Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)

Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI
SUKU DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Prapanca Raya No. 9 Blok B Lt. 10 Telp. 7226816, 722817, 7226837, 7208551
JAKARTA
Kode pos : 12170

FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN

PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan fasilitas kesejahteraan pekerja/buruh pada
perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami melaporkan keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut:

I. Keadaaan Perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :

3. Telephone/Faximile :
4. Kode Pos :
5. Kelurahan :
6. Kecamatan :
7. Nama Pimpinan Perusahaan :
8. Jenis Usaha :
9. Tanggal/No. Izin Usaha (H.O) :
10. Status Permodalan : Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD / PMA / PMDN / Joint
Venture

II. Keadaan Pekerja/Buruh

1. Berdasarkan Status Hubungan Kerja : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
a. Pekerja Kontrak : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Dalam Masa Percobaan : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
c. Pekerja Tetap : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
d. Pekerja Harian Lepas : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

2. Berdasarkan Kewarganegaraan
a. Pekerja Warga Negara Asing : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Warga Negara Indonesia : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di perusahaan
1. Serikat Pekerja / Serikat Buruh (SP/SB) : 1 Ada 2 Tidak Ada
Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama (SP/SB) : .................................... SP/SB
Nama SP/SB
a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................

2. Organisasi Pengusaha : 1 Ada 2 Tidak Ada

Jika ada sebutkan nama organisasi pengusaha : Kadin / Apindo / ........................................

3. Lembaga Kerjasama Bipartit : 1 Ada 2 Tidak Ada

4. Peraturan Perusahaan : 1 Ada 2 Tidak Ada

5. Perjanjian Kerja Bersama : 1 Ada 2 Tidak Ada

1 dari 7
 Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

IV. Keadaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja

1. Program Jamsostek (BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan)
a. Jumlah peserta Program Jamsostek : orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program Jamsostek : Nomor Tanggal

2. Program JSHK
a. Jumlah peserta Program JSHK : …….…...……………. Orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program JSHK : Nomor ……………… Tanggal ………………..

V. Keadaan Pengupahan
1. Tingkat Upah Pekerja
a. Upah Terendah : Rp. ……………………………. /bulan
b. Upah Tertinggi : Rp. ……………………………. /bulan

2. Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan : Rp. ………………………….

3. Tata Cara Pembayaran Upah

a. Upah Borongan : …………………………. Orang
b. Upah Harian : …………………………. Orang
c. Upah Bulanan : …………………………. Orang

Jumlah : …………………………. Orang

VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja

A. Pelayanan Keluarga Berencana : 1 Ada 2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Secara Mandiri : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan Badan : 1 Ya 2 Tidak
Koordinasi Keluarga Berencana
3. Bekerjasama dengan beberapa : 1 Ya 2 Tidak
Perusahaan lain
4. Memberikan kesempatan mengikuti : 1 Ya 2 Tidak
Program Keluarga Berencana
5. …………………………………….

B. Tempat Penitipan anak-anak/bayi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat penitipan bayi : 1 Ya 2 Tidak
2. Pojok ASI (Air Susu Ibu) : 1 Ya 2 Tidak
3. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak
pojok ASI oleh Perusahaan
4. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak
pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain
5. …………………………………….

C. Perumahan Pekerja : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Disediakan perusahaan : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan pihak lain : 1 Ya 2 Tidak
3. Memberikan bantuan uang kontrak/sewa : 1 Ya 2 Tidak
rumah
4. Memberi kesempatan untuk mendapatkan : 1 Ya 2 Tidak
rumah
5. …………………………………….

2 dari 7
 Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

D. Fasilitas Beribadah : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Bangunan/Ruang khusus tempat beribadah : 1 Ya 2 Tidak
2. Pengelolaan tempat ibadah oleh : 1 Perusahaan 2 Pihak Lain
3. Kesempatan untuk melaksanakan : 1 Ya 2 Tidak
ibadah
4. …………………………………….

E. Fasilitas Olah Raga : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Sarana olah raga disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
2. Sarana Olahraga disewa oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
3. Memberikan kesempatan berolah raga : 1 Ya 2 Tidak
bagi pekerja
4. Bekerja sama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak
5. …………………………………….

