DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

UNTUK PENGADAAN JASA KONSULTANSI

MASTER PLAN PEMBANGUNAN PELABUHAN PETI KEMAS

KOLONODALE

POKJA – I UNIT LAYANAN PENGADAAN

KABUPATEN MOROWALI UTARA

TAHUN ANGGARAN
2018

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rheza Suwahyo Wahid, S.Hut
No. Identitas : 7371121105870006
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : PT. VILARCON
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Master Plan Pembangunan Pelabuhan Peti Kemas
Kolonodale dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana;

Palu, 06 Juli 2018

PT. VILARCON

Rheza Suwahyo Wahid

Direktur

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rheza Suwahyo Wahid, S.Hut

No. Identitas : 7371121105870006
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : PT. VILARCON
dan atas nama
Alamat : Jl. Sungai Tanamea No. 4 Palu
Telepon / Fax : (0451) 428903/(0451) 428903
E-mail : vilarcon@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Akte Pendirian Perusahaan No. 03 Tanggal 06 Maret 1993 dan Akte Perubahan
Terakhir Tentang Pernyataan Keputusan Rapat (PKR) No. 17 Tanggal 29 Januari 2007;

2. Saya bukan sebagai pegawai K / L / D / I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam; dan

7. Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. VILARCON

Pusat Cabang
2. Status Perusahaan :

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Sungai Tana Mea No. 4 Palu

Nomor Telepon : (0451) 428 903
Nomor Fax : (0451) 428 903
E-Mail : vilarcon@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
E-Mail : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 06 Maret 1993
c. Nama Notaris : SARTIMA THALIB, SH
d. Nomor Pengesahan : 02-12507 HT.01.01.Th93
Kementerian Hukum dan HAM

2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian

a. Nomor Akta : 17
b. Tanggal : 29 Januari 2007
c. Nama Notaris : SULPRIAN, SH

C. PENGURUS BADAN USAHA

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan terbatas (PT)

JABATAN DALAM
NO NAMA NOMOR KTP
BADAN USAHA
1. DR. IR. HAJI ABDUL WAHID, M.Si 72710211408580002 KOMISARIS UTAMA
2. Dr. RAFLY SUWANDHI WAHID 7371120202900004 KOMISARIS

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

JABATAN DALAM
NO NAMA NOMOR KTP
BADAN USAHA
1. IR. INDRAJAYA IDRIS, S.Hut, M.Si 72710211408580002 DIREKTUR UTAMA
2. RHEZA SUWAHYO WAHID, S. Hut 7371121105870006 DIREKTUR
3. HAJJAH SUSILAWATI 7271025310650002 DIREKTUR

D. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

Untuk Kegiatan Usaha Jasa Konstruksi

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1.7271.1.00016.012464

b. Tanggal 01 Maret 2017
2. Masa Berlaku Izin Usaha : s/d 18 Februari 2020
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konsultansi Lingkungan (KL 401)
: a. Nomor 4-7271-04-008-1-19-012464
b. Tanggal 17 Mei 2018
2. Masa Berlaku SBU : s/d 16 Mei 2021
3. Instansi Pemberi SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Pengawasan Rekayasa (RE201, RE202, RE203)

: a. Nomor 2-7271-14-008-1-19-012464
b. Tanggal 17 Mei 2018
2. Masa Berlaku SBU : s/d 16 Mei 2021
3. Instansi Pemberi SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Perencanaan Penataan Ruang (PR101, PR103)

: a. Nomor 1-7271-03-008-1-19-012464
b. Tanggal 17 Mei 2018
2. Masa Berlaku SBU : s/d 16 Mei 2021
3. Instansi Pemberi SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Perencanaan Rekayasa (RE101, RE102, RE103, RE104, RE105)
: a. Nomor 1-7271-03-008-1-19-012464
b. Tanggal 17 Mei 2018
2. Masa Berlaku SBU : s/d 16 Mei 2021
3. Instansi Pemberi SBU : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)

NO NAMA NOMOR KTP ALAMAT PROSENTASE

1. DR. IR. HAJI ABDUL WAHID, M.Si 7271021408580002 JL. S. TANA MEA NO.4 PALU 50,0 %

2. HAJJAH SUSILAWATI 7271025310650002 JL. S. TANA MEA NO.4 PALU 25,0 %

3. RHEZA SUWAHYO WAHID, S.Hut 7371121105870006 JL. S. TANA MEA NO.4 PALU 12,5 %

4. Dr. RAFLY SUWANDHI WAHID 737112020290004 JL. S. TANA MEA NO.4 PALU 12,5 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.476.223.1–831.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : S-05023062/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0303/2018

Terakhir Nomor/Tanggal Tanggal 9 Mei 2018

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 G. DATA PERSONALIA (TENAGA TETAP BADAN USAHA)

TGL/BLN /TAHUN TINGKAT PENGALAMAN

KEAHLIAN/ KEMAMPUAN
NO NAMA KERJA SERTIFIKAT / IJAZAH
LAHIR PENDIDIKAN SPESIALISASI MANAJERIAL
(TAHUN)
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1)
Pinrang, Tenaga Ahli 0494/BSP-IAP/LPJKN/VI/2008
01. A. Muh. Supriadi, ST Teknik Planologi 15 Ahli Planologi
26 Maret 1968 Planologi Nomor Seri Ijazah :
22 Agustus 1994
850-45/052-04/94
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1)
Luwu, Tenaga Ahli 0505/BSP-IAP/LPJKN/VI/2008
02. Muh. Akhdar, ST Teknik Planologi 15 Ahli Planologi
1 Desember 1967 Planologi Nomor Seri Ijazah :
1 Februari 1996
314-45/051-04/96
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Muh. Akbar Yahya, ST, Rantepao, Sarjana (S1) Tenaga Ahli 1559/BSP-IAP/LPJKN/XII/2012
03. 4 Ahli Planologi
IAP 27 Desember 1983 29 September 2010 Planologi Nomor Seri Ijazah :
423-45/085-04/A/IX/2010

