SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Faurizal Limansyah
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama PT. SURYA IMADDUIN
Alamat : Jl Sawunggaling No. 42
No. Telepon/Fax : 031 788 2480
Email : Surya_imaduddin@yahoo.co.id

Dalam rangka proses lelang pengadaan.........

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Berminat untuk mengikuti proses pengadaan sampai selesai.
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan dalam perkara apapun juga, tidak dalam keadaan
bangkrut/pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan/atau direksi/pemimpin yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana serta
akibat dan/atau perbuatan-perbuatan oknum lain yang dapat menghambat dan/atau
menggagalkan pelaksanaan pekerjaan pengadaan.
3. Mempunyai riwayat sebagai badan usaha yang mempunyai kinerja baik dalam arti setiap
pekerjaan yang dilaksanakan selalu diselesaikan dengan baik, benar dan tepat waktu,
selanjutnya badan usaha kami tidak pernah masuk dalam daftar hitam/black list/daftar cekal di
manapun baik pemerintah maupun non pemerintah/swasta.
4. Tidak melakukan penuntutan kepada Pengguna Barang/Jasa apabila pengadaan dibatalkan oleh
PT PLN (Persero) Puslitbang Ketenagalistrikan.
5. Semua informasi dan dokumen yang kami sampaikan adalah benar.
Apabila ditemukan penipuan/pemalsuan/pelanggaran terhadap satu/beberapa/keseluruhan atas
informasi/dokumen yang disampaikan, maka kami dari PT SURYA IMADUDDIN bersedia dikenakan
sanksi digugurkan sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa dan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam Daftar Hitam (Black List) PLN dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan tidak
diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa diseluruh PLN untuk 2 (dua) tahun
berikutnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Sidoarjo, Februari 2022

PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa.

Kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa kami sebagai Mitra PLN akan:

1) Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan curang.
2) Mentaati Prinsip 4 NO's yang berlaku dilingkungan PT PLN (Persero) berupa :
1. No Bribery (tidak boleh ada suap menyuap dan pemerasan);
2. No Kickback (tidak boleh ada komisi, tanda terima kasih baik dalam bentuk uang dan
dalam bentuk lainnya);
3. No Gift (tidak boleh ada hadiah atau gratifikasi yang bertentangan dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku);
4. No Luxurious Hospitality (tidak boleh ada penyambutan dan jamuan yang berlebihan).

3) Bersikap jujur, objektif, transparan dan akuntabel.

4) Menghindari konflik kepentingan dalam menjalankan kewajiban dan tanggung jawab kami.
5) Siap memberikan informasi apabila mengetahui adanya indikasi perbuatan curang maupun KKN
dengan turut menjaga kerahasiaan saksi.
6) Mendukung penerapan SNI ISO 37001:2016 Sistem Manajemen Anti Penyuapan (SMAP) dalam
mewujudkan integritas dan kepercayaan investor/ mitra di lingkungan PT PLN (Persero).

Bila kami melanggar hal-hal tersebut diatas, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini kami buat sebagai bentuk integritas selaku Mitra PLN.

Sidoarjo, Februari 2022

PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
 No : 001 / PEN / SID / VIII / 2021
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga

Kepada Yth,
Pejabat Pelaksana Pengadaan
PT PLN (Persero) Puslitbang Ketenagalistrika
Jl. Duren Tiga No. 102, Pancoran, Jakarta 12760

Yang bertanda tangan di bawah ini : PT. Surya Imaduddin dan Jl Sawunggaling No. 42
dalam hal ini diwakili oleh : Faurizal Limansyah
Jabatan : Direktur Utama

Dengan ini menyatakan :

1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan tentang Pengadaan Barang/Jasa di PT PLN (Persero) dan
perundang-undangan yang berlaku serta ketentuan-ketentuan lain dalam dokumen tender/RKS.
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan…………………………………….. sesuai dengan syarat-
syarat yang tercantum dalam :
- Dokumen Tender/RKS No. :
Tanggal :
- BA. Penjelasan Tender :
Tanggal :
- Addendum Dokumen Tender/RKS No :
Tanggal :
3. Harga penawaran sebesar : Rp. ......................................
Terbilang :
Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk PPN.
Uraian selengkapnya tercantum dalam lampiran Bill of Quantity (BOQ).
4. Penawaran tersebut mengikat dalam jangka waktu ______ (___) hari kalender terhitung sejak
tanggal pemasukan surat penawaran, dan dapat diperpanjang bila diperlukan.
5. Waktu penyerahan seluruh pekerjaan paling lambat adalah ______ (____) hari kalender
terhitung sejak tanggal penandatanganan Surat Perjanjian /Kontrak.