F. Fasilitas Kantin : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Ruangan kantin, makan dan pengelola : 1 Ya 2 Tidak
disediakan oleh perusahaan
2. Perusahaan menyediakan ruangan kantin : 1 Ya 2 Tidak
3. Perusahaan menyediakan fasilitas makan : 1 Ya 2 Tidak
4. Memberikan kesempatan makan : 1 Ya 2 Tidak
sesuai ketentuan perusahaan

G. Fasilitas Kesehatan : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Perusahaan menyediakan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak
dalam penyediaan fasilitas kesehatan
3. Perusahaan mengikutsertakan pekerja : 1 Ya 2 Tidak
dalam program pelayanan kesehatan
4. Perusahaan memberikan penggantian : 1 Ya 2 Tidak
biaya pengobatan
5. …………………………………….

H. Fasilitas Rekreasi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Piknik Bersama : 1 Ya 2 Tidak
2. Pemberian tiket ke tempat rekreasi : 1 Ya 2 Tidak
3. Pertunjukan film/musik/lawak : 1 Ya 2 Tidak
4. Pemutaran musik pada jam istirahat kerja : 1 Ya 2 Tidak
sesuai ketentuan Perusahaan
5. …………………………………….

I. Fasilitas Istirahat : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat/Ruangan istirahat disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
2. Diberikan penggantian uang transport : 1 Ya 2 Tidak
untuk istirahat
3. …………………………………….

3 dari 7
 Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

J. Koperasi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Koperasi karyawan perusahaan sendiri : 1 Ya 2 Tidak
2. Koperasi karyawan gabungan : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan (lebih dari satu perusahaan)
3. …………………………………….

K. Angkutan : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Menyediakan sarana angkutan : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak
3. Memberikan tunjangan transport : 1 Ya 2 Tidak
4. …………………………………….

VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan

a. Tunjangan Kelahiran : 1 Ada 2 Tidak Ada
b. Tunjangan Kematian : 1 Ada 2 Tidak Ada
c. Tunjangan Pernikahan : 1 Ada 2 Tidak Ada
d. Tunjangan Hari Raya : 1 Ada 2 Tidak Ada
e. Tunjangan Pensiun : 1 Ada 2 Tidak Ada
f. Tunjangan Cuti : 1 Ada 2 Tidak Ada
g. Penghargaan Masa Kerja

VIII.Rencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja:

IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja

Jakarta, ………………………….

Pimpinan Perusahaan

(……….…………..………..)
TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN:

Diterima pada tanggal : ………………………………………

Nomor Register : ………………………………………
Lapor Kembali Tanggal : ………………………………………

Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi

Kota Administrasi Jakarta Selatan

4 dari 7
 Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

SUDRAJAD, SE, MM
NIP. 19660326198603 1 005

DOKUMEN PERSYARATAN UNTUK PROSES

LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN PEKERJA/BURUH
(PERDA NO. 6 TAHUN 2004)

CEK LIST
NO KELENGKAPAN
YA TIDAK
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kasudin Nakertrans dan Energi Kota Adm. Jakarta Selatan

2 Fotocopy Keterangan Domisili Perusahaan

3 Fotocopy Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja/Buruh tahun sebelumnya
(bagi yang perpanjangan)
4 Fotocopy bukti pembayaran bulan terakhir BPJS Ketenagakerjaan

5 Fotocopy bukti pembayaran bulan terakhir BPJS Kesehatan

6 Fotocopy bukti pembayaran bulan terakhir Program Jaminan Sosial dalam Hubungan Kerja
Diluar Jam Kerja (JSHK)
7 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan

8 Surat Pernyataan tentang kebenaran dan keabsahan data yang disampaikan

(bermaterai Rp. 6000)
9 Formulir Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja/Buruh (Perda No. 6/2004) harus asli dari
website Sudinnakertrans Kota Administrasi Jakarta Selatan (dibuat rangkap 2 asli)

Petugas,

5 dari 7
 Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

6 dari 7
 Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
Mohon untuk dicetak dengan kertas F4

7 dari 7