FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZOICA LOMOISA S

No. Identitas : 6474020111810010

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas : CV. MITRA AGIAN PERSADA

nama

Alamat : JL. KAPT. PIERRE TANDEAN PERUM GRIYA WISATA BLOK J

NO.09 KELURAHAN BONTANG KULA KECAMATAN BONTANG
UTARA KOTA BONTANG 75314,KALIMANTAN TIMUR

Telepon/Fax : 0812 5711 1144 / 0548 - 3553040

Email : mitra1976cv@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. MITRA AGIAN PERSADA,
berdasarkan AKTA PENDIRIAN NO. 31 TERTANGGAL 21 JULI 2014 yang dikeluarkan oleh
Notaries J. FRANS DE LANNOY SH ;

2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. MITRA AGIAN PERSADA

2. Status : X Pusat Cabang
JL. KAPT. PIERRE TANDEAN PERUM GRIYA WISATA BLOK J
3. Alamat Kantor Pusat : NO.09 KELURAHAN BONTANG KULA KECAMATAN BONTANG
UTARA KOTA BONTANG 75314,KALIMANTAN TIMUR
No. Telepon : 0812 5711 1144
No. Fax : 0548 - 3553040
E-Mail : mitra1976cv@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 31
b. Tanggal : 21 JULI 2014
c. Nama Notaris : J. FRANS DE LANNOY SH.
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum
: -
dan HAM (untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. Identitas
Perusahaan
1 ZOICA LOMOISA S 6474020111810010 DIREKTUR

D. Surat Izin Usaha di Bidang JASA PELESTARIAN LINGKUNGAN

1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan : 10/SIUP-M/II/2016 Tanggal 09 FEB 2016

2. Masa berlaku izin usaha : 09 FEB 2021
DINAS PERINDUSTRIAN PERDAGANGAN,
3. Instansi pemberi izin usaha :
KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH

E. Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja]

1. No. Surat Izin Gangguan HO : 503/632/BPPM/HO/XII/2015Tanggal 29-12-2015

2. Masa berlaku izin : 29 DESEMBER 2018
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU DAN
3. Instansi pemberi izin :
PENANAMAN MODAL

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 ZOICA LOMOISA S 6474020111810010 Jl. Kapt. Pierre Tandean Perum 100%

Griya Wisata Blok J. No.09
Rt.08 Kota Bontang 75314
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 74.876.654.0-724.000

b. Nomor Surat Pengukuhan S-255PKP/WPJ.14/KP.0303/2016
:
Pengusaha Kena Pajak Tertanggal : 25 Mei 2016

c. Bukti Laporan Pajak Tahun No. S-05006277/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0303/2018

:
terakhir Tanggal : 07 FEBRUARI 2018
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir):
MARET 2017

70540403101110018472
SPT Masa PPN :
Tanggal : 20 APRIL 2018

80540401140018472
SPT Masa PPh 21 :
Tanggal : 20 APRIL 2018

SPT Masa PPh 25 : NIHIL

APRIL 2018

24540503101110018470
SPT Masa PPN :
Tanggal : 02 MEI 2018

83540501140018470
SPT Masa PPh 21 :
Tanggal : 02 MEI 2018

SPT Masa PPh 25 : NIHIL

MEI 2018

14540601101140018470
SPT Masa PPN :
Tanggal : 01 JUNI 2018

14540603101110018470
SPT Masa PPh 21 :
Tanggal : 01 JUNI 2018

SPT Masa PPh 25 : NIHIL

e. Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf c : No. _______ Tanggal _______
dan d)
L. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal 31 Mei 2018

Nama Bank : Bank Kaltim

Saldo : Rp. 88.516.666

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab
dan kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian
kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bontang, 12 Juni 2018

CV. MITRA AGIAN PERSADA

[ZOICA LOMOISA S]
Direktur