Ilham Yahya, ST, M.SP, Kamisi, Sarjana (S2) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :
04. 10 Ahli Planologi
IAP 10 April 1981 31 Januari 2013 Planologi No. 101-45/009-11/A/I/2013

SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1)
Abdul Aziz Hatuina, ST, Seith, Tenaga Ahli No. 1114/BSP-IAP/LPJKN/II/2011
05. Teknik Planologi 7 Ahli Planologi
IAPAhl 20 Agustus 1982 Planologi Nomor Seri Ijazah :
2 Juli 2007
258-45/072-04/A/VII/2007
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1)
Wotu, 12 Oktober Tenaga Ahli 1.5.502.3.034.20.1037739
06. Muh. Haerul P, ST Teknik Planologi 5 Ahli Planologi
1985 Planologi Nomor Seri Ijazah :
1 Juni 2011
No. 168-45/045-04/A/VI /2011

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Sarjana (S1)
Gorontalo, Ahli Teknik NO. 00479/18/18/ATAKI/SKT/IX/2011
07. Yusrin Matoha, ST Teknik Sipil Tenaga Ahli Sipil 6
13Juli 1968 Sipil Nomor Seri Ijazah :
01 Des 2005
017/S13.43.3/2005
Tenaga Ahli
Ujung Pandang, Magister (S2) Ahli Prasarana Nomor Seri Ijazah :
08. Yassir Arafat, ST, M.T Prasarana 12
04 Juni 1970 6 Oktober 2001 Wilayah 250051/K01/PP.3.6.2/I/10/2002
Wilayah
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Ujung Pandang, Sarjana (S1) Ahli Teknik No. 292/HPJI-SS/SK/PWS/IV/12
09. Ir. Iskandar Zulkarnain Tenaga Ahli Sipil 20
21 Juli 1960 28 Juli 1988 Sipil Nomor Seri Ijazah :
0890/024/1.33.A/88
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1)
Donggala, Ahli Teknik No. 0249/IAI/AP/II/2010/I
10. Nur Islamia, ST Teknik Sipil Tenaga Ahli Sipil 6
1 Mei 1976 Sipil Nomor Seri Ijazah :
21 Des 2005
15472/41.06.S1/2005
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjan (S1)
Gondoruso, Ahli Teknik No. 1-15-00-001011-00
11. Ir. Paito, IPP Teknik Sipil Tenaga Ahli Sipil 10
07 Agustus 1967 Sipil Nomor Seri Ijazah :
2 Februari 2000
09566/41.0651/2000
Saukang, Magister Ilmu Tenaga Ahli Ahli
Nomor Seri Ijazah :
12 Ilyas, S.Sos, M.I.Kom 10 November Komunikasi (S2) Komunikasi 10 Komunikasi
H6.16955/L2.12558
1976 06 Agustus 2010 Publik Publik
Tenaga Ahli Ahli Utama
Pacitan, Sarjana (S1) Pelaksana Pelaksana SERTIFIKAT KEAHLIAN
13. Rony Winarto, ST 12
29 Maret 1976 14 September 2001 Teknik Teknik No. 004122/ASTTI/SKA/XI/2013
Lingkungan Lingkungan
Tenaga Ahli Tenaga Ahli SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1) Pelaksana Pelaksana 14402/09/JK31/ATAKI/SKA/VII/2013
14. Zulviana, ST Palu, 14 Mei 1981 4
26 November 2008 Teknik Teknik Nomor Seri Ijazah :
Lingkungan Lingkungan 19638/41.06.S1/2008

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Bandung, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli
14. Ir. Achmad Ridwan 20 No. 1-11-00-000106-00
7 Maret 1966 11 September 1992 Lingkungan Lingkungan
Nomor Seri Ijazah : TL 110/301X93
Magister (S2) SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sumedang, Tenaga Ahli Ahli
15. Ir. Ateng Surya Teknik Lingkungan 15 No. 10063/SKA-M/IATPI-LPJK/2005
06 April 1964 Lingkungan Lingkungan
23 November 2006 Nomor Seri Ijazah : 19961123092028
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1) Teknik Tenaga Ahli Ahli Madya
Tulung Agung, NO. 0114-2/HATHI/SKA/XII/2011
16. Ir. Prasoni Agung Pengairan 28 Januari Madya Sumber 20 Sumber Daya
20 Desember 1963 Nomor Seri Ijazah :
1988 Daya Air Air
932/UNIBRAW/FT/S1/1988
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Madya
Karang Puncung, NO. 01700/HATHI/SKA/III/2012
17. Ir. Carsum Teknik Madya Sumber 20 Sumber Daya
12 April 1958 Nomor Seri Ijazah :
21 Nov 1989 Daya Air Air
0764.94.21
Tenaga Ahli Ahli Madya
Ujung Pandang, Sarjana (S1) Nomor Seri Ijazah :
18. Ir. Abd. Wahid Madya Sumber 20 Sumber Daya
14 Agustus 24 Agustus 1985 8791-039-09/252-461-85
Daya Air Air
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Palu, 27 Maret Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Muda No. 1.2.212.3.057.19.1027658
19. Lukman Setiawan, ST 8
1981 13 Juli 2005 Teknik Irigasi Teknik Irigasi Nomor Seri Ijazah :
14755/41.06.S1/2005
Tenaga Ahli
Batu-Batu, Sarjana (S1) Nomor Seri Ijazah :
20. Mustamin, SE Ekonomi 15 Ahli Ekonomi
22 April 1964 5 September 1989 16848-039-01/158-152-89
Perkotaan
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Chandra Afriade Medan, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Madya
21. 15 No. 0129/HATTI/SKA.P2/G-1/VII/2011
Siregar, ST 18 April 1973 24 September 1997 Geologi Geologi
Nomor Seri Ijazah : 1073.22.97
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Lambunu, Sarjana (S1) Tenaga Ahi Ahli Sumber 1.2.211.3.057.19.1038258
22. Faizal, ST 5
1 September 1978 18 Juli 2009 Sumber Daya Air Daya Air Nomor Seri Ijazah :
20864/41.06.S1/2009

