PT. / CV.

( Format 1-1 )
CONTOH SURAT PENGANTAR PENAWARAN

KOP PERUSAHAAN

Nomor : ..
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
MBDC Kanwil 1 Medan
Jl. Pulau Pinang No. 1 lt. 2
Medan

Perihal : Penawaran Dokumen Administrasi dan Teknis Pekerjaan

PEMBANGUNAN BARU GEDUNG ARSIP PT. BANK MANDIRI
(Persero) Tbk.

Setelah membaca dan meneliti seluruh Dokumen Pemilihan Langsung yang kami terima
dan mengikuti aanwidjzing dan peninjauan lapangan beserta risalahnya, kami
memahami dengan baik keadaan dan lingkup pekerjaan dimaksud. Maka yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Safrijal, SE
Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini mewakili : PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH
N.P.W.P : 02.122.260.0-102.000

Bersama ini menyampaikan Penawaran yang telah kami susun berdasarkan syarat-
syarat serta ketentuan yang berlaku dalam seluruh Dokumen Pemilihan Langsung ini .
Dengan ini kami menyatakan pula bahwa :
1. Kami akan mematuhi sepenuhnya segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Panitia.
2. Dokumen Administrasi dan Teknisi ini kami susun dengan sebenarnya.
3. Dalam penyusunannya Dokumen Administrasi dan Teknis ini kami tidak melakukan
kolusi dalm bentuk apapun yang dapat merugikan obyektivitas pelaksanaan
Pelelangan ini.
4. Terhadap Dokumen Administrasi dan teknis ini kami bersedia dilakukan klarifikasi
dan negosiasi
5. Penawaran kami ini mengikat dan berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
6. Kami bersedia dimasukkan dalam Datar Hitam, Apabila sebelum jangka waktu
penawaran mengundurkan diri.
Demikian Dokumen Administrasi dan Teknis ini kami sampaikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 22 Maret 2017

Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan di atas materai

Rp.6000}
Safijal, SE
Direktur Utama

1/12
 PT. / CV.

( Format 1-2 )
SURAT PERNYATAAN TUNDUK

KOP PERUSAHAAN

No :

Kami sebagai Peserta Pemilihan Langsung dengan ini menyatakan akan tunduk dan
menghormati keputusan apapun yang diambil oleh Panitia Pemilihan Langsung Pekerjaan
PEMBANGUNAN BARU GEDUNG ARSIP PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk

Lhokseumawe , 22 Maret 2017

Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan}

Safrijal, SE
Direktur Utama

2/12
 PT. / CV.

( Format 1 3 )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI
ETIKA PENGADAAN JASA PELAKSANAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Safrijal, SE
Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini bertindak atas nama :
Perusahaan : PT. Rizal Pratama Meutuah
NPWP : 02.122.260.0-102.000
Alamat : Jl. Haji Limpah II No. 57 Lantai II Gp. Kuta Blang Kec. Banda
Sakti Kota
Lhokseumawe
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami telah memahami seluruh isi Dokumen Pengadaan Jasa Pelaksanaan Konstruksi
untuk Pekerjaan PEMBANGUNAN BARU GEDUNG ARSIP PT. BANK MANDIRI (Persero)
Tbk. termasuk setiap dan semua informasi yang diberikan referensi, sehingga
setelah menandatangani surat pernyataan ini kami sadar sepenuhnya bahwa kami
harus melepaskan semua hak untuk mengharapkan adanya pengertian-
pengertian/penafsiran-penafsiran ganda atau kesalahpahaman atas hal ini;
2. Kami telah meyakini diri kami tentang lokasi dan kondisi PEKERJAAN yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan PEKERJAAN dan bahwa kami tidak dapat mengajukan
suatu tuntutan karena ketidaktahuan kami, atau karena suatu ketidak-telitian
membaca dan atau memahami Dokumen pengadaan yang tersebut pada Butir 1 di
atas atau salah satu diantaranya, atau pernyataan apapun yang dimuat di dalamnya
atau setiap Informasi yang diberkan didalamnya ;
3. Kami memahani bahwa Bank tidak terkait untuk memenangkan penawaran manapun
yang telah diterima dan bahwa Bank tidak berkewajiban untuk membayar biaya,
pungutan, pengeluaran, kehilangan dan kerugian apapun yang dialami oleh kami
dalam penyiapan dan pengajuan penawaran;
4. Kami mengakui telah menerima semua agenda yang telah dikeluarkan oleh Bank
dan telah kami pertimbangkan hal tersebut dengan hati-hati dalam mempersiapkan
penawaran ;
5. Kami mengakui hak mutlak dari Bank untuk menggugurkan penawaran kami apabila
tidak memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan yang tersebut pada Butir 1 diatas ;
6. Kami menegaskan sejujurnya bahwa semua kelengkapan dokumen yang termuat
dalam penawaran kami adalah benar dan sah serta sifatnya meningkat termasuk
juga bagian-bagian dokumen yang tidak turut secara penuh oleh kami ;
7. Kami membenarkan bahwa penawaran kami adalah murni tidak disusun berdasarkan
atas pratek kolusi, kecurangan (fraudulent practice), dan atau kepentingan dari atau
nama seseorang ,kelompok orang, dan atau perusahaan lain yang tidak disebut
dalam penawaran kami ;
8. Kami tidak akan melakukan tindakan penyuapan (bribery) kepada karyawan Bank
yang terlibat dan atau dalam proses pengadaan ini, baik selama proses penilaian
penawaran maupun pelaksanaan PERJANJIAN ;
9. Kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan penunjukkan sebagai pemegang dan
atau pemutusan PERJANJIAN tanpa ada tuntunan apapun kepada Bank di kemudian
hari, apabila tanda bukti dan atau saksi yang menunjukkan adanya pelanggaran
ynag kami lakukan terhadap ketentuan Butir 6,7 dan 8 di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

