FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arka Nararia Maulana

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak : PT. Kamonaid Komputer

untuk dan atas
nama

Alamat : Jalan kendalmendal No 150 Jatinegara, Jakarta Timur

Telepon/Fax : 021-40001998 / 021-19981999

Email : kamonaidkomputer@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris No. 01 Tanggal 5 Juni 2018, Bimo Marta Puyadi S.H.,MH
2. Saya bukan sebagai pegawai Politeknik Negeri Malang.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut (lampiran rekaman).
A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. Kamonaid Komputer

2. Status : v Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon : 021-40001998

3.
No. Fax : 021-19981999

E-Mail : kamonaidkomputer@gmail.com

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha : 112.500/95/450.11.11/2013

Tanggal 26 Juni 2016
2. Masa berlaku izin usaha : 26 Juni 2022
3. Instansi pemberi izin usaha : Gubernur DKI Jakarta

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin SBU : 1-3456-2-003-4-05-006789

Tanggal 20 Mei 2016
2. Masa berlaku izin : 20 Mei 2022
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya dan
3. Instansi pemberi izin :
Tata Ruang DKI Jakarta
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT Kamonaid Komputer

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 26 Juni 2016
c. Nama Notaris : Bimo Marta Puyadi S.H.,MH.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. NomorAkta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 Arka Nararia Maulana 1.0751/1002/16/16/AS/2006 Direktur Utama
2 Diana Prajna Paramita 1.00477/1007/16/AS/2008 Direktur Operasional
3 Astrid Veramonica 1.00472/1007/16/AS/2008 Direktur Teknis

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 Bimo Marta Puyadi 1.0751/1002/16/16/AS/2006 HRD
2 Bedjo 1.0825/1002/16/16/AS/2007 Marketing
3 Subagyo 1.0042/1007/16/16/AS/2006 Project Manager

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No. Nama No. KTP Persentase

1 Arka Nararia Maulana 1.0751/1002/16/16/AS/2006 55 %
2 Diana Prajna Paramita 1.0047/1007/16/AS/2008 15 %
3 Astrid Veramonica 1.00472/1007/16/AS/2008 15 %
4 Bimo Marta Puyadi 1.0751/1002/16/16/AS/2006 15 %
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib

: 02.999.888.1–777.
Pajak
b. Bukti Laporan Pajak
: No.115-01-004964 Tanggal 12 Maret 2016
Tahun terakhir

c. Bukti Laporan Bulanan

: No.007362/WPJ.26/KP.0203/MSP21/2012 Tanggal 01
(tiga bulan terakhir):
Juni 2016
1) PPh Pasal 21
: No.S-05225/WPJ.26/KP.0203/2012 Tanggal 01 Juni
2016
2) PPh Pasal 23
: No.S-005636/PPN1111/WPJ.26/KP.0203/2012 Tanggal
3) PPh Pasal 25/Pasal29
: 01 Juni 2016
4) PPN

d. Surat Keterangan Fiskal

: No. 116-02-001998 Tanggal _______
(sebagai pengganti
huruf b dan c)
G. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : 053/135.108/DB/08/12/BRI
Tanggal : 17 Juni 2017
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Nilai : Rp 500.000.000,-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 17 Juni 2017

Direktur Utama
PT. Kamonaid Komputer

[Materai Rp 6.000]

Arka Nararia Maulana