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Soroako, Sarjana (S1) Tenaga Ahi No. 017454/ASTTI/SKA/VIII/201I
23. Arfah, ST 5 Ahli Geodesi
1 Desember 1981 1 Desember 2009 Geodesi Nomor Seri Ijazah :
22099/41.06.S1/2009
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Padang
Sarjana (S1) Tenaga Ahi No. 2-04-00-000064-00
24. Ir. Mulyadi Ilyas, IPM Sidempuan, 11 20 Ahli Geodesi
27 Oktober 1979 Geodesi Nomor Seri Ijazah :
September 1953
82013/I/BAP-ITB/79

Nomor Seri Ijazah :

Semarang, Sarjana (S1) Tenaga Ahi
25. Ida Arianingsih, ST 10 Ahli Geodesi 33375/IND-WBS/03/TGD-ST/69-
26 Juli 1979 19 Februari 2003 Geodesi
1472

SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sumedang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli 1.1.101.2.027.19.1026288
26. Ir. Agus Darmadji 15 Ahli Geodesi
16 Agustus 1965 1 November 1996 Geodesi Nomor Seri Ijazah :
A.2448/G.41/1996
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sarjana (S1) Tenaga 1.1.101.2.027.19.1026288
27. Martig Sevon, MP Palu, 3 Maret 1971 10 Ahli Arsitektur
19 Februari 2001 Arsitektur Nomor Seri Ijazah :
30590/SDW-WBS/00/ETA-ST/96-284
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Palu, Magister (S2) Tenaga Ahli Ahli Arsitektur No.1.1.101.2.027.20.1001573
28. Rifai Mardin, ST, IAI 10
25 Maret 1974 25 Juli 2005 Arsitektur Madya Nomor Seri Ijazah :
2427/M.Si/05
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Palu, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Geoteknik No. 1.2.216.3.088.19.1025390
29. Juni Hasan, ST 6
8 Juni 1967 31 Desember 2009 Geoteknik Muda Nomor Seri Ijazah :
22244 / 41.06.S1 / 2009

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 Tenaga Ahli Ahli Madya SERTIFIKAT KEAHLIAN
Lolu, 9 Januari Sarjana (S1)
30. Ir. Suarman LS Madya Sumber 12 Sumber Daya No. 1.2.211.2.088.19.1073193
1968 21 September 1998
Daya Air Air Nomor Seri Ijazah : B.737.131.98

Tenaga Ahli Ahli Madya SERTIFIKAT KEAHLIAN

Impa – Impa, Sarjana (S1)
31. Ir. Syarifuddin K Madya Sumber 15 Sumber Daya No. 1.2.211.2.088.19.1021730
15 Agustus 1964 18 September 1990
Daya Air Air Nomor Ijazah : 018/FTS/SLN-UMI/90
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Tenaga Ahli Ahli Madya
Sumatera Utara, Sarjana (S1) No. 1.2.211.2.088.19.1054238
32. Maidin Pasaribu, ST Madya Sumber 12 Sumber Daya
3 September 1954 Tahun 2001 Nomor Seri Ijazah :
Daya Air Air
10640/41.06.S1/2001

Camba Maros, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

33. Amiruddin, S.Si 12 Ahli Fisika
15 Mei 1972 10 April 1996 Fisika 3/273-039-03/021-452-96

Tonasa, Doktor (S3) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

34. Dr. Maming 15 Ahli Kimia
Tahun 1963 29 Januari 2009 Kimia 119/PS/Dr./09

Bone, Magister (S2) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

35. Drs. Khairuddin, M.Si 15 Ahli Kimia
31 Desember 1967 25 April 1998 Kimia 205008/K01/PP.3.6.2/II/1998

Tenaga Ahli
Dr. Anwar Daur, SKM, Pinrang, Doktor (S3) Ahli Kesehatan Nomor Seri Ijazah :
36. Kesehatan 15
M.Kes, EHS 12 Oktober 1966 24 September 1996 Masyarakat
Masyarakat
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Tenaga Ahli
Poso, Sarjana (S1) Ahli Teknik No. 1.5.501.2.088.19.1046393
37. Budiartho Saada, ST Teknik 12
19 Agustus 1975 10 Desember 2001 Lingkungan Nomor Seri Ijazah :
Lingkungan
TL 1427/5/I/2002