3/12
 PT. / CV.

Lhokseumawe, 22 Maret 2017

Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan di atas materai

Rp.6000}
Safijal, SE
Direktur Utama

( Format 1 4 )
( KOP PERUSAHAAN )

BIODATA PERUSAHAAN KONTRAKTOR YANG DIUNDANG UNTUK PEKERJAAN

PEMBANGUNAN BARU GEDUNG ARSIP PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk.

Nama Perusahaan : PT. Rizal Pratama Meutuah

I. DATA UMUM
Alamat Perusahaan : Jl. Haji Limpah II No. 57 Lantai II Gp. Kuta Blang Kec. Banda Sakti
Kota
Lhokseumawe
Telepon / Fax : 0811678284

Pengurus/Pemilik Perusahaan
1. Chairil Hidayata, ST (Jabatan Komisaris) ( Tercantum di Akte)*
2. Safrijal, SE (Jabatan Direktur Utama) ( Tercantum di Akte)*
3. Irwan Saputra (Jabatan Direktur) ( Tercantum di Akte)*
4. Penanggung Jawab Teknis ( Tercantum di Akte)*
Catatan : Jabatan diisi Direktur Utama, Direktur, Komisaris, Dll disesuaikan struktur yang
ada di akte

II LEGELITAS PERUSAHAAN
AKTE PERUSAHAAN
1. Pendirian : Nomor : 20
Tanggal: 12 Januari 2010
Notaris : Cut Artian Delina, SH
2. Perubahan : Nomor : ..
Tanggal: ..
Notaris : ..

SERTFIKASI HIPSINDO Nomor : 0395089

Tanggal: 13 Mei 2016
Berlaku s/d tanggal : 12 Mei 2019
Bidang & Sub. Bidang : BG009 (Jasa Pelaksana Untuk
Konstruksi
Bangunan Gedung Lainnya)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN Nomor : 117314600430

Tanggal: 29 Januari 2015
Berlaku s/d tanggal : 28 Januari 2020

SURAT IJIN USAHA JASA KONTRUKSI Nomor : I-010498-1174-2-073

Tanggal: 23 Februari 2016

4/12
 PT. / CV.

Berlaku s/d tanggal : 22 Februari 2019

NPWP & PKP Nomor NPWP : 02.122.260.0-102.000

Nomor Surat PKP : PEM-21/WPJ/.25/KP.0203/2010
Tanggal : 28 Januari 2010

III. DAFTAR TENAGA AHLI YANG DITEMPATKAN

Pengalaman Pendidikan
N Nama Jabatan (Tahun) Terakhir
o

1. Dedi Meirizal, ST Project Manager 5 Tahun S1- Arsitektur

2. T.M. Abdul Talib, ST Site Manager 5 Tahun S1- Teknik Sipil
3. Basrizal, ST Supervisi 5 Tahun S1- Teknik Sipil
4.
5.

Cat : Jabatan diisi Project Manager, Site Manager, Supervisor dll

IV. PENGALAMAN PERUSAHAAN (5 TAHUN TERAKHIR DI BIDANG

PEMBANGUNAN / RENOVASI)
PENGALAMAN DI BANK
No Pekerjaan Lokasi Nilai (Rp.) Pemberi Tugas

