SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Troy Martino

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. LIMA PERKASA
Alama : Jl. Sungai Saddang Baru Blok A11 No. 10 Makassar

Telepon / Fax : 085240639994

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh proyek / unit kerja ......................, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan ………………………………….. sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Makassar, 20/02/2018
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Troy Martino

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. LIMA PERKASA
atas nama

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Rehab Rumdis K. 45 dan
Prasarana Umum di Yonif 301/PKS/Kodam III/ SLW(Paket 3).TA. 2018 pada proyek / satuan kerja
Kodam III Siliwangi dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Dirjen Penyediaan Perumahan, Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Aabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 20/02/2018
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Troy Martino

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. LIMA PERKASA
atas nama
Alamat : Jl. Sungai Saddang Baru Blok A11 No. 10 Makassar
No. Telp : 0411 458 763
No. Fax : 0411 458 763
Email : limaperkasa76@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Perusahaan No. 12 tanggal 28 April 2008 Akta Rups No. 21 tanggal 28 November
2014 Notaris Hj. Hawatiah M. Saleh, SH, M.Kn. dan Berdasarkan Akta Direktur.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. LIMA PERKASA

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Sungai saddang baru blok A.11 No. 10 Makassar
No. telepon : 0411 – 458 763
No. Fax :
Email :

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. telepon : -
No. Fax : -
Email : -

B. Ijin Usaha

Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : 503/0919/IUJK/DPM-PTS/01/2017

Masa berlaku ijin usaha : 27 Januari 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Makassar

C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha : 0-7371-06-016-1-20-134246

Masa berlaku ijin usaha : 13/02/2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJKN/Gapeksindo

D. Izin Lainnya

Izin Gangguan (IG) : 503/6347/IG-U/13/BPTPM

Masa berlaku ijin usaha : 09/02/2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Pemerintah Kota
Makassar

Surat Izin Usaha Perdagangan : 503/5033/SIUPM-P/13/BPTPM

(SIUP)
Masa berlaku ijin usaha : 09/02/2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Pemerintah Kota
Makassar

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 503/5169/TDPPT-P/13/BPTPM

Masa berlaku ijin usaha : 09/02/2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Pemerintah Kota
Makassar
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte pendirian
a. Nomor Akte : -12-
b. Tanggal : 28/04/2008
c. Nama Notaris : Hj. Hawatiah M. Saleh, SH, M.Kn

2. Akte perubahan terakhir

a. Nomor : 21
b. Notaris : Hj. Hawatiah M. Saleh, SH, M.Kn
c. Tanggal : 28 November 2014

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Andi Troy Martino 737113 020376 0009 Direktur

2. Andi Santiaji Pranata 737113 470575 0010 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Andi Troy Martino 737113 020376 0009 Direktur

2. Andi Santiaji Pranata 737113 470575 0010 Komisaris

G. Data Keuangan
 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Andi Troy 737113 020376 Jl. Sungai saddang baru blok 60%
1.
Martino 0009 A.11 No. 10 Makassar
737113 470575 Jl. Sungai saddang baru blok 40%
2. Andi Santiaji P
0010 A.11 No. 10 Makassar
 Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.660.679.8-805.000

b. Bukti Pelunasan Pajak : ………………………

Tahun Terakhir (SPT/PPh) SPT Tahunan Tahun …………….
Tanggal Masuk SPT …………….

c. Laporan Bulanan PPh pasal :

25 atau pasal 21/pasal 23
atau tiga bulan terakhir

d. Surat Keterangan Fiskal : -

H. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)

Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Tahun

No. Nama Profesi Keahlian
Lahir Pendidikan perusahaan Kerja (Tahun) Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Makassar, ………………
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Status
Jenis Kepemilik
Kapasitas Output Tahun Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/Perlengk Jumlah Merk dan Type Kondisi (%) an/
apan pd saat ini Pembuatan sekarang
Dukungan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Beton Molen/Concrete
1. 4 350 liter Hercules 2014 99% Makassar Milik
Mixer
2. Stamper Rammer 1 - Kubota 2014 90% Makassar Milik
Makassar DUKUNG
3. Dump Truck 3 3 – 5 m3 Daihatsu 2012 99%
AN ALAT
4. Scaffolding 200 - - 2014 95% Makassar Milik
5. Pompa Air 1 2.5’’ Yanmar 2014 90% Makassar Milik
6. Bak Penampung Air 2 1000 liter Excel 2014 90% Makassar Milik
7. Genset 1 5000 watt Matari 2014 95% Makassar Milik
8. Waterpass 1 - Topcon 2014 99% Makassar Milik