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 Banyuwangi, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :
38. Hari Sampurno, S.Pd 15 Ahli Biologi
6 Februari 1965 17 Februari 1990 Biologi 1441/UNIBRAW/FT/S1/1990

Gorontalo, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

39. Rahman Purwanto, S.Pd 4 Ahli Biologi
5 Mei 1988 30 April 2012 Biologi 0063/41.01.S1/2012

Pa’bentengan, Tenaga Ahli

Magister (S2) Ahli Kesehatan Nomor Seri Ijazah :
40. Syamsuar, S.KM, M.Kes 11 September Kesehatan 10
8 Mei 2007 Masyarakat 106459-J04-P/7293-18-2-2007
1979 Masyarakat

Tenaga Ahli
A. Muhammad Anugrah, Ujung Pandang, Sarjana (S1) Ahli Kesehatan Nomor Seri Ijazah :
41. Kesehatan 4
SKM 12 Juni 1990 1 Juni 2012 Masyarakat 140536-UN4-K/5021-111-2012
Masyarakat

Sinjai, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Sosial Nomor Seri Ijazah :
42. Marsuki, S.P 12
Tahun 1966 27 Agustus 1998 Sosial Ekonomi Ekonomi 38905-039-05/178-353-98

SERTIFIKAT KEAHLIAN
Bahomante, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Sumber No. 1.2.211.3.057.19.1022360
43. Marwan B. Nawer, ST 7
19 Januari 1981 2 Mei 2007 Sumber Daya Air Daya Air Nomor Seri Ijazah :
17376/41.06.S1/2007
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Lantibung, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Sumber No. 1.2.211.3.057.09.1022206
44. Eman Samatan, ST 5
4 Mei 1981 11 Maret 2009 Sumber Daya Air Daya Air Nomor Seri Ijazah :
19872/41.06.S1/2009
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Ujung Pandang,
Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Sumber No. 1.2.212.3.057.19.1025598
45. Farid, ST 21 September 10
11 September 2002 Sumber Daya Daya Air Nomor Seri Ijazah :
1975
11566/41.06.S1/2002

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 I Komang Sucipta Yoga, Palu, 8 Februari Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :
46. 7 Ahli Kehutanan
S.Hut 1984 21 Januari 2008 Kehutanan 18333/41.05.S1/2008

Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

47. Mulyanti, S.Hut Palu, 26 Mei 1983 8 Ahli Kehutanan
18 April 2007 Kehutanan 17359/41.05.S1/2007

Ujung Pandang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

48. Imran Rachman, S.Hut 20 Ahli Kehutanan
1 Maret 1959 19 April 1986 Kehutanan 9989-039-05/055-352-86

Ujung Pandang, Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

49. Herman Harijanto, S.Hut Sarjana (S1) 20 Ahli Kehutanan
13 Mei 1966 Kehutanan 1981/939-05/139-352-90

Palleko Takalar, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

50. Darwis, S.Sos 15 Ahli Sosial
30 Desember 1970 25 Agustus 1994 Sosial 27025-039-08/139-553-1994

Ujung Pandang, Magister (S2) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

51. Harly Hamad, ST, M.T 10 Ahli Geoteknik
5 Januari 1970 26 Januari 2004 Geodesi 0024/M.T./04

Pinrang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Sosial Nomor Seri Ijazah :
52 Muhammad Nuhung, S.P 15
17 Oktober 1969 19 Agustus 1994 Sosial Ekonomi Ekonomi 26657-039-05/127-353-94

Pinrang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :

53. Lukmanul Hakim, SH 10 Ahli Hukum
21 Juli 1962 1991 Hukum 02877/41.04.S1/91
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Sukoharjo, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Madya No. 1.1.101.2.027.19.1026289
54. Sunardi, ST 10
18 Desember 1968 30 Oktober 1999 Arsitektur Arsitektur Nomor Seri Ijazah :
017/E/J27.1.31/S1/1999
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Kerobokan/Bali, Sarjana (S1) Tenaga Ahli No. 1.2.201.2.057.19.1053820
55. I Made Sulaiman, ST 10 Ahli Struktur
9 September 1975 24 Juli 2002 Struktur Nomor Seri Ijazah :
11168/41.06.S1/2002

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Tenaga Ahli
Ujung Pandang, Sarjana (S1) Ahli Mekanikal No. 1.2.212.3.057.19.1025598
56. Nur Rahmah, ST Mekanikal 10
19 Maret 1981 14 Juni 2004 Elektrikal Nomor Seri Ijazah :
Elektrikal
87865-J.04-D/9914-411-2004
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Bontang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Geodesi/ No. 1.2.217.3.091.17.1063267
57. Ananto Haryadi, ST 10
27 Maret 1975 19 Februari 2000 Geodesi Pemetaan Nomor Seri Ijazah :
29666/HYN-wBS/00/TGD-ST/69-1174
Pinrang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :
58. Ir. Ismail 10 Ahli Pertanian
22 April 1965 1 Mei 1990 Pertanian 17948-039-05/048-351-90

