Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda - tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NRP :
Jabatan :
Perusahaan :

Dengan ini menyatakan telah mempelajari dan memahami materi Training yang
diberikan sebagai persyaratan untuk mendapatkan Sertifikat :

1. BLS-BFF
2. ISOLASI (Personal / Officer)
3. DDT Roda :

Dengan masa berlaku 3 (tiga) bulan terhitung sejak diterbitkannya sertifikat dari
PT Adaro Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat


digunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung,

Karyawan,
Note :
1. Lingkari pada nama training yang akan dibuatkan sertifikat.
2. Untuk ISOLASI Lingkari pada bagian kewenangan apakah Personal atau Officer.
3. Untuk DDT tambahkan bagian Roda yang akan diikuti (4, 6 atau 10)
4. Surat pernyataan beserta excel data peserta dikirimkan kepada tim training di alamat
Email To : HSE.Training@adaro.com Cc : Aman.Raji@adaro.com & Azhari@adaro.com

Anda mungkin juga menyukai