SK Format Kelengkapan Persyaratan Permohonan (PB-UMKU) Tersus Dan TUKS DAN LAMPIRAN

DAFTAR ISI
Halaman
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBANGUNAN TERSUS .......... 1
A. Contoh Permohonan Pembangunan Terminal Khusus ......................... 2
B. Kajian Teknis Rencana Pembangunan Terminal Khusus ..................... 5
C. Rencana Teknis Pembangunan Fasilitas Sandar/Tambat TERSUS ... 12
D. Contoh Berita Acara Pembangunan Terminal Khusus........................ 28
E. Contoh Surat Pernyataan Lahan ....................................................... 33
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBANGUNAN TUKS ............. 35
A. Contoh Permohonan Pembangunan TUKS........................................ 36
B. Kajian Teknis Rencana Pembangunan TUKS .................................... 39
C. Rencana Teknis Pembangunan Fasilitas Sandar/Tambat TUKS ........ 46
D. Contoh Berita Acara Pembangunan TUKS ........................................ 59
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGEMBANGAN TERSUS ...... 66
A. Contoh Permohonan Pengembangan Terminal Khusus ..................... 67
B. Kajian Teknis Pengembangan Terminal Khusus ................................ 70
C. Rencana Teknis Pengembangan Terminal Khusus ............................ 77
D. Contoh Berita Acara Pengembangan Terminal Khusus ...................... 93
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGEMBANGAN TUKS ........ 101
A. Pemenuhan Persyaratan Pengembangan TUKS ............................. 102
B. Contoh Permohonan Pengembangan TUKS .................................... 107
C. Kajian Teknis Pengembangan TUKS ............................................... 110
D. Rencana Teknis Pengembangan TUKS........................................... 117
E. Contoh Berita Acara Pengembangan TUKS .................................... 130

F. Contoh Surat Pernyataan Lahan ..................................................... 135
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGOPERASIAN TERSUS.... 137
A. Contoh Permohonan Pengoperasian Terminal Khusus .................... 138
B. Contoh Berita Acara Pengoperasian Terminal Khusus ..................... 140
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGOPERASIAN TUKS ........ 145
A. Contoh Permohonan Pengoperasian TUKS ..................................... 146
B. Contoh Berita Acara Pengoperasian TUKS...................................... 148
FORMAT KELENGKAPAN PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TERSUS . 153
A. Contoh Permohonan Perpanjangan Pengoperasian TERSUS .......... 154
B. Contoh Berita Acara Perpanjangan Pengoperasian TERSUS........... 157
Contoh Surat Pernyataan Lahan........................................................... 162
FORMAT KELENGKAPAN PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TUKS ..... 164
A. Contoh Permohonan Perpanjangan Pengoperasian TUKS............... 165
B. Contoh Berita Acara Perpanjangan Pengoperasian TUKS ............... 168
Contoh Surat Pernyataan Lahan........................................................... 173
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENYESUAIAN TERSUS ......... 175
A. Contoh Permohonan Penyesuaian Terminal Khusus ....................... 176
B. Contoh Berita Acara Penyesuaian Terminal Khusus ........................ 179
C. Contoh Surat Pernyataan Lahan ..................................................... 185
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENYESUAIAN TUKS ............. 187
A. Contoh Permohonan Penyesuaian TUKS ........................................ 188
B. Contoh Berita Acara Penyesuaian TUKS ......................................... 191
C. Contoh Surat Pernyataan Lahan ..................................................... 196
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENDAFTARAN TERSUS........ 198
A. Contoh Permohonan Pendaftaran Terminal Khusus......................... 199

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENDAFTARAN TUKS ............ 201
A. Contoh Permohonan Pendaftaran TUKS ......................................... 202
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERSUS/TUKS ......................... 204
A. Pembangunan TERSUS/TUKS ....................................................... 204
1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Peninjauan........................... 204
2. Tahapan Pengajuan permohonan melalui SEHATI ..................... 207
B. Pengembangan TERSUS/TUKS ..................................................... 207
C. Pengiperasian TERSUS/TUKS ........................................................ 210
1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Uji coba sandar/lepas ........... 210
D. Perpanjangan Pengoperasian TERSUS/TUKS ................................ 212
1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Uji coba sandar/lepas ........... 212
E. Perpanjangan Pembangunan TERSUS/TUKS ................................. 214
F. Perpanjangan Pengembangan TERSUS/TUKS ............................... 216
1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Uji Peninjauan...................... 216
G. Penyesuaian Pengoperasian TERSUS/TUKS .................................. 218
H. Pendaftaran TERSUS/TUKS ........................................................... 221

PEMENUHAN PENGOPERASIAN PEMANFAATAN GARIS PANTAI ............ 222
A. Pemanfaatan Garis Pantai untuk Penimbunan Kayu (TPK) .............. 222
1. Tahapan Pemenuhan Rekomendasi Keselamatan Pelayaran ..... 222
2. Tahapan Pengajuan Perizinan pada Kantor DJPL ...................... 223
B. Pemanfaatan Garis Pantai untuk selain Penimbunan Kayu ............. 224
3. Tahapan Pemenuhan Rekomendasi Keselamatan Pelayaran ..... 224
4. Tahapan Pengajuan Perizinan pada Kantor DJPL ...................... 225

1
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
NOMOR
TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
(PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA
TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/
TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN
PEMANFAATAN GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PEMBANGUNAN TERMINAL KHUSUS
2
CONTOH PERMOHONAN PEMBANGUNAN TERMINAL KHUSUS

3
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy)

Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Pembangunan
Terminal Khusus PT/CV ......... di
Desa/ Kelurahan, Kec….,
Kab/Kota.... Provinsi.....
Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan

Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur, Dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut, dengan ini Kami PT/CV mengajukan permohonan untuk
memperoleh izin pembangunan terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan...., Kecamatan ,
Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen

pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:
1. Nomor Induk Berusaha;

2. Izin Komersial/NIB berbasis risiko;
3. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian; industri
pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin; pengelolaan air,
pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan besar; penyediaan
akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan tanaman nasional; kegiatan
tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan fasilitas dermaga)
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon;
4. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan
tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani
oleh penanggungjawab perusahaan yang diketahui oleh instansi yang berwenang
(minimal Camat setempat) yang menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan tanah
untuk kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta
tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
5. Kajian Teknis yang paling sedikit memuat:
a. Rencana alur keluar masuk Terminal Khusus;
b. Kedalaman kolam Terminal Khusus;
c. Rencana volume bongkar muat, dan frekuensi kunjungan kapal
serta rencana ukuran (tonase dan panjang) kapal terbesar yang akan sandar/tambat;
d. Rintangan Navigasi-Pelayaran;
e. Rencana kebutuhan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran;
6. Rencana teknis fasilitas sandar/tambat yang paling sedikit memuat:
a. Gambar denah, tampak, potongan dan ukuran (dimensi) serta
jenis material konstruksi;
b. Koordinat geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di
sisi dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat;
c. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan
Kepentingan tertentu Terminal Khusus;
d. Peta situasi Terminal Khusus terhadap Instalasi/Bangunan
lain di sekitarnya;
4
7. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana pembangunan Tersus oleh Syahbandar
pada pelabuhan terdekat dan Distrik Navigasi Setempat yang paling sedikit memuat:
a. Data fasilitas sandar/tambat;
c. Rencana alur keluar masuk Terminal Khusus dan rencana
penempatan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran.
d. Dokumentasi lapangan rencana pembangunan fasilitas Tersus.
8. Persetujuan lingkungan yang memuat kegiatan di bidang kepelabuhanan sesuai
ketentuan perundang-undangan
Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP .....
5
6
OUTLINE
LOKASI TERMINAL KHUSUS
RENCANA ALUR KELUAR MASUK DAN KOLAM TERMINAL
KHUSUS
1. ALUR PELAYARAN TERMINAL KHUSUS
2. AREA SANDAR KAPAL DAN SPESIFIKASI DERMAGA
3. KOLAM PUTAR
4. RINTANGAN NAVIGASI PELAYARAN DI TERMINAL KHUSUS
5. RENCANA KEBUTUHAN SBNP DI TERMINAL KHUSUS
RENCANA VOLUME BONGKAR MUAT DAN FREKUENSI
KUNJUNGAN KAPAL
1. RENCANA VOLUME BONGKAR MUAT
2. FREKUENSI KUNJUNGAN KAPAL
7
DAFTAR GAMBAR
* menyesuaikan gambar yang tercantum dalam dokumen