Ujung Pandang, Sarjana (S1) Tenaga Ahli Ahli Pertanian Nomor Seri Ijazah :
59. Ir. Syaifuddin 10
25 Februari 1965 6 Maret 1990 Pertanian Ilmu Tanah 17670-039.05/005.351-9
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Tenaga Ahli
Soppeng, Sarjana (S1) Ahli Teknik No. 13/SS-AMDAL/PPLH-UH/XI/09
60. Sri Purnama Ningsih, ST Teknik 5
07 Oktober 1987 02 Oktober 2010 Lingkungan NomPor Seri Ijazah :
Lingkungan
002-STT-C/1001-206-2010
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Ahli Teknik
Tibawa, Sarjana (S1) Tenaga Ahli No. 1.2.201.2.150.29.1048109
61. Marten Mohammad, ST 6 Bangunan
17 Maret 1981 27 Januari 2007 Struktur Nomor Seri Ijazah :
Gedung
028/A 08/FTK-S1/UMI/2007
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Tenaga Ahli
Toli-Toli, Sarjana (S1) Ahli Teknik No. 1.5.501.3.057.18.1096479
62. Jumadil, ST Teknik 5
11 Juli 1987 12 Desember 2012 Lingkungan Nomor Seri Ijazah :
Lingkungan
042/BAN-PT/Ak-XV/S1/XI/2012
Palu, 05 Februari Sarjana (S1) Tenaga Ahli Nomor Seri Ijazah :
63. Nilmawati, S.Kel 6 Ahli Perikanan
1983 18 Agustus 2006 Perikanan 101782-J.04-C/1551-111-2006

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 H. DAFTAR FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

JENIS TAHUN
MERK DAN KONDISI LOKASI STATUS
NO FASILITAS/PERALATAN/ JUMLAH KAPASITAS PEMBUATA
TYPE (%) SEKARANG KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN N

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Kantor/Studio 150 M2 - - - 90% Baik Palu Milik

2. Peralatan Kantor
1. Mesin Ketik 1 Unit - Olympia 2003 85% Baik Palu Milik
2. Meja Tamu & Kursi 1 Unit - Lokal/ 1989 90% Baik Palu Milik
Tamu 1 Set - Chitatos
3. Meja Kerja ½ Br 1 Set - Olympic 2005 90% Baik Palu Milik
4. Lemari Arsip 1 Unit - Lokal 2005 90% Baik Palu Milik
5. Meja Computer 2 Unit - Olympic 2005 90% Baik Palu Milik
6. Komputer PC 1 Unit 320 Gb Advance 2010 90% Baik Palu Milik
7. Laptop/Notebook 2 Unit 500 Gb Acer 2011 90% Baik Palu Milik
8. Kalkulator 3 Unit - Casio 2001 80% Baik Palu Milik
9. White Board 2 Buah - Lokal 2002 90% Baik Palu Milik
10. Rapidograph 1 Set - Staedtle 2005 90% Baik Palu Milik
11. Lettering Set 1 Set - Canon 2005 90% Baik Palu Milik
12. Plotter 1 Unit - Pixma 1990 90% Baik Palu Milik
13. Printer A3 1 Unit - Canon 2010 90% Baik Palu Milik
14. Printer A4 2 Unit - Canon 2010 90% Baik Palu Milik
15. Internet Speedy 1 Set - TP-LINK 2006 90% Baik Palu Milik
16. Kipas Angin 1 Unit - Cosmos 2005 95% Baik Palu Milik
17. Air Condesioner (AC) 1 Unit - National 2006 80% Baik Palu Milik
18. Televisi 1 Unit - Polytron 2011 90% Baik Palu Milik
19. Kamera Digital 1 Unit 7,5 Mega Pixel Canon IXUS 2010 90% Baik Palu Milik
20. Kamera DSLR 1 Unit 12 Mega Pixel Canon EOS 2012 95% Baik Palu Milik
21. Scanner 1 Unit - Canon 2011 90% Baik Palu Milik
22. Kompas 1 Unit - Kent 2011 90% Baik Palu Sewa
23. GPS 1 Buah - Garmin 2010 90% Baik Palu Sewa
24. Meter Ukur 1 Unit 50M - 2011 90% Baik Palu Sewa
25. Theodolite 1 Unit - Wild-To 2012 90% Baik Palu Sewa
26. Waterpass 1 Unit - Topcon 2012 90% Baik Palu Sewa
27. Bor Tanah 1 Unit - - 2012 90% Baik Palu Sewa
28. Ring Sampel 2 Unit - - 2012 90% Baik Palu Sewa
29. pH Meter 1 Unit - - 2012 90% Baik Palu Sewa
30. Mushel Color Chart 1 Unit - - 2012 90% Baik Palu Sewa
31. Stop Watch 1 Unit - Casio 2013 90% Baik Palu Milik
32. Proyektor 1 Unit - BenQ / Sony 2013 90% Baik Palu Sewa
33. Handphone 1 Unit - Asus 2014 90% Baik Palu Milik
Zenfone
34. Sondir Test 1 Unit - - 2010 90% Baik Palu Sewa