Demikian Penawaran kami.

Sidoarjo, Februari 2022

PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan : Pembuatan Tangga, Jalan Inspeksi Atap Gedung 1, dan Kanopi Cucian
Mobil.
Kantor Induk : PT PLN (Persero) PUSLITBANG KETENAGALISTRIKAN.
Tahun Anggaran : 2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faurizal Limansyah.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Surya Imaddudin
Alamat : Jl Sawunggaling No. 42
No.Telepon : 031 788 2480
No.Facsimile :
E-mail : Surya_imaduddin@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat ................................. (sesuai Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa, disebutkan secara
jelas Nomor Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikukt :
A. Data Administrasi
1. Umum
1. NAMA : PT Surya Imaduddin
2. STATUS : PUSAT
3. ALAMAT : Jl Sawunggaling No.42, Jemundo,
Taman, Sidoarjo
No Telepon : (+62 31) 788 2480
Fax : (+62 31) 788 2480
Email : Surya_imaduddin@yahoo.co.id
4. ALAMAT KANTOR PUSAT : Jl Sawunggaling No.42, Jemundo,
Taman, Sidoarjo
No Telepon : (+62 31) 788 2480
Fax : (+62 31) 788 2480
Email : Surya_imaduddin@yahoo.co.id

B. Ijin Usaha

1. IUJK Nomor & Tgl. : 188.4/255/438.5.16/2020 Tanggal 22

Nopember 2020
Masa Berlaku Ijin Usaha : 22 Nopember 2023
Instansi Pemberi Ijin : DINAS PENANAMAN MODAL DAN
Usaha PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
Jenis Usaha : PELAKSANA KONSTRUKSI

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT
a. Nomer Akta : 02
b. Tanggal : 13 Agustus 2010
c. Nama Notaris : Ariek Wijayanto, S.H.
2. Akta Perubahan PT
a. Nomer Akta : 33
b. Tanggal : 12 Maret 2020
c. Nama Notaris : Agil Suwarto, S.T., S.H., M.Kn.
3. NIB (Nomor Induk : 0220003471354
Berusaha)

D. Pengurus
1. Komisaris
No Jabatan dalam
Nama No. KTP
. Perusahaan
1. H. Imam 3515131504650001 Komisaris Utama
2. M. Dukhan 3515130101620041 Komisaris
 2. Direksi/Penanggung Jawab
No Jabatan dalam
Nama No. KTP
. Perusahaan
1. Faurizal Limansyah 3515130606950007 Direktur Utama
2. Endang Dewi Astutik 3515135202920008 Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No
Nama No. KTP Alamat Prosentase
.
1. H. Imam 3515130606950007 Jl. Sawunggaling No. 42 55 %
2. M. Dukhan 3515130101620041 Tawangsari RT 05 / RW 45 %
01, Taman, Sidoarjo
2. Pajak

1. NPWP : 0 3 . 0 8 8 . 0 8 7 . 6 - 6 0 3 . 0 0
2. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir
Nomor : 02876406503213030001
Tanggal : 30/04/2021
3. Laporan PPh / PPN
3 (tiga) bulan terakhir Th.
2020
Nomor : 008767060692103130111 (Juni)
Tanggal : 31/07/2021
Nomor : 42876606008210254510 (Mei)
Tanggal : 31/07/2021
Nomor : 12876506032210315015 (April)
Tanggal : 31/07/2021

3. Neraca Perusahaan
Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2020
Aktiva Passiva Dalam ribuan rupiah
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek
Kas Utang Dagang
Rp. 3.714.283.488 Rp. –
Bank Utang Pajak
- Rp. –
Piutang Utang Lainnya
- Rp. –
Jumlah (a) Jumlah (d)
Rp. 3.714.283.488 Rp. –

