAN/DAK- 35.000.000, 31 Desember 31 Desember
58 Lasinrang no.
(Kaseralau) Kec. Batulappa Pinrang Kabupaten TUD/2015 00 2015 2015
26 Pinrang
Pinrang
Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan
Pengawasan Rajang - Letta Kabupaten Umum 04/SPK/PENGAWASAN/DAK- 35.000.000, 31 Desember 31 Desember
59 Lasinrang no.
Kec. Lembang Pinrang Kabupaten TUD/2015 00 2015 2015
26 Pinrang
Pinrang
Jalan Harapan
Dinas Bina
Baru Kompleks
Pengawasan Jalan Aspal Marga 142.190.000 15 Januari 15 Januari
60 Sipil/Pengawasan Kab. Sidrap SKPD Blok C 737/PPK-PPJ/BINA MARGA
Hotmix TA. 2015 Kabupaten ,00 2016 2016
No. 22
Sidrap
Pangkajene
Pengawasan Teknis Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan Jalan
93.000.000, 31 Desember 31 Desember
61 Peningkatan Jalan Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No. 085/03/PGWS-TROTOAR/PU
00 2016 2016
( Revitalisasi Trotoar) Parepare 12 Parepare
Sipil/Pengawasan Dinas Tenaga
Kerja dan Jalan Jend. 08 08
Kabupaten 560/28/Sup/Jalan/ 48.350.000,
62 Supervisi Peningkatan Jalan Transmigrasi Soekawati No. November November
Pinrang Disnakertrans/VIII/2016 00
Kabupaten 40 Pinrang 2016 2016
Pinrang
Supervisi/Pengawasan Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan
Pembangunan Jalan Poros Umum 04/SP/PENGAWASAN-IPD.2/ 35.000.000, 25 Desember 25 Desember
63 Kab. Pinrang Lasinrang no.
Boddie - Padang Kec. Kabupaten PU/2016 00 2016 2016
26 Pinrang
Lembang Pinrang
64 Supervisi/Pengawasan Sipil/Pengawasan Kab. Pinrang Dinas Pekerjaan Jalan 05/SP/PENGAWASAN-IPD.2/ 35.000.000, 26 Desember 26 Desember
Pembangunan Jalan Poros Umum Lasinrang no. PU/2016 00 2016 2016
 Pangamparang - Kandoka Kabupaten
26 Pinrang
Kec. Lembang Pinrang
Supervisi/Pengawasan Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan
Pembangunan Jalan Poros Umum 07/SP/PENGAWASAN-IPD.2/ 35.000.000, 25 Desember 25 Desember
65 Kab. Pinrang Lasinrang no.
Solang - Ballaleong Kec. Kabupaten PU/2016 00 2016 2016
26 Pinrang
Lembang Pinrang
Sipil/Pengawasan Jalan Harapan
Dinas Bina
Pengawasan Peningkatan Baru Kompleks
Marga 119.000.000
66 Jalan Aspal Hotmix Paket I Kab. Sidrap SKPD Blok C 181/PPK-PPJ/BINA MARGA 17 Juli 2016 17 Juli 2016
Kabupaten ,00
(DAU) TA. 2016 No. 22
Sidrap
Pangkajene
Pengawasan Teknis Kegiatan Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan Jalan
28/PJ/Pengaws 44.650.000, 30 Desember 30 Desember
67 Jalan dan Jembatan Kota Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No.
Kontr/VII/2005 00 2005 2005
Parepare Parepare 13 Parepare
Pengawasan Teknis Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan Jalan
04/PPK/PENGWSN/R.JLN-I/ 180.400.000 19 Agustus 19 Agustus
68 Rehabilitasi Jalan DAK DANA Kota Parepare Umum Kota Ganggawa No.
Kontr/V/2009 ,00 2009 2009
PENDAMPING PAKET I Parepare 13 Parepare
Sipil/Pengawasan Dinas
Permukiman
Pengawasan Teknis Jalan Jendral
dan Prasarana 27.000.000, 29 Oktober 29 Oktober
69 Pekerjaan Pembangunan Kab. Sidrap Sudirman No. 122.b/PPTK-BJTK/KIMPRASDA
Daerah 00 2009 2009
Jalan Kerikil Paket II 370 Pangkajen
Kabupaten
Sidrap
Sipil/Pengawasan Dinas
Permukiman
Jalan Jendral
Pengawasan Teknis Kegiatan dan Prasarana 41.700.000,
70 Kab. Sidrap Sudirman No. 79/PPP/DPPD/IV/2008 26 Juli 2008 26 Juli 2008
Jalan aspal Lapen (PAKET II) Daerah 00
370 Pangkajen
Kabupaten
Sidrap
Pengawasan Teknis Sipil/Pengawasan Dinas Pekerjaan
Jalan Jend. 27.500.000, 01 Desember 01 Desember
71 Pemeliharaan Jalan Kab. Bone Umum Kab. 602/Kont-BM/VII/2005
Achmad yani 00 2005 2005
Kabupaten Paket 1 Bone
 J. Data Personalia