3. Kendaraan Merek Tahun

1. Roda Empat 1 Unit 5 Orang Hyundai 2012 90% Baik Palu Milik
2. Roda Dua 2 Unit 2 Orang Honda 2011 90% Baik Palu Milik

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
PEMBERI TUGAS / TANGGAL SELESAI
KONTRAK
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN MENURUT
BIDANG / SUB RINGKASAN
NO NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG LINGKUP LOKASI
BA.
PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT / NOMOR /
NAMA NILAI KONTRAK SERAH
TELEPON TANGGAL
TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DirJend Bina Marga
Perencanaan
Perencanaan Teknis Jembatan Sioyong, Jasa Perencanaan Sulawesi Bag. Pro. Perenc dan Jl. Jend A.Yani No. UM.01.01-PL- 29 Maret
1. Teknik Jalan dan Rp. 27.401.000,-
Panii, Rerang I dan Rerang II Teknik Jalan Tengah Pengawasan Teknis No.15 Palu APBN/180/95 1995
Jembatan
Jalan Nasional
Jasa Asistensi DirJend Bina Marga
Pengawasan Teknik Jalan Desa Miskin Pengawasan
Teknis dan Nasehat Sulawesi Bag. Pro. Perenc dan Jl. Jend A.Yani No. 05/SPMK/PR- 31 Agustus
2. Poso I, Desa Miskin Poso II dan Jalan Teknis Jalan dan Rp. 78.518.000,-
Pelaksanaan Tengah Pengawasan Teknis No.15 Palu APBN/1995 1995
Desa Miskin ToliToli Jembatan
Konstruksi Jalan Nasional
Jasa Asistensi DirJend Bin Marga
Pengawasan No. 07/SPMK/PR-
Pengawasan Jembatan Lokodidi, Teknis dan Nasehat Sulawesi Bag. Pro. Perenc dan Jl. Jend A.Yani 20 Januari
3. Teknis Jalan dan APBN/1996 Rp 94.765.000,- -
Matinan I dan Matinan II (Paket 10) Pelaksanaan Tengah Pengawasan Teknis No.15 Palu 1997
Jembatan 08 Juli 1996
Konstruksi Jalan Nasional
Dinas Pekerjaan
Jasa Asistensi
Umum Proyek No. 12/KPTS/PR-
Pengawasan Teknis Peningkatan Jalan Pengawasan Teknis dan Nasehat Sulawesi Jl. Jend A.Yani 21Desemb
4. Perencanaan dan BPJP/97-98 Rp 59.196.500,- -
Luwuk – Batui (Paket XIII) Teknis Jalan Pelaksanaan Tengah No.15 Palu er 1998
Pengawasan Teknis 12 Juni 1997
Konstruksi
Jalan Propinsi
Dinas Pekerjaan
Jasa Asistensi
Umum Proyek No. 08/SPMK/PR-
Pengawasan Teknis Jalan Ruas Luwuk – Pengawasan Teknis dan Nasehat Sulawesi Jl. Jend A.Yani 14 Maret
5. Perencanaan dan BPJP/98-99 Rp 61.957.500,- -
Batui Teknis Jalan Pelaksanaan Tengah No.15 Palu 1999
Pengawasan Teknis 31 Agustus 1998
Konstruksi
Jalan Propinsi
Jasa Nasehat
Jasa Pembuatan
Pengukuran, Penggambaran dan /Pra-Disain & Dinas Prasarana
Desain Rekayasa Tanampulu 5 Agustus
6. Perencanaan Jalan Desa Tanampula Disain Enjiniring Wilayah Pemkab Donggala 30 Mei 2002 Rp 74.670.000,- -
Untuk Pekerjaan (Lalundu) 2002
(Lalundu) Kec. Dolo Sepanjang 50 Km Pek Teknik Sipil Donggala
Sipil Transportasi
Transportasi
Pengukuran dan Pembagian LP, LU.I Jasa Desain Dondo III Dinas Tenaga Kerja
Jasa Nasehat 12 Oktober
7. dan Blok LU.II DI Lokasi Dondo III Kab. Rekayasa Struktur Kab. Toli dan Transmigrasi Toli Toli 14 Agustus 2002 Rp 30.900.000,- -
/Pra-Disain & 2002
Toli-Toli Prov. Sulawesi Tengah Bangunan Toli Sulteng

