No

FORM/IDS-OS/09
CEK LIST KELENGKAPAN DATA Dokumen
KARYAWAN BARU Rev. 00

Nama : Nama PT :
NIK : Tgl Bergabung :
Jabatan : Lokasi :
Atasan Langsung :
SELEKSI
Formulir Data Pelamar Formulir Penerimaan Karyawan
Surat Lamaran Kerja & CV Formulir Wawancara
KELENGKAPAN DOKUMEN
Foto Copy KTP (3 Lembar)
Pas Foto 4X6 (3 Lembar) Kemeja putih polos Background warna biru ………………………………………
Ijazah Asli (pendidikan terakhir) sudah dilaminating / BPKB Motor (Minimal 5 tahun terakhir)
Ijazah ………………… BPKB Motor Tahun ………….
Foto Copy Ijazah pendidikan terakhir
Foto Copy transkip nilai / STTB
Foto Copy Surat keterangan kerja dari perusahaan sebelumnya
Foto Copy SKCK
Foto Copy Surat Keterangan Domisili
Foto copy SIM A / C / B1 (khusus jabatan yang membutuhkan SIM)
Foto copy nomor rekening BCA a/n Karyawan
Foto Copy NPWP
Foto Copy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan (Jika sudah ada)
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy Akta Nikah (apabila karyawan sudah menikah)
Foto Copy KTP Suami / Istri (apabila karyawan sudah menikah)
Foto copy akte anak anak (apabila karyawan sudah mempunyai anak)
FINALISASI
Surat Pernyataan jaminan dengan materai Rp.10.000,-
Formulir pernyataan integritas & Komitmen bekerja
Surat pernyataan Orang tua / wali yang ditandatangani diatas materai Rp.10.000,- & Foto copy KTP
orang tua / wali yang bertandatangan
Surat Perjanjian Waktu Tertentu (PKWT) Foto Copy Surat Tugas
Form Pembacaan SOP ` Gambar denah Lokasi
Surat Pernyataan kesanggupan kena pinalti Surat pernyataan kesanggupan cicilan
SURAT-SURAT HRD
Surat Tugas SK Demosi SK Mutasi SK Promosi
SK Tetap Surat Panggilan Surat Peringatan
Surat Keterangan BCA / Jamsostek
Note : 1. Data sudah harus diterima Personnel maksimal seminggu setelah karyawan join kecuali Ijazah / BPKB
2. Form Ceklist kelengkapan data karyawan dengan file karyawan beserta semua dokumen karyawan terkait diatas

Diperiksa Oleh, Mengetahui,

Personnel Atasan

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Update 01 Februari 2020
 No
FORM/IDS-OS/09
BERITA ACARA PENYERAHAN JAMINAN Dokumen
(IJAZAH / BPKB) Rev. 00

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Marisa

Jabatan : Head of Personnel
Bertindak untuk dan atas nama PT. Insan Daya Sentosa, selanjutnya disebut Pihak Pertama :

Nama Lengkap : ________________________________________________________________________

No KTP & Alamat : ________________________________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri selaku Karyawan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan dan mengakui :
1) Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama telah menerima dari Pihak

Kedua 1 (satu) berkas

Ijazah __________________________________Nomor ______________________________________
BPKB _______________Nomor BPKB______________________Tercatat atas nama________________
seperti tersebut di atas dan akan dikembalikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua paling lambat
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah hubungan kerja antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
sudah berakhir dan atau seluruh kewajiban-kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama telah
terselesaikan dengan baik.
2) Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas pengembalian dan atau pengambilan Ijazah /BPKB * diluar
jangka waktu seperti tersebut pada poin 1 dan dengan ini Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama
sehubungan dengan hal ini.
3) Apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian dan atau kesalahan selama terikat hubungan kerja dengan Pihak
Pertama yang mengakibatkan Pihak Pertama mengalami kerugian, maka Pihak Kedua bertanggung jawab
dan berkewajiban untuk mengganti seluruh kerugian yang dialami Pihak Pertama.
4) Berita Acara ini merupakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dipandang perlu akan diperbaiki
bersama.
__________, ___-___-20___

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Marisa) ( )
Head of Personnel Karyawan
*Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : _________________________________________________

No. KTP : ________________________________________________

No. Telepon : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai
berikut :