8
Secara administratif pemerintahan lokasi terminal khusus PT. ......................

terletak dalam wilayah Desa ……., Kecamatan ……….., Kabupaten
………………, Provinsi ……………..
Secara geografis lokasi wilayah daratan Terminal Khusus PT. ......................

adalah sebagai berikut :
* contoh peta lokasi rencana terminal khusus
Koordinat Geografis :
2°39'0.98"S,
9
RENCANA ALUR KELUAR MASUK DAN

KOLAM TERMINAL KHUSUS
(menginformasikan rencana kebutuhan alur masuk dan keluar dari dan
ke lokasi terminal khusus (lebar, panjang, dan kedalaman alur) yang
diperoleh berdasarkan hasil perhitungan dan survey bathymetri, serta
dilengkapi dengan layout rencana kebutuhan alur)
* Contoh Layout Rencana Alur
RencanaTerminal
Khusus PT
Rencana Alur
Pelayaran(keluar
Masuk) Terminal
Khusus
2-5
10
2. AREA SANDAR KAPAL

(menginformasikan kebutuhan perairan yang digunakan untuk
sandar/tambat kapal sesuai dengan rencana spesifikasi kapal di Terminal
Khusus yang dilengkapi dengan data kedalaman perairan dalam satuan
m LWS)
3. KOLAM PUTAR
(menginformasikan kebutuhan perairan yang digunakan untuk manuver
kapal sesuai dengan rencana spesifikasi kapal di Terminal Khusus yang
dilengkapi dengan data kedalaman perairan dalam satuan m LWS)

(menginformasikan kondisi rintangan navigasi di rute alur keluar-masuk
terminal khusus dan rintangan di sekitar terminal khusus)
5. RENCANA KEBUTUHAN SARANA BANTU NAVIGASI-

PELAYARAN (SBNP) DI TERMINAL KHUSUS
(menginformasikan jenis, tipe dan posisi koordinat rencana SBNP yang
dibutuhkan dalam rangka menjamin keselamatan pelayaran dari dan ke
Terminal Khusus)
11
RENCANA VOLUME BONGKAR MUAT

DAN FREKUENSI KUNJUNGAN KAPAL
(menginformasikan rencana jumlah volume bongkar muat barang hasil
produksi maupun peralatan penunjang produksi)

(menginformasikan rencana frekuensi kunjungan kapal dalam satuan
bulan dan tahun)
12
RENCANA TEKNIS PEMBANGUNAN

FASILITAS SANDAR/TAMBAT
TERMINAL KHUSUS
13
1. Contoh gambar denah, tampak, potongan dan ukuran (dimensi)
a. Tipe Marginal
PT …………
PT …………
14
PT …………
PT …………
15
b. Tipe Jetty
PT …………
PT …………
16
PT …………
PT …………
17
c. Tipe Finger
PT …………
PT …………
18
PT …………
PT …………
19
d. Tipe FPSO
20
21
e. Tipe Bouy Mooring

22
f. Tipe Dolphin (Breasting/Mooring)
PT …………
PT …………
23
24
2. Contoh Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan tertentu
Terminal Khusus
25
26
27
3. Contoh Peta situasi Tersus terhadap Instalasi/ Bangunan lain disekitarnya

28
CONTOH BERITA ACARA PEMBANGUNAN TERMINAL KHUSUS

29
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN RENCANA PEMBANGUNAN

TERMINAL KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA …., KECAMATAN ….,
KOTA/KABUPATEN …., PROVINSI ….
Nomor: …. (Nomor Penyelenggara Pelabuhan)

Nomor :……(Nomor Distrik Navigasi)
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….-….-….), telah diadakan peninjauan dan
evaluasi dalam rangka kelayakan rencana pembangunan Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan
…., Kabupaten …., Provinsi …..
I. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik;
2. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut;
4. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal
22 Desember 2022 tentang Penataan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan
Usaha (PB-UMKU) Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, Dan/Atau
Penetapan Penggunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Untuk
Sementara Melayani Kepentingan Umum Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan
Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal8
Agustus 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemenuhan Persyaratan Perizinan Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Dan Pengoperasian Pemanfaatan Garis
Pantai.
II. DASAR PENINJAUAN :

1. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
2. Surat Tugas Nomor …..
III. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan diadakan peninjauan dan evaluasi adalah untuk pengumpulan data dan
informasi dalam rangka kelayakan rencana pembangunan Tersus di bidang …. PT …. di Desa
…., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan
dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan
pertimbangan untuk proses lebih lanjut.
IV. HASIL PENINJAUAN

1. DATA UMUM
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor ….;
b. Izin Usaha Pokok di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh ….
Nomor …. tanggal ….;
c. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
d. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
30
e. Rencana Tersus PT …. berjarak …. KM dari Pelabuhan Umum … dengan batas

sebagai berikut:
1) Sebelah Utara : ....
2) Sebelah Barat : ....
3) Sebelah Selatan : ....
4) Sebelah Timur : ....
2. DATA TEKNIS
a. PT …. berencana membangun Tersus dengan fasilitas sebagai berikut:
1) Dermaga
a) tipe .................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x .... ) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin .......... (bila ada)
e) mooring dolphin .............. (bila ada)
f) konstruksi : ....
g) kedalaman : ........ m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum ..... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
2) Titik koordinat DLKr daratan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
3) Titik koordinat DLKr perairan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
4) Titik koordinat DLKp Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Rencana kolam Tersus PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;
c. Tersus PT …. memiliki rencana alur pelayaran masuk dan keluar Tersus sepanjang
± …. km dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
d. Tersus PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran

(SBNP) berupa …. dalam rangka membantu kapal/tongkang masuk dan keluar Tersus
PT …. (apabila diperlukan);
31
e. Rencana fasilitas lainnya :

- lapangan penumpukan,
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain
(sesuai dengan rencana yang akan dibangun)
f. Jarak dari lokasi izin usaha …. PT .... dengan Pelabuhan Umum .... sejauh ± …. km
dan tidak terdapat akses jalan yang memadai serta fasilitas Pelabuhan Umum …….
tidak dapat melayani kegiatan bongkar muat barang milik PT….., jarak dari lokasi
rencana Tersus PT …. dengan Pelabuhan Umum .... sejauh ± …. km, dan jarak dari
lokasi rencana Tersus PT …. dengan Tersus yang telah mendapatkan persetujuan
penggunaan sementara untuk melayani kepentingan umum sejauh ± …. km (apabila
ada) yaitu PT …. (mapping terlampir);
g. Adapun fasilitas bongkar muat komoditas yang sejenis dengan komoditas PT ….

adalah Tersus PT …. dengan jarak ± …. KM, namun Tersus PT belum/tidak dapat
melayani bongkar/muat barang milik PT …. dikarenakan Tersus PT …. belum
mendapatkan persetujuan untuk dapat melayani kepentingan umum dan TersusPT
…. tersebut hanya digunakan untuk bongkar/muat barang milik PT …. sendiri;
(mapping terlampir);
h. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan rencana pembangunan TersusPT

…. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek
kepelabuhanan dan aspek keamanan serta keselamatan pelayaran serta perlindungan
lingkungan maritim tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dibangun Tersus
dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;
2. Terkait dengan aspek lingkungan hidup, telah dilengkapi dengan persetujuan lingkungan
yang diterbitkan oleh …. dengan Nomor …. tanggal …. atau dokumen rencana
pengelolaan lingkungan;
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan

Tersus;
4. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan penetapan pemenuhan

komitmen pembangunan/pengembangan Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan
Laut sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun
2018 tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi
Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;
5. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).