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 Disain Enjiniring Perumahan
Bangunan Transmigrasi
Jasa Nasehat
Jasa Asistensi
Pengawasan Teknis Pembangunan /Pra-Disain & Dinas Prasarana 10
Teknis dan Nasehat Ruas Toale
8. Jalan/Jembatan Ke Kantong-Kantong Disain Enjiniring Wilayah Pemerintah Donggala 14 Juli 2003 Rp 17.473.500,- Nopember -
Pelaksanaan – Boneoge
Produksi dan Daerah Terisolir Pek Teknik Sipil Kab. Donggala 2003
Konstruksi
Transportasi
Jasa Perencanaan Sekretariat Daerah 21
Studi Master Plan Alon-Alon Kota Jasa Perencanaan Kota Rp
9. Tata Ruang Berupa Pemerintah Kendari 22 Juli 2003 Desember -
Unaaha Urban Unaaha 350.000.000,-
Master Plan Kabupaten Kendari 2003
Jasa Nasehat
/Pra-Disain & Jasa Asistensi Mepanga – Dinas Permukiman
30
Pengawasan Teknis Jalan, Ruas : Disain Enjiniring Teknis dan Nasehat Basi dan dan Prasarana
10. Buol 30 Juli 2003 Rp 66.720.000,- November -
Mepanga – Basi dan Momunu – Buol Pekerjaan Pelaksanaan Momunu – Wilayah Sub Dinas
2003
Teknik Sipil Konstruksi Buol Prasarana Jalan
Transportasi
Jasa Nasehat
/Pra-Disain & Jasa Asistensi
Dinas Prasarana 13
Pengawasan Teknis Jalan, Jembatan Disain Enjiniring Teknis dan Nasehat Palolo dan
11. Wilayah Pemerintah Donggala 14 Agustus 2003 Rp 32.664.500,- November -
Saluran, Duicker dan Jalan Setapak Pekerjaan Pelaksanaan Kulawi
Kabupaten Donggala 2003
Teknik Sipil Konstruksi
Transportasi
Penyusunan Rencana UmumTata Ruang Jasa Perencanaan 4
Jasa Perencanaan Kabupaten Kepala Kantor Tata Rp
12. Kawasan Khusus Tompo, Galung dan Tata Ruang Berupa Barru 7 Juni 2004 Desember -
Urban Barru Ruang 402.360.000,-
Palakka Kab. Barru RUTRK 2004
Kawasan Dinas Tata Kota Dan
Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang Jasa Perencanaan 28
Jasa Perencanaan Puwatu Bangunan No. Rp
13. Kawasan Perkantoran (RDTRKP) BWK Tata Ruang Berupa Kendari November -
Urban Kota Pemerintah Kota 650/13/VIII/2005 205.000.000,-
VII Kawasan Puwatu RDTRKP 2005
Kendari Kendari
Dinas Tata Kota Dan
Jasa Perencanaan 24
Penyusunan Rencana Teknis Kawasan Jasa Perencanaan Kota Bau Tata Bangunan No. 050/242 Tahun Rp
14. Tata Ruang Berupa Kota Bau Bau Desember -
Budaya Benteng Keraton Buton Urban Bau Pemerintah Kota 2005 265.000,000,-
RTKB 2005
Bau-Bau
Rencana Teknik Ruang Kota (RTRK)
Jasa Perencanaan Badan Perencanaan 12
Kawasan Perkotaan Polewali Kabupaten Jasa Perencanaan Polewali No. 050/45/Pen- Rp
15. Tata Ruang Berupa Pembangunan Polewali Desember -
Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Urban Mandar Fispra/2006 198.600.000,-
RTRK Daerah 2006
Barat
Kota Pemerintah Kota
Nomor : KONT-
Penyusunan Masterplan Persampahan Jasa Perencanaan Jasa Perencanaan Gorontalo, Dinas PU dan Rp. 15 Juni
16. Kota Gorontalo 02/267/DPU/A/APB
Kota Gorontalo Urban Tata Ruang Prov. Kimpraswil Kota 485.460.000,- 2012
D/2012
Gorontalo Gorontalo
Palu Departemen PU
Perencanaan Jaringan Irigasi D.I Jasa Perencanaan Jasa Perencanaan No Kontrak : Rp 16 April
17. Sulawesi Direktorat Jenderal Kota Palu -
Malomba Urban Jaringan Irigasi 08/KPP/PIST/2014 327.762.000,- 2014
Tengah Pengairan Proyek

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 Irigasi Sulawesi
Tengah

Jasa Perencanaan Dinas Pekerjaan Nomor SPK :

Laporan Pengelolaan Lingkungan Hidup Jasa Konsultansi Kab. Parigi 14 Mei
18. Pembangunan Jalan Umum Kab. Parigi Parigi Moutong 01/SPK/JK/PPJJ/BM- Rp 49.900.000,- -
AMP Lemusa Semester I Lingkungan Moutong 2014
dan Jembatan Moutong PU/V/2014
Jasa Desain Pemerintah Kab. Nomor SPK :
Perencanaan Dermaga dan Tambatan Kab.
Jasa Perencanaan Rekayasa Untuk Morowali Utara 01/SPK/PL- 17 April
19. Perahu (Tersebar) di Kabupaten Morowali Morowali Utara Rp. 49.445.000,-
Rekayasa Pekerjaan Teknik Dinas PU dan TP/DISPUHUB/JAS/I 2014
Morowali Utara Utara
Sipil Air Perhubungan Daerah V/2014
Jasa Perencanaan Dinas Pekerjaan Nomor SPK :
Laporan Pengelolaan Lingkungan Hidup Jasa Konsultansi Kab. Parigi 17 Oktober
20. Pembangunan Jalan Umum Kab. Parigi Parigi Moutong 02/SPK/JK/PPJJ/BM- Rp 49.900.000,- -
AMP Lemusa Semester II Lingkungan Moutong 2014
dan Jembatan Moutong PU/X/2014
Nomor SPK :
Perencanaan Dermaga dan Tambatan Jasa Perencanaan Kab. Dinas PU dan
01/SPK/PL- 17 April
21. Perahu (Tersebar) di Kabupaten Jasa Perencanaan Lingkungan Morowali Perhubungan Kab. Morowali Utara Rp. 49.445.000,- -
TP/DISHUB/JAS/IV/ 2014
Morowali Utara Bangunan Utara Morowali Utara
2014
Jasa Perencanaan Dinas Pekerjaan Nomor Kontrak :
Perencanaan UKL/UPL Taman Rekreasi Jasa Konsultansi Kab. Parigi 2 Januari
22. Pengembangan Umum Kab. Parigi Parigi Moutong 01/SPK/JK/PPJJ/BM- Rp 49.900.000,- -
dan Pentas Budaya Desa Pangi Lingkungan Moutong 2015
Infrastruktur Moutong PU/I/2015
Jasa Perencanaan Dinas Pekerjaan Nomor Kontrak :
Perencanaan UKL/UPL Taman Rekreasi Jasa Konsultansi Kab. Parigi 2 Januari
23. Pengembangan Umum Kab. Parigi Parigi Moutong 02/SPK/JK/PPJJ/BM- Rp 49.895.000,- -
Kayubara. Lingkungan Moutong 2015
Infrastruktur Moutong PU/I/2015
Supervisi Konstruksi Peningkatan Tata Jasa Pengawas No : 12/SP-
Kab. Drijen Sumber Daya Rp. 06 Juli
24. Air Tambak Rakyat Banggai Kab. Jasa Pengawasan Pekerjaan Konst. Kab. Banggai HS/PPK.IDR.I/SK-
Banggai Air 271.436.000,- 2005
Banggai Teknik Sipil Air PJPA.SUL.III/2005
Studi Perencanaan Penyusunan Detail Dinas Perhubungan Nomor SPK :
Jasa Perencanaan Palu, Donggala 12 Agustus
25. Engineering Design (DED) Lintasan Bus Jasa Perencanaan Kota Palu Pemerintah Prov. 021/568/BANGSIS/ Rp. 30.000.000,- -
Transportasi dan Sigi 2015
Palu – Donggala - Sigi Sulawesi Tengah VIII/Dishub
Nomor Kontrak :
Jasa Perencanaan 11
Kajian Lingkungan (UKL/UPL) Jalan Jasa Konsultansi Kab. Dinas PU Kab. Kec. Sirenja Kab. 17/KONTRAK/PT-
26. Pengembangan Rp. 97.735.000,- November -
Ombo – Pura Kecamatan Sirenja Lingkungan Donggala Donggala Donggala PPJJ/DPU-
Infrastruktur 2015
DGL/IX/2015
Nomor Kontrak :
Jasa Pengawas Kementerian 30
Pengawasan / Supervisi Pembangunan Kab. Kota Palu HK.02.03/KONTRAK/
27. Jasa Pengawasan Pekerjaan Konst. Pekerjaan Umum Rp 146.320.000 November -
Drainase Primer Kabupaten Tolitoli ToliToli Sulawesi Tengah CI.PAMS.ST/AL-
Teknik Sipil Air Dirjen Cipta Karya 2015
04/2015
Nomor Kontrak :
Jasa Perencanaan Toili, Kab. Dinas Sumber Daya Jl. Prof. Dr. Moh. 22 Oktober
28. Perencanaan Tersier D.I Toili Jasa Perencanaan 03/SP/PPJI- Rp. 148.494.000
Jaringan Irigasi Banggai Air Prov. Sulteng Yamin No.40 2015
DSDA/APBD/2015