Utang Jangka Panjang

Aktiva Tetap
Jumlah (e)
Inventaris
II. Rp. 412.509.000 V. Rp. –
Gedung / Kantor Kekayaan Bersih
Jumlah (b) -Rp. 106.259.000 Modal Usaha
Laba Tahun Berjalan Rp. 1.000.000.000
Laba Ditahan Rp. 596.085.728
Aktiva Lainnya VI.
Jumlah (f)
Rp. 2.424.447.720
Rp. 4.020.533.448
III.
Jumlah Rp. 4.020.533.448 Jumlah Rp. 4.020.533.448

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. -

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. -
Jumlah : Rp. -

Sidoarjo, 04 Agustus 2021

PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
F. Data Personalia
1. Tenaga ahli / teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk Jasa pemborongan)
Tempat & Pendidika Pengalaman
Profesi
No. Nama Tanggal n Kerja Sertifikat / Ijazah
Keahlian
Lahir Terakhir (Tahun)
1. Anang Surabaya, S1 10 Ahli Teknik Sertifikat
Sutiono 30-11-1982 Bangunan Keahlian
Gedung - 1.2.215.3.175.13.
Muda 1956570
2. M. Lutfi Sidoarjo, 27- S1 10 Ahli Teknik Sertifikat
02-1978 Bangunan Keahlian
Gedung - 1.2.201.2.175.13.
Madya 1956566
3. M. Sidoarjo, 16- S1 8 Ahli K3 Umum No.
Dailami 09-1992 5/1749/AS.02.04/
Firdaus III/2021
4 Deti Lamongan, S1 9 Tenaga No. 049/BAN-
Kurniasari 19 Juli 1989 Administrasi PT/Ak-XIV/S1/I/2
012

Sidoarjo, 04 Agustus 2021

PT Surya Imaduddin

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
G. Data Peralatan Kerja/Perlengkapan
1. Peralatan / Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk Jasa pemborongan)

No Jenis Peralatan / Jumla Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Kapasitas Merk & Type
. Perlengkapan h Pembuatan Sekarang Sekarang Kepemilikan
1. Exavator 1 0.8 m3 Kobelco 2014 Baik Sidoarjo Faktur
Pembelian
2. Exavator 1 0.8 m3 Komatsu 2010 Baik Situbondo Faktur
Pembelian
3. Hino Mobile Crane 1 5T Hino 2014 Baik Sidoarjo STNK dan
BPKB
4. Mobile Crane 1 3T Mitsubishi 2014 Baik Sidoarjo STNK dan
BPKB
5. Dumb Truck 4 6 m3 Mitsubishi 2019 (1), Baik Sidoarjo STNK dan
2014 (3) BPKB
6. Pick Up 2 Isuzu Panter Baik Sidoarjo STNK dan
BPKB
7. Mesin Molen Mix 10 Armindo - Baik Sidoarjo Nota
Hercules Pembelian
8. Travo Las 5 Gedwel/Dainyo Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
9. Mesin Pompa Centrifugal 5 2” Honda Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
10. Mesin Pompa 5 2” Gronfous Baik Sidoarjo Nota
Submersible Pembelian
11. Genset 6 15 KW RRT Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
12. Genset 4 1 KW RRT Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
13. Gerinda 5” 2 5” Makita Baik Sidoarjo Nota
 Pembelian
14. Gerinda 4” 4 4” Hitachi Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
15. Alat Potong/Cutting 4 14” Maktec Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
16. Vibrator 5 Mikasa/Robin Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
17. Stamper 3 Mikasa Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
18. Alat Potong Blander 3 Yamato Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
19. Theodolite 1 Nikon NT-2 Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
20. Theodolite 1 Topcon AT-D2 Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
21. Theodolite 1 SHOUT AT-D2 Baik Sidoarjo Nota
Pembelian
22. Waterpass 4 Sokkisha D-2/ Baik Sidoarjo Nota
Top Con Pembelian
H. Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/Sub Bidang
Tanggal Selesai
Bidang / Pemberi Tugas Kontrak
Menurut
No. Nama Pekerjaan Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat Telp Nomor & Tanggal Nilai Kontrak BAST

