Kop Surat

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (diisi dengan nama Direktur utama / Pimpinan perusahaan )

Perusahaan : ( diisi dengan nama Perusahaan )

Alamat kantor : ( diisi dengan alamat domisili kantor )

Status Perusahaan : ( kantor pusat / kantor cabang )

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama karyawan sebagai berikut (terlampir) adalah
benar karyawan PT. (Nama Perusahaan) dan masih aktif bekerja sampai dengan saat ini. Adapun
karyawan tersebut (terlampir) masih terdaftar sebagai Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI)
APBD/APBN. Berdasarkan Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2016
Tentang Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 76 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan,
yaitu persyaratan Perubahan Data PBI Jaminan Kesehatan untuk Penghapusan, antara lain tidak lagi
memenuhi kriteria sebagai Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu dikarenakan Peserta PBI Jaminan
Kesehatan berubah menjadi Pekerja Penerima Upah

Oleh karena itu sebagai wujud pemenuhan kewajiban Pemberi Kerja dalam melaksanakan
ketentuan perundangan bersama ini saya sampaikan daftar nama karyawan PT. (Nama Perusahaan)
yang akan dialihkan menjadi Peserta Pekerja Penerima Upah PT. (Nama Perusahaan)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bilamana
dikemudian hari dilakukan pemeriksaan data dan ditemukan kondisi yang tidak sesuai maka saya
bersedia bertanggung jawab.

Dd/mm/yy

PT (diisi nama perusahaan )

Materai Rp.
6.000+9000/6000+6000/
3000+3000+3000

(nama Direktur Utama/pimpinan)

NO Nama Peserta Nomor Kartu JKN-KIS/ Nomor Induk Kependudukan
1