1. Pembangunan Waduk Krueng Rp. 214.500.000,- Hutama Perapan

Gudang dan Keureuto JO
2. Workshop Rp. 154.000.000,-
Pembuatan Waduk Krueng
Hutama Perapan
3. Bangunan Work Keureuto Rp. 360.360.000,-
JO
Shop Besi
4. Pembuatan Waduk Krueng Rp. 260.000.000,- Hutama Perapan
Bangunan Base Keureuto JO
Camp dan Barak
Penanaman Rumpun Lhokseumawe PT. Wika
PLN Arun

PENGALAMAN DI LUAR BANK MANDIRI (Persero) Tbk.

No Pekerjaan Lokasi Nilai (Rp.) Pemberi Tugas

1. ..
2. . ..
ds
t .

5/12
 PT. / CV.

Disampaikan Oleh,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

Safrijal, SE
Direktur Utama

( Format 1 5 )

STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

( dibuat struktur organisasi berbentuk bagan yang berisikan fungsi fungsi dan jabatan
tanpa nama personil)

Safrijal (Direktur Utama)

DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL DAN SUSUNAN PENGURUS

PENYERTAAN *)
No NAMA ALAMAT
JUMLAH (Rp.) PERSENTAS
E (%)

I SUSUNAN PEMILIK
MODAL

1 Safrijal, SE Kota Rp.1.997.000.000,- 99.9

Lhokseumawe

2 Irwan Saputra Kota Rp. 1.000.000,- 0.09

Lhokseumawe

3 Muslim Abdul Wahab Kota Rp. 1.000.000,- 0.09

Lhokseumawe

4 Chairil Hidayat, ST Kota Rp. 1.000.000,- 0.09

Lhokseumawe

II SUSUNAN PENGURUS

1 Safrijal, SE Kota Rp.1.997.000.000,- 99.9

Lhokseumawe
6/12
 PT. / CV.

2 Irwan Saputra Kota Rp. 1.000.000,- 0.09

Lhokseumawe

3 Muslim Abdul Wahab Kota Rp. 1.000.000,- 0.09

Lhokseumawe

4 Chairil Hidayat, ST Kota Rp. 1.000.000,- 0.09

Lhokseumawe
*) Khusus untuk Pemilik Modal

Lhokseumawe, 22 Maret 2017

Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan di atas materai

Rp.6000}
Safijal, SE
Direktur Utama

( Format 1 6 )

STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

A. Bagan Organisasi Proyek

( dibuat struktur organisasi proyek berbentuk bagan yang berisikan fungsi-fungsi,

jabatan dan penempatan personil )

Safrijal, SE
Direktur Utama

Dedi Meirizal, ST T.M. Abdul Talib, ST Basrizal, ST

Project Manager Site Manager Supervisi

B. Usulan Personil Inti

Pengalama
No Jabatan Nama Umu Pendidika Masa n
/ r n Kerja Kerja Keteranga
Posisi (Thn Tertinggi Diperusa Sejenis n
) haan (Thn)
(Thn)
1. Project Dedi Meirizal, 27 S1 - 5 Tahun 5 Tahun Aktif
Manage ST Tahu Arsitektur
r n
2. Site T.M. Abdul 31 S1 5 Tahun 5 Tahun Aktif
Manage Talib, ST Tahu Teknik
r n SIpil
7/12
 PT. / CV.

3. Site Basrizal, ST 29 S1 5 Tahun 5 Tahun Aktif

Manage Tahu Teknik
r n SIpil

Lhokseumawe, 22 Maret 2017

Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan di atas materai

Rp.6000}
Safijal, SE
Direktur Utama

( Format 1-7)
CURRICULUM VITAE PERSONIL INTI

Posisi yang diusulkan : Project Manager

Nama (tulis lengkap/gelar) : Dedi Meirizal, ST
Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh, 18 Mei 1991
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Tempat Tinggal : Jl. TM Bachrum Dusun Ujung Blang Kota Langsa
Pendidikan Formal (Pendidikan terakhir) : S1 - Arsitektur
Kursus/Seminar/Lokakarya :-

Tingkat Penguasaan Bahasa :