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 Supervisi Konstruksi Peningkatan Jasa Pengawas Kementerian PU dan Nomor Kontrak : 15
Kab. Kota Palu
29. Jaringan Tata Air Tambak Banggai Kab. Jasa Pengawasan Pekerjaan Konst. Perumahan Rakyat 12/SP-HS/PPK.IDR.I/ Rp 271.436.000 Desember -
Banggai Sulawesi Tengah
Banggai Teknik Sipil Air Dirjen SDA SK-PJPA.SUL.III/2015 2015
Penyusunan Dokumen Pengelolaan Jasa Lingkungan Kementerian Nomor Kontrak : 30
Jasa Konsultansi Kab.
30. Lingkungan Hidup (DPLH) Pelabuhan Pekerjaan Konst. Perhubungan Dirjen Kab. Ampana PL106/61/07/UPP. Rp 332.200.000 Desember -
Lingkungan Ampana
Lebiti Teknik Sipil Air Perhubungan Laut Amp-15 2015
Kementrian
Pekerjaan Umum dan
Nomor Kontrak :
Jasa Lingkungan Perumahan Rakyat
UKL-UPL Pembangunan Embung Jasa Konsultansi Kab. HK.02.03/BBWS- 18 Januari
31. Pekerjaan Konst. Dirjen Sumber Daya Kab. Enrekang Rp 187.330.000 -
Serbaguna Isong Batu, Kab. Enrekang Lingkungan Enrekang PJ/PPK- 2017
Teknik Sipil Air Air Balai Wilayah
PP/06/I/2017
Sungai Pompengan –
Jeneberang
Kementrian
Pekerjaan Umum dan
Nomor Kontrak :
Jasa Lingkungan Perumahan Rakyat
UKL-UPL Pembangunan Prasarana Air Jasa Konsultansi Kab. HK.02.03/BBWS- 18 Januari
32. Pekerjaan Konst. Dirjen Sumber Daya Kab. Enrekang Rp. 161.060.000 -
Baku Jeneponto, Kab. Jeneponto Lingkungan Enrekang PJ/PPK- 2017
Teknik Sipil Air Air Balai Wilayah
PP/10/I/2017
Sungai Pompengan –
Jeneberang

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS /
KONTRAK PROGRESS TERAKHIR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SUB BIDANG
NO BIDANG PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN
ALAMAT / PRESTASI
NAMA NOMOR / TANGGAL NILAI TANGGAL
TELEPON (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Palu, 06 Juli 2018

PT. VILARCON

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara

 SURAT PERNYATAAN

Nama : Rheza Suwahyo Wahid, S.Hut

No. Identitas : 7371121105870006
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atasa nama : PT. VILARCON

Dengan ini menyatakan bahwa PT. VILARCON dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana serta
semua pengurus dan badan usaha tidak masuk dalam Daftar Hitam. Oleh karena itu, kami
bersedia melaksanakan Pekerjaan “Master Plan Pembangunan Pelabuhan Peti Kemas
Kolonodale” pada Kelompok Kerja (POKJA-I) Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Morowali
Utara Tahun Anggaran 2018

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya sesuai persyaratan kualifikasi.

Palu, 06 Juli 2018

PT. VILARCON

Master Plan Pemb. Pelabuhan Peti Kemas – Morowali Utara