SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda - tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NRP :
Jabatan :
Perusahaan : PT. Saptaindra Sejati

Dengan ini menyatakan telah mempelajari dan memahami materi Training

yang diberikan sebagai persyaratan untuk mendapatkan Sertifikat :

1. BLS-BFF
2. ISOLASI (Personal / Officer)
3. DDT Roda : ………..

Dengan masa berlaku 3 (tiga) bulan terhitung sejak diterbitkannya sertifikat dari
PT.Adaro Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

digunakan sebagai mana mestinya.
Tabalong , 2022
Karyawan,

( ……………………………………….. )

Note :
1. Lingkari pada nama training yang akan dibuatkan sertifikat.
2. Untuk ISOLASI Lingkari pada bagian kewenangan apakah Personal atau Officer.
3. Untuk DDT tambahkan bagian Roda yang akan diikuti (4, 6 atau 10)
4. Surat pernyataan beserta excel data peserta dikirimkan kepada tim training di
alamat Email To : HSE.Training@adaro.com Cc : Aman.Raji@adaro.com &
Azhari@adaro.com