Bahasa Indonesia : Aktif
Bahasa Inggris : Pasif
Bahasa Lain-lain :-

Keanggotaan dalam Organisasi Profesi :

Pengalaman Kerja *)
Uraikan dan urutkan mulai dari pengalaman tahun terakhir s/d 2 tahun terakhir

1. Pembangunan Gudang dan Workshop Hutama Perapen JO Jabatan Site Manager

2. Pembuatan Bangunan Work Shop Besi Hutama Perapen JO Jabatan Site Manager
3. Pembuatan Bangunan Base Camp dan Barak Hutama Perapen JO Jabatan Site
Manager
4. Penanaman Rumpun PLN Arun PT. WIka, Tbk Jabatan Site Manager

Mengetahui, Lhokseumawe , 22 Maret 2017

PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH Hormat saya,

8/12
 PT. / CV.

Safrijal, SE Dedi Meirizal, ST

Direktur Utama Project Manager

( Format 1 8 )

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

NAMA PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN BARU GEDUNG ARSIP PT. BANK

MANDIRI (Persero)
Tbk.
LOKASI PEKERJAAN : Jl.
KONTRAKTOR : PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH
Bobot
Bulan
No. Item Pekerjaan (%)
Minggu ke-1
1 2 3 4 5 6 7 8 Ket
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran kembali (site) / 0.18 0.18
bowplank
2 Air dan listrik kerja 0.09 0.09
3 Perancah & alat bantu kerja 0.71 0.71
(scafolding/steiger)
4 Pembuangan material yang tidak 0.04 0.02 0.02
terpakai ke luar site
5 Mobilisasi & Demobilisasi pekerja 0.44 0.22 0.22
& material

II PEKERJAAN BONGKARAN
1 Pembongkaran bangunan eksisting 0.27 0.27
2 Pembersihan lokasi 24m x 18m 0.77 0.77
termasuk mobilisasi material yg
tidak terpakai

III PEKERJAAN BANGUNAN GEDUNG

1 Pekerjaan Bongkaran dan 0.60 0.60
Perbaikan
2 Pekerjaan Galian dan Urugan 1.92 1.92
3 Pekerjaan sub struktur 10.42 2.61 2.61 2.61 2.61
4 Pekerjaan Struktur Kolom dan 7.63 1.91 1.91 1.91 1.91
Balok
5 Pekerjaan Dinding, Partisi 14.37 14.37
6 Pekerjaan Ceiling 0.75 0.75
7 Pekerjaan Lantai 8.56 8.56
8 Pekerjaan Pintu & Jendela 6.91 6.91
9 Pekerjaan Pengecatan 6.13 6.13
10 Pekerjaan Sanitasi & Plumbing 1.37 1.37
11 Pekerjaan Elektrikal 0.74 0.74
12 Pekerjaan Atap 38.09 38.09
Total 100
Rencana Progres (%) 1.22 8.07 4.51 4.51 4.51 38.09 31.92 7.16 1.22
Akumulatif Rencana (%) 1.22 9.29 13.80 18.31 22.83 60.92 92.84 100.0 1.22
0

9/12
 PT. / CV.

Realisasi Progres (%)

Akumulatif Realisasi (%)
Prestasi (Cepat/Lambat) +/- (%)

Note :
Rencana
------------------------Realisasi
Lhokseumawe, 22 Maret 2017
Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan di atas materai

Rp.6000}
Safijal, SE
Direktur Utama

( Format 1 9 )

GARANSI BANK
JAMINAN PELAKSANAAN
Nomor Induk : [kode cabang/nomor/GB-COD/tahun terbit]

