KOP SURAT KELURAHAN / KEPENGHULUAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KAPAL

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah / Penghulu ………………. Kecamatan …………………
Kabupaten Rokan Hilir menerangkan bahwa :
Nama Pemilik :
NIK :
Alamat Usaha :
Nama Kapal :
Tahun Pembuatan Kapal :
Panjang Kapal :
Lebar Kapal :
Tinggi Kapal :
HP / GT :
Merk Mesin :
Jenis Alat Penangkapan Ikan :

Nama tersebut diatas adalah benar memiliki kapal ………. di RT… RW… Kelurahan/ Kecamatan
…… Kabupaten Rokan Hilir
Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Kapal ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bagansiapiapi, Tgl/Bln/Tahun

LURAH / PENGHULU…………..
 CONTOH PENGISIAN
KOP SURAT KELURAHAN / KEPENGHULUAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KAPAL

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Bagan Hulu Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir
menerangkan bahwa :
Nama Pemilik : MUSTAFA
NIK : 1407020305670002
Alamat Usaha : Kampung Baru Kelurahan Bagan Hulu
Nama Kapal : KM. NELAYAN MAJU
Tahun Pembuatan Kapal : 2006
Panjang Kapal (L) : 12,8 meter
Lebar Kapal (B) : 4,65 meter
Tinggi Kapal (D) : 1 meter
HP / GT : 8 GT
Merk Mesin : Dongpeng
Jenis Alat Penangkapan Ikan : Gill Net (Jaring)

Nama tersebut diatas adalah benar memiliki kapal NELAYAN MAJU di RT 003 RW 001
KelurahanBagan Hulu Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir
Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Kapal ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bagansiapiapi, 25 Februari 2022

LURAH BAGAN HULU
KECAMATAN BANGKO

………………………..