1. Pengadaan Angkur Move dan Bangunan Proyek PT. WIKA Jl. D. I Panjaitan 622/SPB/DAN.FOT/I/2020 Rp. 25 18
Bekeisting Parapet Gedung Pembangunan Kav 9-10 Kel. tanggal 14 Januari 2021 271.730.000 Januari Maret
BG 09 Teluk Lamong Cipinang, 2021 2021
Cimpedak
2. Pekerjaan Pengadaan dan Bangunan Grati, PT. Surya Cengkareng L/005/SPK/SPE/EJ/XI/20/AN/ Rp. 4 15
Pemasangan Bay IBT 3 GITET Gedung Pasuruan, Prima Barat, Jakarta QQ tanggal 04 November 2020 4.303.090.000 Februari Maret
Grati 500/150 KV 3 x 166.7 BG 09 Jawa Timur Eltrindo Barat. 2021 2021
MVA Kerja Tambah Cable
Duct UGC 150KV
3. Pengadaan Revisi Bekeisting Bangunan Proyek PT. WIKA Jl. D. I Panjaitan 599/SPB/DAN.FOT/XII/2020 Rp. 14 1
Parapet Gedung Pembangunan Kav 9-10 Kel. tanggal 28 Desember 2020 21.697.200 Januari Februari
BG 09 Teluk Lamong Cipinang, 2021 2021
Cimpedak
4. Perjanjian Pemesanan Barang Bangunan Proyek PT. WIKA Jl. D. I Panjaitan 451/SPB/DAN.FOT/II/2020 Rp. 4 Agustus 2 April
(PPB) Bekeisting Parapet L = Gedung Pembangunan Kav 9-10 Kel. tanggal 04 Februari 2020 126.153.720 2020 2020
2.4 m BG 09 Teluk Lamong Cipinang,
Cimpedak
Perjanjian Pemesanan Barang Bangunan Proyek PT. WIKA Jl. D. I Panjaitan 450/SPB/DAN.FOT/II/2020 Rp. 3 Agustus 2 April
(PPB) Gedung Pembangunan Kav 9-10 Kel. tanggal 03 Februari 2020 168.300.000 2020 2020
 Angkur Move BG 09 Teluk Lamong Cipinang,
 Angkur Fix Cimpedak
 Angkur Movr Per
Luar
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Hanya untuk Jasa Pemborongan)

Bidang /
Pemberi Tugas Kontrak Proses Terakhir
Sub
No. Nama Pekerjaan Lokasi
Bidang Alamat Prestasi
Nama Nomor & Tanggal Nilai Tanggal
Pekerjaan Telp Kerja (%)
1. Pekerjaan Civil Firewall untuk Bangunan Cerme, Ardhi Margorejo 018/GRS/P20001/MJS/V/2021 Rp. 31 Juli 85 %
Pengadaan Penyempurnaan Gedung Gresik, Jawa Fahyudi, Indah X/B – tanggak 18 Mei 2021 297.636.635 2021 Dampak
Diameter 3 Sisi 500 Kv dan BG 09 Timur S.T., MBA. 405 PPKM
Diameter 3 Sisi 150 kv Untuk Surabaya,
Pengoperasian IBT 2 500/150 Kv Jawa Timur
Gistet Gresik
 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN
KERJA SAMA OPERASI (KSO)

MENIMBANG :
BAHWA,
Sehubungan dengan tender ............................................... ..................... yang pembukaan
penawarannya akan dilakukan di ............ ............ ........................... pada
tanggal ...................................... 20......., maka ……………….….................…………......……...............
(nama penyedia jasa 1) dan ……………….…….............………..............…................ (nama penyedia
jasa 2) dan ……………….…….............………………......................... (nama penyedia jasa 3)
bermaksud untuk mengikuti tender dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:

BAHWA,
1. Secara Bersama-sama :
a. Menunjuk …………………..………………..................…. (nama penyedia jasa 1) sebagai
perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan
atas nama KSO dan menandatangani semua dokumen termasuk dokumen
penawaran dan dokumen kontrak.
b. …………………….……………………......….…….........…. (nama penyedia jasa 1) dan
……………………………………….….…..………........….. (nama penyedia jasa 2) dan ………………..
…………………………...…….…….…...... (nama penyedia jasa 3 menyetujui apabila ditunjuk
sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama sama atau
masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

Penyedia jasa 1 ……...% (……………......................………………….…. persen)
Penyedia jasa 2 ……...% (……………………....…................................. persen)
Penyedia jasa 3 ……...% (……………………….…................................. persen).
3. Masing-masing penyedia jasa anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing
tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari pengguna jasa dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota
KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
4. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada
…………....................................................................… (nama wakil penyedia jasa yang
diberi kuasa) dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana
………………………….......… (nama penyedia jasa 1) berdasarkan persetujuan tertulis
 dari……....…………………(nama penyedia jasa 2) dan ..…..................…………. (nama penyedia
jasa 3) sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang
akan ditandatangani.
5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
6. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila tender tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
7. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …..... (……..........................) bermeterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan dan cap
perusahaan di …………........ pada hari …………..... tanggal …............................................
bulan …..............…….., tahun …….........