1. Sehubungan dengan bergabungnya Saya sebagai karyawan di dalam PT. Insan

Daya Sentosa (Selanjutnya disebut sebagai “Perusahaan”), maka Saya bersedia
untuk menitipkan Ijazah / BPKB / Surat tanah*) kepada Perusahaan, sebagai bentuk
itikad baik dari Saya kepada Perusahaan.
2. Bahwa Perusahaan telah bersedia untuk menyimpan dokumen tersebut, untuk waktu
yang tidak ditentukan atau setidaknya sampai saat dimana Saya tidak lagi
bergabung dengan Perusahaan oleh suatu sebab yang wajar, atau karena adanya
perubahan kebijakan dari perusahaan terhadap masalah tersebut.
3. Saya menjamin bahwa dokumen tersebut merupakan asli dan milik pribadi Saya, dan
apabila diketahui dikemudian hari diketahui bahwa Saya bukan merupakan pemilik
yang sah dari dokumen atau dokumen tersebut bukan merupakan dokumen asli
(hasil rekayasa), maka Saya bersedia untuk diproses secara hukum yang berlaku.
4. Bilamana nantinya Saya tidak lagi bergabung dengan perusahaan, dan telah
menyelesaikan seluruh kewajiban beban pekerjaan Saya, maka Saya berhak untuk
mendapatkan kembali dokumen sebagaimana dimaksud, sesuai dengan tanda
terima yang telah diterbitkan oleh perusahaan pada saat Saya menyerahkan
dokumen dimaksud.
Demikian surat penyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Yang Menyatakan,

......................... ,...........................20....

( ........................................................... )
Karyawan ybs

FORM/IDS-OS/11
 SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS DAN KOMITMEN BEKERJA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Departemen : …………………………………….
No. KTP : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Menyatakan bahwa selama menjadi karyawan di PT. Insan Daya Sentosa yang ditempatkan dalam hal ini
PT......................., saya bersedia untuk mematuhi dan berkomitmen untuk melaksanakan hal-hal dibawah ini :
1. Saat memperoleh jabatan di Perusahaan yang ditunjuk oleh PT. Insan Daya Sentosa, maka selama masa orientasi
berlangsung dan selama pelaporan pajak tahunan belum selesai, saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri dari
perusahaan tersebut dengan alasan apapun atau mengikatkan diri dengan perusahaan lain yang tidak ditunjuk oleh
PT. Insan Daya Sentosa tanpa seijin PT. Insan Daya Sentosa. Bila saya mengundurkan diri atau mengikatkan diri
dengan perusahaan lain pada masa orientasi masih berjalan dan selama pelaporan pajak tahunan belum selesai
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Perusahaan.
2. Saya bersedia untuk berkomitmen bekerja dengan jujur dan menjaga integritas perusahaan dalam melaksanakan
tugas dan wewenang yang dipercayakan kepada Saya. Bila Saya melakukan pelanggaran terhadap aturan-aturan
yang berlaku dalam lingkup perusahaan, termasuk kekurangan dan/atau kelalaian pemenuhan kewajiban
pekerjaan yang dipercayakan kepada Saya, maka Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di perusahaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;
3. Saya bersedia untuk mengelola, menyimpan dan mempergunakan sesuai dengan peruntukkannya, atas seluruh
Informasi Perusahaan dalam bentuk apapun, yang sepatutnya diperlakukan sebagai informasi rahasia. Pelanggaran
terhadap penyalahgunaan informasi perusahaan akan di proses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
; dan Apabila diketahui bahwa Saya melakukan suatu tindakan yang memenuhi unsur merugikan Perusahaan, maka
Perusahaan berhak untuk melakukan upaya hukum yang sesuai, baik secara pidana maupun perdata;
4. Memelihara dan menjaga segala milik klien yang diserahkan langsung atau dipercayakan kepada tenaga kerja
untuk menunjang kelangsungan kerjanya. Setiap hari baik secara langsung maupun tidak langsung;
5. Saya bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan pengamanan dan keamanan yang berlaku di klien termasuk dalam
pemeriksaan badan, locker, tas maupun benda-benda pribadi lainnya yang saat memasuki dan keluar dari lokasi
kerja;
6. Saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan dan tanggung jawab saya sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan
pekerjaan saya di Perusahaan, termasuk dan tidak terbatas untuk menjaga dan memelihara dokumen dan/atau
segala sesuatu yang karena peruntukkannya menjadi rahasia perusahaan/Managemen klien. Pelanggaran terhadap
hal ini, merupakan pelanggaran pidana, dan oleh karenanya Saya bersedia diproses secara pidana maupun perdata
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Kebijakan Rotasi/Mutasi antar lokasi/cabang merupakan hal yang mutlak diperlukan untuk dilakukan. Pada saat
dilaksanakan, maka saya menyetujui untuk dirotasi/dipindahkan ke lokasi/cabang yang ditunjuk oleh
Perusahaan/Managemen klien;
8. Penolakaan terhadap Rotasi/Mutasi berakibat tidak dapat diteruskannya hubungan kerja, dan saya akan dianggap
mengundurkan diri dari perusahaan. Dalam hal ini maka perusahaan dibebaskan dari tuntutan apapun dari Saya;
Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun juga.