32
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan rencana
pembangunan Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
Yang melaksanakan peninjauan:
A. Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….
1. ….
Kantor KSOP/UPP …. 1 ….
2. ….
3. ….
4. ….
B. Distrik Navigasi Kelas ….
1. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 1 ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
Kepala Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
33
CONTOH SURAT PERNYATAAN LAHAN

34
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Pembangunan Terminal Khusus

PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten ….. Provinsi ……, saya yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Menyatakan bahwa tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus yang Kami usulkan sebagai
rencana lokasi Terminal Khusus merupakan lahan yang akan dipergunakan untuk
kegiatan Terminal Khusus PT ............., dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon,
serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain.
Apabila ada keberatan terhadap lahan atau tanah yang kami sampaikan, menjadi
tanggung jawab Kami sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat, (dd/mm/yyyy)
Mengetahui,
(meterai Rp. 10.000)
(nama penanggung jawab) (camat setempat)

35
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JEN DERAL PERHUB UNGAN LAUT
N OMOR
TEN TANG
FORMAT KELENG KAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA UN TUK MEN UNJANG KEGIATAN USAHA
KEPENTINGAN SENDIRI MELAL UI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA
TERIN TEGRASI (SEHATI ) DAN PETUN JUK PELAKSANAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/ TERMINAL
UN TUK KEPEN TINGAN SEN DIRI DAN PENGOPERASIAN PEMANFAATAN
GARIS PAN TAI

PERIZINAN BERUSAHA PEMBANGUNAN TERMINAL
UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS)
36
CONTOH PERMOHONAN PEMBANGUNAN TUKS

37

Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perizinan Berusaha
Pembangunan Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri (TUKS) PT/CV
.….. di Desa/Kelurahan, Kec….,
Kab/Kota.... Provinsi di
Dalam Daerah Lingkungan Kerja
dan Daerah Lingkungan
Kepentingan Pelabuhan ..................

memperoleh perizinan berusaha pembangunan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
(TUKS) PT/CV .….. di Desa/Kelurahan, Kec…., Kab/Kota.... Provinsi..... di Dalam Daerah
Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan ..................


tanah untuk kegiatan TUKS, dan surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh
penanggungjawab perusahaan yang diketahui oleh instansi yang berwenang (minimal
Camat setempat) yang menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan tanah untuk
kegiatan TUKS tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak
dalam status sengketa dengan pihak lain;
a. Rencana alur keluar masuk Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS);
b. Kedalaman kolam Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS);
38

c. Peta situasi Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) terhadap
Instalasi/Bangunan lain di sekitarnya;
7. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana pembangunan TUKS oleh Syahbandar
pada pelabuhan terdekat yang paling sedikit memuat:
c. Rencana alur keluar masuk TUKS dan rencana
d. Dokumentasi lapangan rencana pembangunan fasilitas TUKS.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
39
40
OUTLINE
LOKASI TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
1. ALUR PELAYARAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
2. AREA SANDAR KAPAL DAN SPESIFIKASI DERMAGA
3. KOLAM PUTAR
4. RINTANGAN NAVIGASI PELAYARAN DI TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
5. RENCANA KEBUTUHAN SBNP DI TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
KUNJUNGAN KAPAL
41
DAFTAR GAMBAR

42
Secara administratif pemerintahan lokasi terminal untuk kepentingan sendiri

PT. ......................terletak dalam wilayah Desa ……., Kecamatan ............... ,
Kabupaten ………………, Provinsi …………….di Dalam Daerah
Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan……...
Secara geografis lokasi wilayah daratan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri

PT. ....................... adalah sebagai berikut :
* contoh peta lokasi rencana terminal untuk kepentingan sendiri
2°39'0.98"S,
43

KOLAM TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI
ke lokasi terminal untuk kepentingan sendiri (lebar, panjang, dan
kedalaman alur) yang diperoleh berdasarkan hasil perhitungan dan
survey bathymetri, serta dilengkapi dengan layout rencana kebutuhan
alur)
RencanaTerminal Untuk
Kepentingan Sendiri PT
Rencana Alur
Pelayaran(keluar
Masuk) Terminal
Untuk Kepentingan
Sendiri
2-5
44

Untuk Kepentingan Sendiri yang dilengkapi dengan data kedalaman
perairan dalam satuan m LWS)
3. KOLAM PUTAR
kapal sesuai dengan rencana spesifikasi kapal di Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri yang dilengkapi dengan data kedalaman perairan
dalam satuan m LWS)
4. RINTANGAN NAVIGASI PELAYARAN DI TERMINAL UNTUK

KEPENTINGAN SENDIRI
terminal khusus dan rintangan di sekitar terminal Untuk Kepentingan
Sendiri)

PELAYARAN (SBNP) DI TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN
SENDIRI
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri)
45


bulan dan tahun)
46
RENCANA TEKNIS PEMBANGUNAN

TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
47
a. Tipe Marginal
PT …………
PT …………
48
PT …………
PT …………
49
b. Tipe Jetty
PT …………
PT …………
50
PT …………
PT …………
51
c. Tipe Finger
PT …………
PT …………
52
PT …………
PT …………
53
d. Tipe FPSO
54
55

56
PT …………
PT …………
57
58
2. Contoh Peta situasi TUKS terhadap Instalasi/ Bangunan lain disekitarnya

59
CONTOH BERITA ACARA PEMBANGUNAN TUKS

60
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN RENCANA PEMBANGUNAN

TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA ….,
KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM DAERAH LINGKUNGAN
KERJA/DAERAH LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….
Nomor: ….
Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan …………….. tahun …………. (….- ),
telah diadakan peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan rencana pembangunan TUKS
PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …., di dalam Daerah Lingkungan
Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan ….
I. DASAR HUKUM :
Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal 8
Pantai.


informasi dalam rangka kelayakan rencana pembangunan TUKS di bidang …. PT …. di Desa
…., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah
Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan
keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan

1. DATA UMUM
b. Izin Usaha Pokok (IUP) di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh
…. Nomor …. tanggal ….;
61
d. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal …….

e. Rencana TUKS PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai
berikut:
2. DATA TEKNIS
a. PT …. berencana membangun TUKS dengan fasilitas sebagai berikut:
1) tipe ............................... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
2) ukuran : (.... x ... ) m2
3) konstruksi : ....
4) breasthing dolphin ......... (bila ada)
5) mooring dolphin ............ (bila ada)
7) kedalaman : ........ m LWS
8) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum ..... DWT
9) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Rencana kolam TUKS PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman

± …. m LWS;
c. TUKS PT …. memiliki rencana alur pelayaran masuk dan keluar TUKS sepanjang ± ….
km dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
d. TUKS PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran

(SBNP) berupa …. dalam rangka membantu kapal/tongkang masuk dan keluar TUKS
e. Fasilitas lainnya :
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain;
f. Jarak dari lokasi izin usaha …. PT .... dengan Pelabuhan Umum .... sejauh ± …. km
dan tidak terdapat akses jalan yang memadai, jarak dari lokasi rencana TUKS PT ….
dengan Pelabuhan Umum .... sejauh ± …. km, dan jarak dari lokasi rencana TUKS
PT …. dengan TUKS yang telah mendapatkan persetujuan penggunaan sementara
untuk melayani kepentingan umum sejauh ± …. km (apabila ada) yaitu PT …. (mapping
terlampir);
g. Adapun fasilitas bongkar muat komoditas yang sejenis dengan komoditas PT ….