PT..berkedudukan di Jakarta dalam hal ini bertindak melalui kantor

cabang [ nama kantor cabang ] dan beralamat di Jalan [ alamat kantor cabang ] (untuk
selanjutnya di sebut Bank); Dengan melepas hak istimewanya yang diberikan oleh
undang-undang terutama yang tercantum dalam pasal 1831 Kita Undang-Undang
Hukum Perdana, dengan ini menjamin :
[pt abc], berkedudukan di [nama kota pt abc] dan beralamat di Jalan [alamat pt
abc] (untuk selanjutnya disebut sebagai Terjamin):
terhadap :
[nama penerimaan manfaat gb] beralamat di Jalan [alamat penerimaan manfaat
gb] (untuk selanjutnya di sebut sebagai Penerimaan Garansi Bank);
Untuk membayar sejumlah uang setinggi-tingginya :
Rp. [angka] ([huruf]);
Dengan Ketentuan :
1. Apabila Terjamin melakukan wanprestasi, yaitu tidak dapat menyelesaikan pekerjaan
atau tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana mestinya berdasarkan [Perjanjian
Kerja NomorTanggal] maka bank akan membayar kepada Penerima
Garansi Bank untuk jumlah tersebut di atas selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja
setelah diterimanya oleh Bank tegihan tertulis dari Penerimaan Garansi Bank disertai
dengan bukti-bukti bahwa Terjamin tidak memenuhi kewajibannya atau telah
melakukan wanprestasi;
2. Garansi Bank ini berlaku untuk janka waktu [angka] ([huruf]) hari terhitung sejak
tanggal Garansi Bank ini ditandatangani sehingga akan berakhir pada [tgl.Akhir gb] ;
3. Batas waktu pengajuan tuntutan tagihan/klaim kepada Bank, selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari kalender sejak berakhirnya Garansi Bank ini :
4. Garansi Bank ini tidak berlaku lagi apabila tidak dilkukan pengajuan tuntutan
penagihan/klaim dalam batas waktu seperti yang telah ditentukan di atas atau jika
pekerjaan tersebut dalam butir 1 telah selesai dilaksanakan walaupun jangka waktu
Garansi Bank ini belum berakhir ;

10/12
 PT. / CV.

5. Jika Garansi Bank ini telah dipenuhi dan atau tidak dipergunakan lagi, maka asli
Garansi Bank harus dikembalikan kepada Bank ;
6. Mengenai Garansi Bank ini dengan segala akibat hukumnya, Bank memilih domisili
yang tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di [nama kota]

[tempat pengeluaran gb], [tanggal]

PT
Cabang [nama kantor cabang]

Nama : [nama pejabat]

Catatan : kata dalam kurung hanya sebagai petunjuk

( Format 2 1 )
CONTOH SURAT PENAWARAN
KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth ,
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
MBDC Kanwil 1 Medan
Jl. Pulau Pinang No. 1 lt. 2
Medan

Perihal : Penawaran Pekerjaan PEMBANGUNAN BARU GEDUNG ARSIP PT.

BANK MANDIRI (Persero) Tbk.
Setelah kami membaca dan meneliti seluruh Dokumen Pemilihan Langsung yang kami
terima, yang meliputi Gambar Teknis,Rencana Kerja dan Syarat-syarat serta Pekerjaan,
dengan ini kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Safrijal, SE
Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini bertindak atas nama :
Nama Perusahaan : PT. RIZAL PRATAMA MAUTUAH
Alamat : Jln. Haji Limpah II No. 57 B Lantai II Gampong
Kuta Blang
Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe
NPWP No. : 02.122.269.0-102.000
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami telah mempelajari dan memahami isi seluruh dokumen pemilihan lansung
dalam rangka Pemilihan langsung pekerjaan Renovasi Interior & ME PEMBANGUNAN
BARU GEDUNG ARSIP PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk.
2. Berdasarkan hal tersebut pada butir 1 di atas, dengan ini kami mengajukan
penawaran atas pekerjaan dimaksud dengan harga penawaran sebesar

11/12
 PT. / CV.

Rp.1.363.394.000,- ( Satu Milyar Tiga Ratus Enam Puluh Tiga Juta Tiga Ratus
Sembilan Puluh Empat Ribu Rupiah )
3. Harga penawaran di atas pada butir 2 sudah termasuk jasa pemborong dan PPN
masing-masing sebesar 10%.
4. Apabila penawaran tersebut diusulkan, kami sanggup untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan menurut dokumen kontrak hingga selesai
seluruh pekerjaan dimaksud dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
terhitung sejak tanggal penerbitan dengan masa pemeliharaan selama 60 (enam
puluh) hari kalender terhitung 1 (satu) hari sejak tanggal Berita Acara Serah Terima I
ditandatangani.
5. Dalam pembuatan dokumen penawaran ini kami tidak melakukan kolusi dengan
pihak manapun.
6. Kami menyadari dan memahami sepenuhnya bahwa harga penawaran terendah tidak
menjamin untuk ditetapkan sebagai pemenang.
Demikian Surat Penawaran ini kami sampaikan.

Lhokseumawe , 22 Maret 2017

Penawar,
PT. RIZAL PRATAMA MEUTUAH

{tandatangan & cap perusahaan}

Safrijal, SE
Direktur Utama

12/12