Jakarta, .....................................
Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui,

----------------------------- Marisa
Head of Personnel
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orangtua/wali : ______________________________________________________

Nomor KTP (*) : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________________

Hubungan keluarga : ______________________________________________________

Adalah orang tua / wali dari :

Nama karyawan : ______________________________________________________

Posisi : ______________________________________________________

Nomor KTP (*) : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan hal sebagai berikut :

1. Saya menjamin bahwa Saudara _________________________________ memiliki sikap
dan tingkah laku yang baik serta jujur.
2. Oleh karena itu jika ternyata di kemudian hari saudara _______________________
melakukan tindakan yang dapat merugikan perusahaan atau bertindak tidak jujur, maka
saya bersedia bertanggung jawab atau menanggung segala kerugian yang
diakibatkannya.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini dibuat dengan penuh kesadaran dan jujur, tanpa
paksaan dari manapun.

_____________ , ____________________

Mengetahui Yang membuat pernyataan

meterai
Rp. 10.000,00
( _________________ ) ( _____________________ )
Karyawan ybs orang tua / wali

(*) lampirkan copy KTP yang masih berlaku

FORM/IDS-OS/14
NEW EMPLOYEE INDUCTION FORM

Selamat bergabung di PT. Insan Daya Sentosa

Nama : Jabatan :

Tanggal Pembacaan SOP : Tanggal Masuk :

HR Tanda tangan

1 Kehadiran

2 SisApp / Absensi

3 Penilaian Kerja

4 Medical Claim

5 Pelanggaran & tindakan Indisipline

Menyatakan sudah membaca dan mempelajari peraturan perusahaan.

Yang bertanda tangan,

( Karyawan )

FORM/IDS-OS/16
Update : 23 January 2018
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal :
lahir
No KTP :
Alamat :

dengan ini menyatakan:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diputus hubungan kerja tidak dengan hormat di instansi atau
perusahaan manapun
3. Tidak pernah melakukan tindakan indisipliner atau pelanggaran peraturan
perusahaan yang masuk dalam kategori Sedang – Berat, termasuk namun tidak
terbatas terhadap tindakan yang berkaitan dengan pembocoran informasi
perusahaan, penggelapan uang/ asset perusahaan, penipuan, pemalsuan dsb.
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan
hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana
5. Setuju untuk menjaga kerahasiaan informasi/ data yang dimiliki perusahaan dan
hanya menggunakan data tersebut untuk kepentingan perusahaan. Akan
senantiasa memegang teguh kerahasiaan tersebut. Tidak akan memberitahukan/
menyampaikan, membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya
ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas, dengan cara apapun baik
langsung maupun tidak langsung.
6. Jika saya melakukan hal-hal yang merugikan Outlet atau Distributor maka saya
memberikan kuasa kepada Perusahaan untuk mengalihkan nilai kerugian tersebut
kepada Outlet atau Distributor.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan
tersebut diatas tidak benar dan atau saya melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan
diberi sanksi sesuai dengan aturan perusahaan dan atau undang-undang/ hukum yang
berlaku.

…………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp.10.000,-

………………………………….
 No
FORMULIR KELENGKAPAN DATA KARYAWAN
(Employee Data Completeness Form ) Rev
00

ID Card Number
(Nomor KTP)
Name
(Nama)
Height Weight
Cm Kg
(Tinggi) (Berat)
Blood Type Date of Mariage
(Golongan Darah) (Tanggal Pernikahan)
Owned Vehicle Nomor SIM
(Kendaraan yang dimiliki) (Driving License No.)
Tax ID Number
(Nomor NPWP)

EMERGENCY CONTACT INFO / INFO KONTAK DARURAT

KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH
Name Number of Telephone
(Nama) (Nomor Telepon)
Number of Handphone
Alamat Rumah (Nomor Handphone)
(Home Address) Relation
(Hubungan)
KELUARGA YANG TIDAK TINGGAL SATU RUMAH
Name Number of Telephone
(Nama) (Nomor Telepon)
Number of Handphone
Alamat Rumah (Nomor Handphone)
(Home Address) Relation
(Hubungan)

FAMILY DATE (DATA KELUARGA)

Relation Full Name Date of Birth Education Occupation
Hubungan Nama Lengkap Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Father
Ayah
Mother
Ibu
Husband/Wife
Suami /Istri

Child
(Anak)

Brother / Sister
Kakak / Adik

Penyakit berat yang pernah diderita & kapan ?

Any serious illness contracted and when ?

Keterlibatan perkara pidana, masalah apa & kapan?

Court offense, when and what case ?

Update : 01 Juli 2019