adalah TUKS PT …. dengan jarak ± …. KM, namun TUKS PT .... belum/tidak dapat
melayani bongkar/muat barang milik PT …. dikarenakan TUKS PT …. belum
mendapatkan persetujuan untuk dapat melayani kepentingan umum dan TUKS PT ….
tersebut hanya digunakan untuk bongkar/muat barang milik PT …. sendiri; (mapping
terlampir);
62
h. Jenis barang milik PT … yang akan dibongkar/muat di TUKS memerlukan fasilitas

bongkar/muat, penampungan/penyimpanan, dan penanganan khusus yang tidak dapat
dilayani di Pelabuhan Umum …
i. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan rencana pembangunan TUKS PT

…. Di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek
kepelabuhanan dan aspek keamanan serta keselamatan pelayaran tidak mengganggu
alur pelayaran dan layak untuk dibangun TUKS dalam rangka menunjang kegiatan usaha
…. PT….;
yang diterbitkan oleh …. dengan Nomor …. tanggal ….;
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan TUKS;

komitmen pembangunan TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018
tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;

63
pembangunan TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. …. (Nama petugas) (tanda tangan petugas)

2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. (Nama perwakilan dari PT) 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
64

65
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Pembangunan Terminal Untuk

Kepentingan Sendiri (TUKS) PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten Provinsi
……, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
rencana lokasi Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) merupakan lahan yang akan
dipergunakan untuk kegiatan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) PT ............. ,
dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa
dengan pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

66
LAMPIRAN III
NOMOR
TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN
PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA UNTUK
MENUNJANG KEGIATAN USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS
DAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM
ELEKTRONIK HUBLA TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK
PELAKSANAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL
KHUSUS/ TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN
PENGOPERASIAN PEMANFAATANGARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENGEMBANGAN TERMINAL KHUSUS
67
CONTOH PERMOHONAN PENGEMBANGAN TERMINAL KHUSUS

68

Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Pengembangan
Terminal Khusus PT/CV ......... di
Desa/ Kelurahan, Kec….,

memperoleh izin pengembangan terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan...., Kecamatan ,


4. Perizinan Berusaha Pengoperasian Terminal Khusus
tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh
kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak
a. Rencana alur keluar masuk Terminal Khusus;
b. Kedalaman kolam Terminal Khusus;
c. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan
Kepentingan tertentu Terminal Khusus;
d. Peta situasi Terminal Khusus terhadap Instalasi/Bangunan
lain di sekitarnya;
69
8. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana pengembangan Tersus oleh Syahbandar
c. Rencana alur keluar masuk Terminal Khusus dan rencana
d. Dokumentasi lapangan rencana pembangunan fasilitas Tersus.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
70
71
OUTLINE
KHUSUS
1. ALUR PELAYARAN TERMINAL KHUSUS TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN
TERMINAL KHUSUS
2. AREA SANDAR KAPAL TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL KHUSUS
DAN SPESIFIKASI DERMAGA
3. KOLAM PUTAR TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL KHUSUS
5. RENCANA KEBUTUHAN SBNP TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL
KHUSUS
KUNJUNGAN KAPAL
1. RENCANA VOLUME BONGKAR MUAT TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN
TERMINAL KHUSUS
2. FREKUENSI KUNJUNGAN KAPAL TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN
TERMINAL KHUSUS
72
DAFTAR GAMBAR

73
Secara administratif pemerintahan lokasi terminal khusus PT. ......................

terletak dalam wilayah Desa ……., Kecamatan ……….., Kabupaten
………………, Provinsi ……………..
Secara geografis lokasi wilayah daratan Terminal Khusus PT. ......................

adalah sebagai berikut :
* contoh peta lokasi rencana terminal khusus
74

KOLAM TERMINAL KHUSUS
(menginformasikan rencana kebutuhan alur masuk dan keluar dari dan ke
lokasi terminal khusus (lebar, panjang, dan kedalaman alur) yang
diperoleh berdasarkan hasil perhitungan dan survey bathymetri, serta
dilengkapi dengan layout rencana kebutuhan alur)
RencanaTerminal
Rencana Alur
Pelayaran(keluar
Masuk) Terminal
2-5
75

Khusus yang dilengkapi dengan data kedalaman perairan dalam satuan
m LWS)
3. KOLAM PUTAR
kapal sesuai dengan rencana spesifikasi kapal di Terminal Khusus yang
dilengkapi dengan data kedalaman perairan dalam satuan m LWS)

terminal khusus dan rintangan di sekitar terminal khusus)

PELAYARAN (SBNP) DI TERMINAL KHUSUS
Terminal Khusus)
76


bulan dan tahun)
77
RENCANA TEKNIS PENGEMBANGAN

TERMINAL KHUSUS
78
a. Tipe Marginal
PT …………
PT …………
79
PT …………
PT …………
80
b. Tipe Jetty
PT …………
PT …………
81
PT …………
PT …………
82
c. Tipe Finger
PT …………
PT …………
83
PT …………
PT …………
84
d. Tipe FPSO
85
86

87
PT …………
PT …………
88
89
2. Contoh Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan tertentu
Terminal Khusus
90
91
92
3. Contoh Peta situasi Tersus terhadap Instalasi/ Bangunan lain disekitarnya

93
CONTOH BERITA ACARA PENGEMBANGAN TERMINAL KHUSUS

94
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN RENCANA

PENGEMBANGAN TERMINAL KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA ….,
KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI ….

evaluasi dalam rangka kelayakan rencana pengembangan Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan
…., Kabupaten …., Provinsi …..
I. DASAR HUKUM :
Laut;
Pantai.


informasi dalam rangka kelayakan rencana pengembangan Tersus di bidang …. PT …. di
Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek
kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan
evaluasi dan pertimbangan untuk proses lebih lanjut.

1. DATA UMUM
c. Salinan perizinan berusaha pengoperasian Tersus (sesuai tatanaskah);
d. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
e. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
95
f. Rencana Tersus PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas

sebagai berikut:
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan Tersus sesuai........... dengan fasilitas sebagai berikut:
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x .... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, Tersus PT …. akan melakukan
pengembangan/penambahan fasilitas dermaga, dengan spesifikasi sebagai berikut:
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x .... ) m2
96

maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
c. Rencana kolam Tersus PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;
d. Tersus PT …. memiliki rencana alur pelayaran masuk dan keluar Tersus sepanjang
± …. km dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
e. Tersus PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran

f. Rencana fasilitas lainnya :

- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain
(sesuai dengan rencana yang akan dibangun)
g. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).

97
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan rencana pengembangan Tersus PT

…. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek
lingkungan maritim tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dikembangkan
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pengembangan

Tersus;

komitmen pengembangan Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut

98
pengembangan Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
99

100
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Pengembangan Terminal Khusus

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
rencana lokasi Terminal Khusus merupakan lahan yang akan dipergunakan untuk
kegiatan Terminal Khusus PT ............... , dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon,
serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

101
LAMPIRAN IV
NOMOR
TENTANG
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN
USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK
UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN PEMANFAATAN
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENGEMBANGAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS)
102
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN BERUSAHA

PENGEMBANGAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS)
103
1. Tahapan pemenuhan Berita Acara Peninjauan

