FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan : Belanja Modal Peralatan dan mesin – Pengadaan Alat Laboratorium umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Sumber Dana : APBD Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Esni

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama : PT. New Praktika Alkesindo
Alamat : Jl.Ngagel Jaya Utara V/19, Surabaya
Telepon : 031 – 5026968
Email : newpraktika.sby@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Perusahaan: Nomor 19
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan ;
3. Saya tidak tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite frofisional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI UMUM

 1. Nama Badan Usaha :  PT. NEW PRAKTIKA ALKESINDO
2. Status :   Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :  Jl. Ngagel Jaya Utara IV/19, Surabaya

No. Telepon :  031 – 5026968
3.
No. Fax :  031 – 5026968
E-Mail :  newpraktika.sby@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :  __________
No. Telepon :  __________
4.
No. Fax :  __________
E-Mail :  __________
B. IJIN USAHA

1 No IUJK/SIUP/SIUI/TDP
2 Masa berlaku ijin usaha
3 Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 503/1172.A/436.7.5/2016
: 01 Maret 2021
: Pemerintah Kota Surabaya
Badan Koordinasi Pelayanan dan Penanaman
Modal

4 Kualifikasi yang sesuai : Perdaganan (4649, 4669) Jasa (3312)

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akta pendirian :
a. NomorAkta : 19
b. Tanggal : 10 Februari 2016
c. NamaNotaris : Evie Mardiana Hidayah, SH.

2 Akta Perubahan Terakhir

a. NomorAkta :
b. Tanggal :
c. NamaNotaris :

D. PENGURUS
1. Komisaris (untuk PT)
NO Nama No KTP JabatanDalam Perusahaan
1 Sugiono Sugiharto, SE, MM 3578241208560001 Komisaris/Komanditer

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO Nama No KTP JabatanDalam Perusahaan
1. Dra. Tri Esni 3578084204610001 Direktur
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham PT New Praktika Alkesido :

 No.  Nama No. KTP Alamat  Persentase

1  Jl. Ngagel Jaya Utara

Drs. Herman Purwoko 3578080606310003 50%
V/17 Surabaya

2 Jl. Ngagel Jaya Utara

Dra. Herlina Purwoko Saputro 3578085211340001 45%
V/17 Surabaya

3 Jl. Ngagel Jaya Utara

Dra. Tri Esni 3578084204610001 5%
IV/19 Surabaya

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.255.902.1-606.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: S-05011842/PPWBIDR/WPJ.11/KP.0403/2017,
terakhir
30 April 2018
c. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir)
1) PPh Pasal 21;
a. Maret : No: 630214064961857063411,
Tanggal 06 April 2018
No: 640215064681857110008,
b. April :
Tanggal 11 Mei 2018
No: 81021606442185711201,
c.Mei :
Tanggal 11 Juni 2018
2) PPh Pasal 23;
S-05011842/PPWBIDR/WPJ.11/KP.0403/2017,
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; :
30 April 2018
4) PPN
No: S-05011863/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2017,
a. Maret :
tanggal 30 April 2018
No: S-05013522/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2017,
b. April : tanggal 07 Juni 2018
01021606445185730431,
c. Mei : tanggal 30 Juni 2018
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b dan C)]
F. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

NamaPaket Bidang/Sub PemberiTugas / PenggunaBarang Kontrak TanggalSelesaiMenurut

N
Lokasi
o BidangPekerjaa BA.
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak
n SerahTerima

Belanja modal pengadaan

Drg. Shinta Jl. Mayjen. Proft. Dr.
alat-alat ukur (AIR RSUD Dr. 027/10301/301/XI/201 08 Nopember 7 Desember
1 Belanja Modal Widyansih h, Moestopo 6-8, Rp. 196.955.000
SAMPLER) Di RSUD Dr. SOETOMO 7 / 08 Nopember 2017 2017 2017
M.kes Surabaya
SOETOMO

Balai Besar Dra. Retno

Pengadaan Rapid Jl. Karangmenjangan PR.04.03. 1060.05.
2  Pengadaan Rapid Test POM di Catulistiani, Rp. 60.552.000 02 Mei 2018 15 Mei 2018
Test No. 20 Surabaya 18.4481 / 02 Mei 2018
Surabaya Apt

Pengadaan
Dinas Jl. Dr. Wahidin
Pengadaan Reagen dan Reagen dan Drg. Hari 027/1583/437.52/2017 04 Oktober 03 November
3 Kesehatan Sudirohusodo No. 245 Rp.24.999.150
Media Mikrobiologi Media Tutik Rahayu / 04 Oktober 2017 2017 2017
Kab. Gresik Gresik / 031-3951395
Mikrobiologi
G. MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 0581003901
Tanggal : 16 Januari 2017
Nama bank : Bank Jatim
Nilai : Rp. 250.000.000,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 10 Juli 2018

Hormat Kami
PT NEW PRKATIKA ALKESINDO

Meterai

TRI ESNI
DirekturDirektur