PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No.7 Tahun 1981
tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke

6 4 0 7 4

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1 a. Nama Perusahaan PT LAMHOTMA ULI

b. Alamat Perusahaan Jl Awang Long, Gg Adhyaksa No.41/RT.011 Bontang Baru -

KALTIM

c. No. Telp. / Fax. 0548-27476/ 21485

d. Kode Pos 75311

2 Jenis Usaha Jasa

3 a. Nama dan Alamat Rekson Simanjuntak

Pemilik Perusahaan Jl Awang Long, Gg Adhyaksa No.41/RT.011 Bontang Baru -
KALTIM

b. Nama dan Alamat Jerry Simanjuntak

Pengurus Perusahaan Jl Awang Long, Gg Adhyaksa No.41/RT.011 Bontang Baru -
KALTIM

4 a. Pendirian Perusahaan 29 September 2003

b. Nomor Akte Pendirian 92.-

c. Nomor SITU 503/495/BPPM/HO/IX/2016

d. Nomor SIUP 40/SIUP-B/IV/2011

e. Nomor NPWP 01.408.909.8-724.000

f. Nomor IMB 640/497/KPT-B/IMB/VIII/2004

g. Perpindahan Perusahaan -

h. Alamat Lama -
.

*) Diisi oleh Kantor Dinas Sosial dan Tenaga Kerja

 2

5. Status Perusahaan Ö Pusat, Jumlah Cabang di Indonesia : Bontang - Kalimantan Timur

di Luar Indonesia : ……………………..

Cabang

6. Status Pemilikan

Ö Swasta Asing, Negara ……… Yayasan Badan Usaha Lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Asing,

Perusahaan Daerah Perseorangan
Negara ………………

7. Status Permodalan PMDN Ö Swasta Nasional Join Venture

PMA Asal Negara ……..

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. Umum

Hubungan Kerja

Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap Jumlah

CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

18 - - 2 - - - 2

Laki-laki > 15 S/D < 18 th - - - - - - -

15 th - - - - - - -
WNI
18 - - 2 - - - 2

Wanita > 15 S/D < 18 th - - - - - - -

15 th - - - - - - -

Laki-laki - - - - - - -
WNA
Wanita - - - - - - -

Jumlah - - - - - - 4

Keterangan :

PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri

PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan
 3

2. Waktu Kerja

√ 7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40 jam/
minggu kurang dari 12 jam per hari

Ö 8 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus - menerus

12 jam/hari selama 14 hari terus - menerus

3. Penggunaan alat dan bahan

Pesawat Uap √ Instalasi Listrik Bahan beracun dan berbahaya

Pesawat Angkat Instalasi Pemadam Kebakaran Turbin

Pesawat Angkut Penyalur Petir Botol Baja

Pesawat Lainnya Pembangkit Listrik Perancah

Alat-alat berat Lift ( ) Bahan Radio Aktif

Motor Bejana Tekanan

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolahan Limbah Ada Tidak Ada

c. A m d a l Perna Ada Tidak Pernah

d. Sertifikat No.

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : RP 11,905,459

b. Tingkat upah tertinggi : RP 4,220,344

c. Tingkat upah terendah : Rp 2,561,705

d. Jumlah pekerja Penerima UMR : Rp 0 Orang ( % )

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan Ö 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus/Gratifikasi 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Upah > 1 Bulan Gaji

 4

8 Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan & Kesehatan Kerja

Ö P3K Ö Dokter Pemeriksa Paramedis

Poliklinik Ö Ahli / Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

xx Koperasi Karyawan x Sarana Ibadah √ Olahraga dan Kesehatan TPA

Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin

9 Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal 0 8 Bulan 0 8 Tahun 2 0 1 1

b. Nomor Pendaftaran : S S 0 3 3 2 4 4

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja 0 0 0 0 0 0 4 Keluarga 0 0 0 0 0 0 4

d. A 1. Jaminan Kecelakaan Kerja

A B C
A 2. Jaminan Kematian
A B C
A 3. Jaminan Hari Tua
A B C
A 4. BPJS Kesehatan
A B C