Penerbitan Berita Acara Peninjauan dan Evaluasi Kelayakan Rencana
Pengembangan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) dilaksanakan
dengan tahapan:
a. Pemohon menyampaikan Surat Permohonan peninjauan lapangan
dalam rangka rencana Pengembangan Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri (TUKS) kepada Syahbandar/Penyelenggara Pelabuhan
terdekat/Distrik Navigasi setempat, dengan melampirkan kelengkapan
dokumen sebagai berikut:
1) Data administrasi badan usaha atau Nomor Induk Berusaha (NIB);
2) Perizinan Pengoperasian Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS);
3) Tanda Bukti Status Kepemilikan Hak Atas Tanah atau Tanda Bukti
Perjanjian Pemanfaatan Tanah, dan surat pernyataan bermaterai yang
ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang diketahui
oleh instansi yang berwenang (minimal Camat setempat) yang
menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan tanah untuk kegiatan
TUKS tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta
tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
4) Izin Usaha Pokok (IUP) yang masih berlaku;
5) Dokumen Teknis yang paling sedikit memuat:
a) Rencana Volume Bongkar Muat dan Frekuensi Kunjungan Kapal
serta Rencana Ukuran Kapal;
b) Gambar Denah/Tampak/Potongan/Ukuran serta jenis Konstruksi
Fasilitas Kepelabuhanan yang akan dibangun, dengan disertai
Koordinat Geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di sisi
dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat dengan format
penulisan: DD° MM’ SS.ss” LU/LS – DDD° MM’ SS.ss” BT;
c) Rencana Alur-Pelayaran keluar masuk Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri (TUKS), dan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran
terdiri dari:
104
- Dokumen laporan kegiatan survei Hydro-Oceanografi sesuai

standar IHO (S-44 Standard for Hydrographic Survey, C-13
Manual on Hydrography) dan SNI (7646; 2010 - Survei
Hidrografi) yang ditandatangani oleh pelaksana survei Hydro-
Oceanografi dan penanggung jawab Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri (TUKS);
- Peta Bathimetri yang ditandatangani oleh pelaksana survei
Hydro-Oceanografi dan penanggung jawab Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri (TUKS);
- Plotting lokasi Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS),
rencana Alur-Pelayaran, dan rencana penempatan Sarana Bantu
Navigasi-Pelayaran pada Peta Laut Indonesia terkait;
* Pelaksana survei Hydro-Oceanografi disediakan oleh
penanggung jawab Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
(TUKS), dan dapat melibatkan Surveyor Independen atau
Surveyor Pemerintah, sepanjang metode survei yang
digunakan sesuai dengan standar IHO (S-44 Standard for
Hydrographic Survey, C-13 Manual on Hydrography) dan
SNI (7646; 2010 - Survei Hidrografi).
d) Peta Situasi (mapping) terhadap instalasi/bangunan lain
disekitarnya.
6) Dokumen Lingkungan Hidup yang mencakup lingkup kegiatan
pengembangan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS).
* Dokumen lingkungan hidup yang disampaikan dapat merupakan
dokumen yang telah dalam proses persetujuan lingkungan oleh
instansi yang berwenang.
Dokumen lingkungan hidup juga mencakup penyediaan fasilitas
penampungan dan/atau pengolahan limbah dan/atau sampah
dalam masa konstruksi pengembangan Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri (TUKS).
Pada saat pengajuan permohonan ke Direktorat Jenderal
Perhungan Laut melampirkan Persetujuan Lingkungan yang
telah disahkan oleh instansi berwenang
105
b. Berdasarkan permohonan peninjauan lapangan tersebut, Syahbandar/

Penyelenggara Pelabuhan terdekat/Distrik Navigasi setempat
melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang disampaikan, sesuai
dengan kewenangan masing-masing.
Syahbandar/Penyelenggara Pelabuhan terdekat berkoordinasi dengan
Distrik Navigasi setempat melaksanakan peninjauan lapangan dan
evaluasi terhadap kesesuaian dokumen persyaratan, dengan melibatkan
penanggung jawab Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS).
Peninjauan lapangan dilaksanakan dalam jangka waktu paling lama 10
(sepuluh) hari kerja setelah dokumen dan persyaratan diterima secara
lengkap, benar dan sesuai.
c. Hasil peninjauan lapangan dituangkan dalam Berita Acara, paling

sedikit memuat keterangan:
1) bahwa pelabuhan umum terdekat tidak dapat melayani kegiatan
bongkar muat barang dari Pemohon;
2) data fasilitas sandar/tambat;
3) koordinat Geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di sisi
dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat;
4) rencana alur-pelayaran keluar masuk Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri (TUKS); dan
5) dokumentasi peninjauan lapangan.
* Biaya Penerbitan Berita Acara Rp. 0,00 (Nol Rupiah), sedangkan biaya
akomodasi dan transportasi pelaksanaan peninjauan lapangan dan
evaluasi menjadi tanggungjawab Pemohon sesuai Pasal 11 ayat (2)
Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2016 tentang Jenis dan Tarif
Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak di Lingkungan
Kementerian Perhubungan.
106
2. Tahapan pengajuan permohonan melalui SEHATI

Pemohon mengajukan permohonan perizinan pengembangan Terminal
Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) diajukan secara elektronik melalui
Website: https://sehati.hubla.dephub.go.id sebagaimana mengacu pada
Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor SE 6 Tahun
2021 tentang Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Online Terminal Khusus
(Tersus) dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) Menggunakan
Aplikasi Sistem Elektronik Perhubungan Laut Terintegrasi (SEHATI).
Pemohon melakukan pengisian data dan pengunggahan dokumen
persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
107
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGEMBANGAN TUKS

108

Klasifikasi :
Lampiran :
Pengembangan Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri (TUKS)
PT/CV .….. di Desa/Kelurahan,
Kec…., Kab/Kota.... Provinsi di
Kepentingan Pelabuhan ..................

memperoleh perizinan berusaha Pengembangan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
(TUKS) PT/CV .….. di Desa/Kelurahan, Kec…., Kab/Kota.... Provinsi..... di Dalam Daerah
Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan ..................


4. Perizinan Berusaha Pengoperasian TUKS ;
tanah untuk kegiatan TUKS, dan surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh
kegiatan TUKS tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak
a. Rencana alur keluar masuk Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS);
b. Kedalaman kolam Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS);
c. Rencana volume bongkar muat, dan frekuensi kunjungan
kapal serta rencana ukuran (tonase dan panjang) kapal terbesar yang akan
sandar/tambat;
109

c. Peta situasi Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) terhadap
Instalasi/Bangunan lain di sekitarnya;
8. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana Pengembangan TUKS oleh Syahbandar
c. Rencana alur keluar masuk TUKS dan rencana
d. Dokumentasi lapangan rencana Pengembangan fasilitas TUKS.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
110
111
OUTLINE
1. ALUR PELAYARAN TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI
2. AREA SANDAR KAPAL TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI DAN SPESIFIKASI DERMAGA
3. KOLAM PUTAR TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI
4. RINTANGAN NAVIGASI PELAYARAN DI TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
5. RENCANA KEBUTUHAN SBNP TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN TERMINAL
KUNJUNGAN KAPAL
1. RENCANA VOLUME BONGKAR MUAT TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN
2. FREKUENSI KUNJUNGAN KAPAL TERHADAP RENCANA PENGEMBANGAN
112
DAFTAR GAMBAR

113
Secara administratif pemerintahan lokasi terminal untuk kepentingan sendiri

PT. ......................terletak dalam wilayah Desa ……., Kecamatan ............... ,
Kabupaten ………………, Provinsi …………….di Dalam Daerah
Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan……...
Secara geografis lokasi wilayah daratan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri

PT. ....................... adalah sebagai berikut :
* contoh peta lokasi rencana terminal untuk kepentingan sendiri
2°39'0.98"S,
114

KOLAM TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI
ke lokasi terminal untuk kepentingan sendiri (lebar, panjang, dan
kedalaman alur) yang diperoleh berdasarkan hasil perhitungan dan
survey bathymetri, serta dilengkapi dengan layout rencana kebutuhan
alur)
RencanaTerminal Untuk
Kepentingan Sendiri PT
Rencana Alur
Pelayaran(keluar
Masuk) Terminal
Untuk Kepentingan
Sendiri
2-5
115

Untuk Kepentingan Sendiri yang dilengkapi dengan data kedalaman
perairan dalam satuan m LWS)
3. KOLAM PUTAR
kapal sesuai dengan rencana spesifikasi kapal di Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri yang dilengkapi dengan data kedalaman perairan
dalam satuan m LWS)
4. RINTANGAN NAVIGASI PELAYARAN DI TERMINAL UNTUK