Sidoarjo, 04 Agustus
2021
PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
 Sidoarjo, 04 Agustus 2021

No : 009 / PER / SID / VIII / 2021

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga Kepada,
Pejabat Pelaksana Pengadaan
Barang/Jasa
PT PLN (Persero) UP2D Jawa Timur
Jl. Embong Wungu No. 4
Surabaya 60721

Yang bertandatangan di bawah ini : PT Surya Imaduddin

Dalam hal ini diwakili oleh : Faurizal Limansyah
Jabatan : Direktur Utama
Alamat Perusahaan : Jl Sawunggaling No. 42
Nomor NPWP Perusahaan : 03.088.087.6-603.000

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia dan sanggup : PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG CELL
melaksanakan pekerjaan 20KV EXTENSION GI SEKAR PUTIH
Sesuai syarat-syarat yang tercantum dalam
Rencana Kerja dan Syarat-syarat : 027.RKS/UP2D/2021
(RKS) Nomor
Tanggal : 05 Juli 2021
Berita Acara Penjelasan Nomor : 027. BA.REV/UPZD /2027
Tanggal : 27 Juli 2021
Nomor NPWP Perusahaan : 03.088.087.6-603.000
2. Dengan Harga Penawaran sebesar : Rp. 1.155.021.682
(Satu Milyar Seratus Lima Puluh Lima Juta Dua Puluh Satu Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Dua
Rupiah)
3. Harga Penawaran tersebut di atas sudah termasuk PPN 10%.
4. Rincian Harga Penawaran tersebut diatas (terlampir).
5. Penawaran tersebut mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender, terhitung
sejakPemasukan Surat Penawaran.
6. Pekerjaan tersebut akan diselesaikan dalam Jangka Waktu 150 (seratus lima puluh) hari
kalender, terhitung Sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian/Kontrak oleh Penyedia
Barang/Jasa dan PT PLN (Persero) UP2D Jawa Timur.

Sidoarjo, 04 Agustus 2021

PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
 FORMULIR PERNYATAAN KOMITMEN TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Faurizal Limansyah

Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat Perusahaan
Telepon / Faksimili
Email
Status Perusahaan (1)
: Direktur Utama
: PT Surya Imaduddin
: Jl Sawunggaling No. 42
: (+62 31) 788 2480
: surya_imaduddin@yahoo.co.id
:

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Pengadaan :

No. Pengadaan : EPROC-4800-20210721-4810-0001

Nama Pengadaan : PEMBANGUNAN GEDUNG CELL 20KV

EXTENSION GI SEKAR PUTIH

Dengan Nilai Komitmen TKDN Barang : 72 % (Tujuh Puluh Dua Persen)

Nilai Komitmen TKDN Jasa : 28 % (Dua Puluh Delapan Persen)

Nilai Komitmen TKDN Gabungan : 100% (Seratus Persen)
Barang dan Jasa
sesuai pedoman tata cara perhitungan pada Regulasi terkait

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT
PLN (Persero).
Sidoarjo, 04 Agustus
2021
PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
JAMINAN MUTU DAN GARANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faurizal Limansyah

Jabatan : Direktur Utama
Atas Nama Perusahaan : PT Surya Imaduddin
Alamat : Jl Sawunggaling No. 42

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1) Material yang kami pasok / supply memang 100% baru

2) Kondisi material yang kami pasok / supply benar-benar sesuai spesifikasi teknik dan
dalam keadaan baik, tidak cacat yang tampak maupun yang tidak tampak.
3) Kami sanggup memberikan Garansi pekerjaan selama 1 (satu) tahun sejak pekerjaan
diserahterimakan.

Apabila nantinya terdapat kondisi yang tidak sesuai dengan pertanyaan ini, kami sanggup
melakukan perbaikan atau penggantian material yang baik dan baru atas beban biaya
kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan.

Sidoarjo, 04 Agustus
2021
PT Surya Imaduddin

Materai Rp. 10.000

Faurizal Limansyah
Direktur Utama