Pengalam
Jabatan dalam Kemampuan
No Nama Pendidikan Kerja Sertifikat / Ijazah
Proyek Manjerial
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7
Ahli Muda
Sarjana Teknik Meneger Teknik
1 Ir. Mansur Matire 18 Tahun Perencana Terlampir
Sipil Bidang Arsitektur
Struktur
Ahli Muda
Meneger Teknik
2 Ir. Muhammad Rasul S1 Teknik Sipil 18 Tahun Perencanaan Terlampir
Bidang Sipil
Jalan
Ahli
S1 Teknik
3 Adriani, ST Staff Teknik 18 Tahun Menejemen Terlampir
Arsitektur
Konstruksi
S1 Teknik
4 Adam Usman, ST Staff Teknik 18 Tahun Arsitektur Terlampir
Arsitektur

5 Ir. Muhammad Artis S1 Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun Sipil Terlampir
Ahli
6 Andi Rudiansyah, ST S1 Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun perencanaan Terlampir
Jalan
Andi Bachtiar Darma, S1 Teknik
7 Staff Teknik 18 Tahun Ahli Arsitektur Terlampir
ST Arsitek

8 Ir. Nurhaedah S S1Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun Sipil Terlampir

9 Ir. Syamsuddin, S1 Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun Sipil Terlampir

S1 Teknik
10 Ir. Eni Ariani Rahim Staff Teknik 18 Tahun Teknik Kelautan Terlampir
Kelautan

11 Andi Mattalatta, ST S1 Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun Sipil Terlampir

12 Adris Ade Putra, ST S1 Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun Sipil Terlampir

S1 Teknik Ahli Distribusi

13 Ir. Simon Payung Staff Teknik 18 Tahun Terlampir
Elektor Listrik

14 Andi Imran STM Staff Teknik 10 Tahun Mesin Otomotif Terlampir

15 Nurhani D3 Arsitek Staff Teknik 9 Tahun Aristek Terlampir

Teknik Batu
16 Samsul Wahid STM Staff Teknik 9 Tahun Terlampir
Beton
S1 Teknik
17 Basuki Ammade Staff Teknik 18 Tahun Ahli Mekanikal Terlampir
Mekanikal

18 Ansharudi, ST S1 Teknik Sipil Staff Teknik 18 Tahun Ahli Jalan Muda Terlampir
 S1 Teknik
19 Ernawati Staff Teknik 18 Tahun Ahli Arsitek Terlampir
Arsitek
Teknik Gambar
20 Yuan Rahaman STM Staff Teknik 6 Tahun Terlampir
Bangunan
Teknik Gambar
21 Andika Pradipta STM Staff Teknik 6 Tahun Terlampir
Bagunan
22 Naharuddin Mantire SMA Staff Teknik 8 Tahun Administrasi Terlampir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mansur Mantire

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Jabatan Dlm Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare.

1. Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya.

2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha ini tidak masuk dalam Daftar Hitam;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mansur Mantire

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Jabatan Dlm Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare.

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari ternyata ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami
berikan tidak benar , maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar
pada sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan.;

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan Negeri PAREPARE apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk mengikuti pekerjaan
Pengadaan Pekerjaan DED PSU PERUMAHAN KWS. PERUMAHAN .

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur

Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2017

 Dalam Ribuan Rupiah
Rp
I Aktiva Lancar : 3,000.00 IV Utang
Rp Utang Jangka
Kas : 25,000.00 Pendek :
Rp
Bank : 35,000.00 Utang Dagang :
Rp Rp
Piutang*) : - Utang Pajak : 15,000.00
Utang Lainnya :
Persediaan Barang :
Pekerjaan Dalam Rp
Proses : Jumlah (d) 15,000.00

Rp
Jumlah (a) 63,000.00

II Aktiva Tetap V Utang Jangka Panjang (e)

Peralata dan Rp
Mesin : 35,000.00
Rp
Inventaris : -
Rp
Gedung - gedung : 101,000.00

Rp
Jumlah (b) 136,000.00

Rp
III Aktiva Lainnya Vi Kekayaan Bersih (a+b+c)-(d+e) 184,000.00
Rp
Lainnya : -

Rp
Jumlah © -

Rp Rp
JUMLAH JUMLAH
199,000.00 199,000.00

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mansur Mantire

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Jabatan Dlm Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare.

1. Bahwa Kami sanggup melaksanakan pekerjaan DED PSU PERUMAHAN KWS.

PERUMAHAN tersebut dan akan memenuhi atau mematuhi semua persyaratan yang
telah ditentukkan dalam dokumen lelang dan berita acara penjelasan /aanwijzing.

2. Bahwa akan tunduk kepada ketentuan - ketentuan dalam KEPRES nomor 80 Tahun 2003
dan perubahan - perubahannya serta ketentuan - ketentuan lainnya yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan Negeri PAREPARE apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT
GANTI RUGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mansur Mantire

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Jabatan Dlm Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan :Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Dinas Pekerjaan Umum Kab. Pinrang maka dengan ini saya menyatakan tidak akan meminta
ganti rugi apabila Perusahaan kami tidak masuk dalam Rekanan yang ditunjuk untuk pekerjaan ini
dan apabila pekerjaan ini kemudian batal dilaksanakan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM REKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mansur Mantire

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KARAJAE KONSULTAN
Jabatan Dlm Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Kelapa Gading Perum Yasmin Blok F No. 1 Parepare.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Dinas Pekerjaan Umum Kab. Pinrang, maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan
kami memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Parepare, 12 September 2018

CV. KARAJAE KONSULTAN

(Ir. Mansur Mantire)

Direktur