KEPENTINGAN SENDIRI
terminal khusus dan rintangan di sekitar terminal Untuk Kepentingan
Sendiri)

PELAYARAN (SBNP) DI TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN
SENDIRI
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri)
116


bulan dan tahun)
117
RENCANA TEKNIS PENGEMBANGAN

118
a. Tipe Marginal
PT …………
PT …………
119
PT …………
PT …………
120
b. Tipe Jetty
PT …………
PT …………
121
PT …………
PT …………
122
c. Tipe Finger
PT …………
PT …………
123
PT …………
PT …………
124
d. Tipe FPSO
125
126

127
PT …………
PT …………
128
129
2. Contoh Peta situasi TUKS terhadap Instalasi/ Bangunan lain disekitarnya

130
CONTOH BERITA ACARA PENGEMBANGAN

131
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN RENCANA

PENGEMBANGAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG ….
PT …. DI DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM
DAERAH LINGKUNGAN KERJA/DAERAH LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….
Nomor: ….
Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan …………….. tahun …………. (….- ),
telah diadakan peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan rencana pengembangan TUKS
PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …., di dalam Daerah Lingkungan
I. DASAR HUKUM :
Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal
8 Agustus 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemenuhan Persyaratan Perizinan
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Dan Pengoperasian Pemanfaatan
Garis Pantai.


informasi dalam rangka kelayakan rencana pengembangan TUKS di bidang …. PT …. di Desa
…., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah
Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan

1. DATA UMUM
132
d. Salinan perizinan berusaha pengoperasian Tersus (sesuai tatanaskah);

e. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal …….
f. Rencana TUKS PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai
berikut:
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan TUKS sesuai ...........dengan fasilitas sebagai berikut:
1) tipe................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
2) ukuran : (.... x .... ) m2
5) mooring dolphin ............. (bila ada)
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, TUKS PT …. akan melakukan
pengembangan/penambahan fasilitas dermaga, dengan spesifikasi sebagai berikut:
1) tipe................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
2) ukuran : (.... x .... ) m2
5) mooring dolphin ............. (bila ada)
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
c. Rencana kolam TUKS PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman

± …. m LWS;
d. TUKS PT …. memiliki rencana alur pelayaran masuk dan keluar TUKS sepanjang ± ….
km dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
e. TUKS PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran

133
f. Fasilitas lainnya :
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain;
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan rencana pengembangan TUKS

PT …. Di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek
kepelabuhanan dan aspek keamanan serta keselamatan pelayaran tidak mengganggu
alur pelayaran dan layak untuk dikembangkan dalam rangka menunjang kegiatan usaha
…. PT….;
yang diterbitkan oleh …. dengan Nomor …. tanggal ….;
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pengembangan

TUKS;

komitmen pengembangan TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut

134
pengembangan TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. …. (Nama petugas) (tanda tangan petugas)

2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. (Nama perwakilan dari PT) 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
135

136
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Pengembangan Terminal Untuk

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
rencana lokasi Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) merupakan lahan yang akan
dipergunakan untuk kegiatan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) PT ............. ,
dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa
dengan pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

137
LAMPIRAN V
NOMOR
TENTANG
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PPENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS
138
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS

139

Klasifikasi :
Lampiran :
Pengoperasian Terminal Khusus
PT.…..di Desa/ Kelurahan, Kec….,

Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT...... mengajukan permohonan untuk
memperoleh izin pengoperasian terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan...., Kecamatan. ,

1. Perizinan Berusaha Pembangunan/Pengembangan;

3. Barita Acara Pemeriksaan Fisik, Uji Coba Sandar/Lepas dan Olah Gerak Kapal.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
140
CONTOH BERITA ACARA PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS

141
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK, UJI COBA SANDAR/LEPAS DAN OLAH GERAK
KAPAL DALAM RANGKA KELAYAKAN PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS
DI BIDANG …. PT …. DI DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI ….
Nomor: ….(Penyelenggara Pelabuhan)
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….- ......... ), telah diadakan pemeriksaan fisik,
uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal dalam rangka kelayakan pengoperasian Terminal
Khusus (Tersus) PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …..
I. DASAR HUKUM :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
b. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan
c. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
d. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal
Laut

a. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
b. Surat Tugas Nomor …..

informasi dalam rangka kelayakan pengoperasian Tersus di bidang …. PT …. di Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan

1. DATA UMUM
d. Izin lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
e. Perizinan berusaha pembangunan Terminal Khusus sesuai ......... ;
f. Rencana Tersus PT …. berjarak …. KM dari Pelabuhan Umum … dengan batas
sebagai berikut:
142
2. DATA TEKNIS
* apabila ada perubahan data teknis antara perizinan pembangunan dengan realisasi
pembangunan, maka ditambahkan klausul (semula/menjadi) dan justifikasi atas
perubahan tersebut tidak melebihi izin pembangunan.
a. PT …. telah membangun Tersus sesuai ……….(izin pembangunan) dengan fasilitas

sebagai berikut:
1) Dermaga
a) tipe.................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x.... ) m2
g) kedalaman :.........m LWS
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Fasilitas pada angka 1 (satu) tersebut di atas telah selesai dilaksanakan dan sesuai
dengan penetapan pemenuhan komitmen pembangunan Tersus PT…..
c. Kegiatan pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal di Tersus PT….
dilaksanakan dengan data kapal sebagai berikut:
1) Nama Kapal : ……………….
2) Bobot Kapal : ……………….
3) Panjang Kapal (LOA) : ……………….
4) Draft Kapal : ……………….
d. (Tambah justifikasi/penjelasan lain terhadap perubahan spesifikasi data teknis).
e. Foto/dokumentasi pemeriksanaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal di
Tersus PT…. terlampir
143
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal dalam
rangka kelayakan pengoperasian Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten
…., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran
serta kelestarian lingkungan, layak untuk dioperasikan Tersus dalam rangka menunjang
kegiatan usaha …. PT….;
2. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pengoperasian

Tersus;

komitmen pengoperasian Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI.
144
Demikian Berita Acara hasil pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal
dalam rangka kelayakan pengoperasian Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan
sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
145
LAMPIRAN VI
NOMOR
TENTANG
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENGOPERASIAN TERMINAL UNTUK
146
CONTOH PERMOHONAN PENGOPERASIAN TUKS

147

Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Pengoperasian
Terminal Untuk KepentinganSendiri
Kab/Kota.... Provinsi Di
Kepentingan Pelabuhan.....

memperoleh izin pengoperasian terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan...., Kecamatan ,
Kabupaten/Kota ..., Provinsi .... Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan

1. Perizinan Berusaha Pembangunan;

3. Barita Acara Pemeriksaan Fisik, Uji Coba Sandar/Lepas dan Olah Gerak Kapal.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
148
CONTOH BERITA ACARA PENGOPERASIAN TUKS

149
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK, UJI COBA SANDAR/LEPAS DAN OLAH GERAK
KAPAL DALAM RANGKA KELAYAKAN PENGOPERASIAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG …. PT …. PADA DESA …., KECAMATAN ….,
KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM DAERAH LINGKUNGAN KERJA/DAERAH
LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….- ), telah diadakan pemeriksaan fisik,
uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal dalam rangka kelayakan pengoperasian TUKS PT ….
pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan
I. DASAR HUKUM :
Laut.


informasi dalam rangka rencana kelayakan pengoperasian TUKS di bidang …. PT …. pada
Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan
Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek

1. DATA UMUM
e. Perizinan berusaha pembangunan TUKS sesuai ......... ;
150

berikut:
2. DATA TEKNIS
* apabila ada perubahan data teknis antara perizinan pembangunan dengan realisasi
pembangunan, maka ditambahkan klausul (semula/menjadi) dan justifikasi atas
perubahan tersebut tidak melebihi izin pembangunan.
a. PT …. telah membangun TUKS sesuai ……….(izin pembangunan) dengan fasilitas

sebagai berikut:
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x.... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Fasilitas pada angka 1 (satu) tersebut di atas telah selesai dilaksanakan dan sesuai
dengan penetapan pemenuhan komitmen pembangunan TUKS PT…..
c. Kegiatan pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal di TUKS PT….
dilaksanakan dengan data kapal sebagai berikut:
1) Nama Kapal : ……………….
2) Bobot Kapal : ……………….
3) Panjang Kapal (LOA) : ……………….
4) Draft Kapal : ……………….
d. (Tambah justifikasi/penjelasan lain terhadap perubahan spesifikasi data teknis).
e. Foto/dokumentasi pemeriksanaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal di
TUKS PT…. terlampir
151
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal dalam
rangka kelayakan pengoperasian TUKS PT …. pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten
…., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan
Pelabuhan …. tersebut ditinjau dari aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran
serta kelestarian lingkungan dan layak untuk dioperasikan TUKS dalam rangka menunjang
kegiatan usaha …. PT….;

TUKS;

komitmen pengoperasian TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut
152
Demikian Berita Acara hasil pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal
dalam rangka kelayakan pengoperasian TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan
sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
153
LAMPIRAN VII
NOMOR
TENTANG
TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN
PEMANFAATAN GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PERPANJANGAN PENGOPERASIAN
TERMINAL KHUSUS
154
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN

PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS
155

Klasifikasi :
Lampiran :
Perpanjangan Pengoperasian
Terminal Khusus PT.…..di Desa/
Kelurahan, Kec…., Kab/Kota....
Provinsi.....

memperoleh perizinan berusaha perpanjangan pengoperasian terminal khusus ... di Desa/
Kelurahan...., Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....

1. Perizinan Berusaha Pembangunan/Pengembangan;

3. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian
pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan yang
ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah
tersebut merupakan tanah untuk kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di bawah
penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
4. Salinan Izin Pengoperasian Terminal Khusus
5. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan
tertentu Terminal Khusus;
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana perpanjangan Tersus oleh Syahbandar
pada pelabuhan terdekat yang paling
sedikit memuat:
a. Bahwa Fasilitas Tersus tidak mengalami perubahan dari izin sebelumnya;
b. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis
kepelabuhanan Tersus masih layak digunakan.
156

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
157
CONTOH BERITA ACARA PERPANJANGAN

PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS
158
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PERPANJANGAN

PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA ….,
KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI ….
evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian Tersus PT …. di Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …..
I. DASAR HUKUM :
Laut


informasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian Tersus di bidang …. PT ….
di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek

1. DATA UMUM
e. Perizinan berusaha pengoperasian Terminal Khusus sesuai ......... ;
f. Rencana Tersus PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas
sebagai berikut:
159
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan Tersus sesuai ............ (izin operasi sebelumnya) dengan

fasilitas sebagai berikut:
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x.... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Fasilitas lainnya :
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain;
c. (Tambah justifikasi/penjelasan lain terhadap perubahan spesifikasi data teknis).
d. Foto/dokumentasi pemeriksanaan fisik dan peninjauan lapangan di Tersus PT….

terlampir
160
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan perpanjangan pengoperasian

Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau
dari aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan, layak
untuk dioperasikan Tersus dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;

Tersus;
3. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan perizinan berusaha

perpanjangan pengoperasian Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut
161
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan
pengoperasian Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
162
CONTOH PERNYATAAN LAHAN

163
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Perpanjangan Pengoperasian

Terminal Khusus PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten ….. Provinsi ……, saya
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus yang Kami usulkan sebagai lokasi
Terminal Khusus merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan Terminal Khusus
PT............. , dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status
sengketa dengan pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

164
LAMPIRAN VIII
NOMOR
TENTANG
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PERPANJANGAN PENGOPERASIAN
TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS)
165
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN

PENGOPERASIAN TUKS
166

Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Perpanjangan
Terminal Untuk Kepentingan sendiri
(TUKS) PT.….. pada Desa/
Kelurahan...., Kecamatan ,
Kabupaten/Kota ..., Provinsi Di

memperoleh perizinan berusaha perpanjangan pengoperasian TUKS ... pada Desa/
Kelurahan...., Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi Di Dalam Daerah Lingkungan
Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan.....

1. Perizinan Berusaha Pembangunan;

tanah untuk kegiatan TUKS, dan surat pernyataan yang ditandatangani oleh
penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan
tanah untuk kegiatan TUKS tersebut dan benar-benar di bawahpenguasaan pemohon,
serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
4. Salinan Izin Pengoperasian TUKS;
5. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana perpanjangan TUKS oleh Syahbandar
pada pelabuhan terdekat yang palingsedikit memuat:
a. Bahwa Fasilitas TUKS tidak mengalami perubahan dari izin sebelumnya
b. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis kepelabuhanan
TUKS masih layak digunakan.
167

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
168
CONTOH BERITA ACARA PERPANJANGAN

PENGOPERASIAN TUKS
169
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PERPANJANGAN

PENGOPERASIAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG ….
PT…. PADA DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM
DAERAH LINGKUNGAN KERJA/DAERAH LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….
evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS PT …. pada Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah
Lingkungan Kepentingan Pelabuhan ….
I. DASAR HUKUM :
Laut;
e. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal8
Pantai.


informasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS di bidang …. PT ….
pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan
Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek

1. DATA UMUM
170
e. Perizinan berusaha pengoperasian TUKS sesuai.......... ;

berikut:
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah membangun TUKS sesuai ……….(izin operasi sebelumnya) dengan

fasilitas sebagai berikut:
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x.... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Fasilitas lainnya :
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain;
c. (Tambah justifikasi/penjelasan lain terhadap perubahan spesifikasi data teknis).
d. Foto/dokumentasi pemeriksanaan fisik dan peninjauan lapangan di Tersus PT….

terlampir
171
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS

PT …. pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah
Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. tersebut ditinjau dari
aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan dan layak
untuk dioperasikan TUKS dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;

TUKS;

perpanjangan pengepoerasian TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut
172
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan
pengoperasian TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
173

174
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Untuk

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan TUKS yang Kami usulkan sebagai lokasi
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) merupakan lahan yang dipergunakan untuk
kegiatan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) PT ……….., dan benar-benar di
bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

175
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JEN DERAL PERHUB UNGAN LAUT
N OMOR
TEN TANG
FORMAT KELENG KAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA UN TUK MEN UNJANG KEGIATAN USAHA
KEPENTINGAN SENDIRI MELAL UI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA
TERIN TEGRASI (SEHATI) DAN P ETUNJUK P ELAKSANAAN
TERMINAL UNT UK KEP ENT INGAN SENDIRI DAN P ENGOP ERAS IAN
PEMANFAATAN GARIS P ANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
176
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS

177

Klasifikasi :
Lampiran :
Penyesuaian Terminal Khusus

memperoleh perizinan berusaha penyesuaian terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan. ,
Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....