10 Program Pensiun

- Dilaksanakan Oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

- Dilaksanakan Oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja Ö PK Ö PP PKB Ö

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

x Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo

Keterangan :

A. : Badan Penyelenggara adalah BPJS TK/BPJS Kesehatan SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan

B. : Badan Penyelenggara adalah selain BPJS TK/BPJS Kesehatan UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh
Indonesia
C. : Ditanggung Sendiri
P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan Kerja
PKB : Perjanjian Kerja Bersama dan Kesehatan Kerja

PK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Perusahaan Indonesia

PP : Peraturan Perusahaan
 5

12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang :

a. Jumlah = ……….0 Orang : L …….....…0 orang, P : …………..…0 orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Kerja 12 bulan yang akan datang

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

Nama WNI WNA PENCA
Kode *)
Jabatan SD SLTP SMU D3 S Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap

13 Pekerja bulan terakhir :

a. Jumlah Pekerja = orang : L : .… Orang, W : .……Orang
b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Pendidikan HUBUNGAN KERJA

Nama WNI WNA PENCA
Kode *)
Jabatan SD SLTP SMU D3 S Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap

1 Manager 1 1 1 - - - -

2 Sekretaris 1 1 1 - - - -

3 Office Boy 1 1 1 - - - -

4 Driver 1 1 1 - - - -

5 - - - -

6 - - - -

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : 0 Orang

b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : 0 Orang

15 Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi pekerja Ada - Tidak

X
b. Program Pemagangan Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak

d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak

*) Diisi oleh Dinas Tenaga kerja Setempat

PENCA : Penyandang Cacat
 6

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja (Dirinci Menurut Kejuruan)

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

Jumlah

D. PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

Bontang, 29 November 2016

ISKANDAR M PULUNGAN
Rekson Simanjuntak
Direktur Utama

2 *) a. Telah mendaftar di : Dinas Sosial & Tenaga Kerja d. Kewajiban mendaftarkan kembali
Kota Bontang

b. Nomor Pendaftaran : Tanggal Bulan Tahun

c. Tanggal

Bontang, 29 November 2016

3
Catatan :

1. Warna Putih untuk Pengusaha Kepala Dinas Sosial &Tenaga Kerja

Kota Bontang
2. Warna Kuning untuk Kadisnaker setempat

3. Warna Biru untuk lembar evaluasi Kanwil Depnaker/Kadisnaker Propinsi

Drs. H. Abdu Safa Muha
4. Warna Merah untuk Pemantauan Depnaker Pusat Pembina TK - I
NIP. 196707141994121002
 DAFTAR PERUSAHAAN

WAJIB BAYAR JAMINAN KECELAKAAN

DISNAKER : KOTA BONTANG

NOMOR K. L. U. I. :
BENTUK K. K. I.
NO. PENDAFTARAN :

LAPORAN KE :

1. Nama dan alamat Perusahaan PT LAMHOTMA ULI

Jl Awang Long, Gg Adhyaksa No.41/RT.011 Bontang Baru -
KALTIM

2 a. Nama dan Alamat Pimpinan Rekson Simanjuntak

Perusahaan Jl Awang Long, Gg Adhyaksa No.41/RT.011 Bontang Baru -
KALTIM

b. Nomor Telepon 0548-27476

3 Jumlah Tenaga Kerja Harian Orang

Bulanan
- Laki-laki 3 Orang
- Perempuan 1 Orang

Borongan Orang

Jumlah 4 Orang

4 Besarnya Upah dari masing- Harian Rp

masing
Bulanan :

a. Upah Terendah Rp 2,561,705

b. Upah Tertinggi Rp 4,220,344

Borongan RP

Jumlah Rp. 6,782,049

DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DI : BONTANG

PADA TANGGAL : 29 November 2016

Mengetahui :

Kepala Dinas Tenaga Kerja PT LAMHOTMA ULI

Kota Bontang

Drs. H. Abdu Safa Muha

Pembina TK - I Rekson Simanjuntak
NIP. 196707141994121002 Direktur Utama