Makassar, …………………….
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
J. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Tanggal selesai menurut
Pembuat Komitmen
Sub. Bidang
No. Nama paket pekerjaan Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nomor dan
Nama Almt dan telp. Nilai (Rp) Kontrak Terima
tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

W22-
Pembangunan Gedung
Kab. Pengadilan U11/052/PL.01.1
Kantor Tahap I Bangunan Jl. Nangka No. 4.229.563.00 11/12/20 11/12/201
1. Gedung Bulukumb Negeri Kelas I 0/VI/2015
Pengadilan Negeri 2 Bulukumba 0 15 5
a B Bulukumba Tanggal
Bulukumba
15/06/2015

Makassar, ………….
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal selesai menurut
Sub. Komitmen
No. Nama paket pekerjaan Bidang Lokasi BA Serah
Nomor dan
Pekerjaan Nama Almt dan telp. Nilai (Rp) Kontrak Terima
tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Komite pemb.
Pembangunan Gedung Kab. Gedung 03/SPPP/KP-
Bangunan Jl. Dahlia No. 1 4.301.800.00 15/10/2 15/10/201
1. Gelanggang Olahraga Bulukumb Gelanggang GR/BLK/XII/2011
Gedung Bulukumba 0 012 2
Remaja Kab. Bulukumba a Remaja Tgl. 02 Sept 2011
Bulukumba
07-
D/UIM/KONT/Inv
Pembangunan Gedung Jl. Perintis
Bangunan Kota Universitas Islam - 3.979.550.00 19/11/2 19/11/201
3. Auditorium Universitas kemerdekaan
Gedung Makassar Makassar Auditorium/IV/20 0 014 4
Islam Makassar Makassar
14 Tgl. 19 April
2014

Makassar, …………...
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
L. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Sub. Kontrak Progress Terakhir Rencana
Pembuat Komitmen
Bidang tggl
No. Nama paket pekerjaan Lokasi Kontrak
Pekerjaa Almt dan Prestasi kontrak
Nama Nomor dan tanggal Nilai (Rp) (Rencana
n telp. kerja % terakhir
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.
TIDAK ADA
Makassar, ……………..
PT. LIMA PERKASA

ANDI TROY MARTINO

Direktur
 DAFTAR SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)
JASA PEMBORONGAN
1. DATA PERUSAHAAN :
a. Nama Perusahaan : PT. LIMA PERKASA
b. Nama Pimpinan Perusahaan : Andi Troy Martino
c. Alamat Perusahaan : Jl. Sungai Saddang Baru Blok A.11 No. 10 Makassar
d. N. P. W. P : 02.660.679.8-805.000
e. Kekayaan Bersih (KB) dr Neraca : Rp . 1.351.225.699
f. Jenis Usaha : Konstruksi
g. Golongan : M2
h. Jumlah pekerjaan yang ditangani : 1
(J)

2. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DITANGANI

Nilai Proyek Pelaksanaan
No Nama Proyek
(Rp) Mulai Selesai
1. Pembangunan Embung 5.687.514.000 01 25/01/2017 21/09/2017
Serbaguna Isong Batu Kab.
Enrekang
2
Dst
Jumlah Proyek Nilai Proyek Bobot Prestasi
( J ) = 1 Buah (NP) = Rp …... = 35 %

3. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR fl dan fp

No Kualifikasi Faktor fl Faktor fp KP Keterangan

1. K (Kecil) 0,3 6 3
2. M (Menengah) 0.6 7 5
3. B (Besar) 0.8 8 6

4. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

a. Modal Kerja (MK) = fl x KB = Rp. 1.080.980.559
b. Kemampuan Keuangan (KK) = fp x MK = Rp. 8.647.844.474
c. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - (NP-Prestasi) = Rp. 8.647.844.474
d. Sisa Kemampuan menangani Paket (SKP) = KP - J = Rp. 5 buah
e. Kemampuan Dasar (KD) = 3Npt = Rp. 12.688.689.000

5. KETERANGAN
KB = Kekayaan Bersih
MK = Modal Kerja
KK = Kemampuan Keuangan
SKK = Sisa Kemampuan Keuangan
J = Jumlah pekerjaan yang sedang ditangani
NP = Nilai Pekerjaan yang ditangani
Prestasi = Nilai pekerjaan yang sudah dilaksanakan (bobot)
KP = Kemampuan Pekerjaan yang bisa ditangani
SKP = Sisa Kemampuan Paket
Fl = faktor likuiditas
Makassar, .....................
PT. LIMA PERKASA

Andi Troy Martino

Direktur