1. Nomor Induk Berusaha Berbasis Risiko;

2. Izin Komersial/Operasional
4. Salinan izin pengoperasian Tersus atau surat pernyataan bahwa Tersus telah
beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017;
pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan yang
ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah
tersebut merupakan tanah untuk kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di bawah
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi penyesuaian Tersus oleh Syahbandar pada
pelabuhan terdekat yang paling sedikit memuat:
b. Koordinat geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di sisi
c. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis
kepelabuhanan, Tersus masih layak digunakan;
d. Dokumentasi lapangan fasilitas Tersus.
7. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan
tertentu Terminal Khusus;
ketentuan perundang-undangan.
178

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
179
CONTOH BERITA ACARA PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS

180
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PENYESUAIAN TERMINAL

KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN ….,
PROVINSI ….

evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan ….,
Kabupaten …., Provinsi …..
I. DASAR HUKUM :
Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal 8
Pantai.


informasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus di bidang …. PT …. di Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan

1. DATA UMUM
d. Salinan izin pengoperasian Tersus atau surat pernyataan bahwa Tersus telah
beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017 (sesuai tatanaskah)
181
f. Lokasi Tersus PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai

berikut:
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan Tersus sesuai .......... dengan fasilitas sebagai berikut:
(*informasi semula/menjadi dapat dicantumkan pada saat dasar penyesuaian
menggunakan izin pengoperasian sebelumnya)
1) Dermaga
a) tipe................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x .... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, Tersus PT …. telah mengalami
perubahan/penambahan kapasitas sandar dermaga dengan spesifikasi sebagai
berikut:
1) Dermaga
a) tipe................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x .... ) m2
182
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
c. Kolam Tersus PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;
d. Tersus PT …. memiliki alur pelayaran masuk dan keluar Tersus sepanjang ± …. km

dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
e. Tersus PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran


- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain
(disesuaikan dengan kondisi eksisting)

183
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayalan penyesuaian Tersus PT …. di Desa

…., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek
lingkungan maritim tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dioperasikan Tersus
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan

Tersus;

penyesuaian Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma,
Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;

184
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian
Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
185

186
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Khusus

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus yang Kami usulkan sebagai lokasi
Terminal Khusus merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan Terminal Khusus
PT............. , dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status
sengketa dengan pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

187
LAMPIRAN X
NOMOR
TENTANG
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENYESUAIAN TERMINAL UNTUK
188
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN TUKS

189

Klasifikasi :
Lampiran :
Penyesuaian Terminal Untuk
Kepentingan sendiri (TUKS) PT.…..
pada Desa/ Kelurahan. ,
Kecamatan...., Kabupaten/Kota ,
Provinsi .... Di Dalam Daerah
Lingkungan Kerja dan Daerah
Lingkungan Kepentingan
Pelabuhan.....

memperoleh perizinan berusaha penyesuaian Terminal Untuk Kepentingan sendiri (TUKS)
terminal khusus ... pada Desa/ Kelurahan...., Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi
.... Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan.....


2. Izin Komersial/Operasional
4. Salinan izin pengoperasian TUKS atau surat pernyataan bahwa TUKS telah
beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017;
pemanfaatan tanah untuk kegiatan TUKS, dan surat pernyataan yang ditandatangani
oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah tersebut
merupakan tanah untuk kegiatan TUKS tersebut dan benar-benar di bawah
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi penyesuaian TUKS oleh Syahbandar pada
pelabuhan terdekat dan Distrik Navigasi Setempat yang paling sedikit memuat:
b. Koordinat geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik disisi
190
c. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis

kepelabuhanan, TUKS masih layak digunakan;
d. Dokumentasi lapangan fasilitas TUKS.
ketentuan perundang-undangan.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
191
CONTOH BERITA ACARA PENYESUAIAN TUKS

192
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PENYESUAIAN TERMİNAL

UNTUK KEPENTİNGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG …. PT …. PADA DESA ….,
KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM DAERAH LINGKUNGAN
KERJA/DAERAH LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….

evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian TUKS PT …. pada Desa …., Kecamatan ….,
Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan
Pelabuhan ….
I. DASAR HUKUM :
Laut;
Pantai.


informasi dalam rangka penyesuaian TUKS di bidang …. PT …. pada Desa …., Kecamatan
…., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan
Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan keselamatan
pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan pertimbangan untuk
proses lebih lanjut.
193

1. DATA UMUM
d. Salinan izin pengoperasian TUKS atau surat pernyataan bahwa TUKS telah beroperasi
sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017 (sesuai tatanaskah)
f. Lokasi TUKS PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai
berikut:
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan TUKS sesuai .......... dengan fasilitas sebagai berikut:
(*informasi semula/menjadi dapat dicantumkan pada saat dasar penyesuaian
menggunakan izin pengoperasian sebelumnya)
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x .... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, TUKS PT …. telah mengalami
perubahan/penambahan kapasitas sandar dermaga dengan spesifikasi sebagai
berikut:
1) Dermaga
b) ukuran : (.... x .... ) m2
maksimum ..... DWT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
194
c. Kolam TUKS PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;
d. TUKS PT …. memiliki alur pelayaran masuk dan keluar TUKS sepanjang ± …. km

dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
e. TUKS PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran


- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain
(disesuaikan dengan kondisi eksisting)
V. KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi penyesuaian TUKS PT …. pada Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah
Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. tersebut ditinjau dari aspek kepelabuhanan dan
aspek keamanan serta keselamatan pelayaran serta perlindungan lingkungan maritim
tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dioperasikan TUKS dalam rangka
menunjang kegiatan usaha …. PT….;
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan TUKS;

penyesuaian TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma,
Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;

195
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian
TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
1. ….
2. ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
196

197
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Untuk

Kepentingan Sendiri (TUKS) PT …… pada Desa/ Kelurahan...., Kecamatan. ,
Kabupaten/Kota ..., Provinsi .... Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan
Kepentingan Pelabuhan. , saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan TUKS yang Kami usulkan sebagai lokasi
TUKS merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan TUKS PT ……….., dan
benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan
pihak lain.
mestinya.
Mengetahui,

198
LAMPIRAN XI
NOMOR
TENTANG
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENDAFTARAN TERMINAL KHUSUS
199
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN TERSUS

200

Klasifikasi :
Lampiran :
Pendaftaran Terminal Khusus

memperoleh perizinana berusaha pendaftaran terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan ,
Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....


2. Perizinan Berusaha Pengoperasian Terminal Khusus;
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
201
LAMPIRAN XII
NOMOR
TENTANG
GARIS PANTAI

PERIZINAN BERUSAHA PENDAFTARAN TERMINAL UNTUK
202
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN TUKS

203

Klasifikasi :
Lampiran :
Pendaftaran Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri (TUKS)
PT.…..pada Desa/ Kelurahan,
Kec…., Kab/Kota.... Provinsi di
Kepentingan Pelabuhan .....

memperoleh perizinana berusaha pendaftaran TUKS ... pada Desa/ Kelurahan, Kec….,
Kab/Kota.... Provinsi..... di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan
Kepentingan Pelabuhan .....


2. Perizinan Berusaha Pengoperasian TUKS;
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon.

kasih.
Pemohon,
(..........................)
Tembusan Yth:
2. Gubernur …..;
204
I. PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL

KHUSUS/TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
A. Pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri
Penerbitan Berita Acara Peninjauan dan Evaluasi Rencana
Pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri dilaksanakan dengan tahapan:
a. Pemohon menyampaikan Surat Permohonan peninjauan
lapangan dalam rangka rencana Pembangunan Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri kepada
Syahbandar/Penyelenggara Pelabuhan terdekat/Distrik Navigasi
setempat, dengan melampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut:
1) Data administrasi badan usaha atau Nomor Induk Berusaha
(NIB);
2) Tanda Bukti Status Kepemilikan Hak Atas Tanah atau Tanda
Bukti Perjanjian Pemanfaatan Tanah;
a) Rencana Volume Bongkar Muat dan Frekuensi Kunjungan
Kapal serta Rencana Ukuran Kapal;
b) Gambar Denah/Tampak/Potongan/Ukuran serta jenis
Konstruksi Fasilitas Kepelabuhanan yang akan dibangun,
dengan disertai Koordinat Geografis minimal 4 (empat) titik
yaitu 2 (dua) titik di sisi dermaga/perairan dan 2 (dua) titik
di darat dengan format penulisan:
DD° MM’ SS.ss” LU/LS – DDD° MM’ SS.ss” BT
c) Rencana Alur-Pelayaran keluar masuk Terminal
Khusus/Terminal untuk Kepentingan Sendiri, dan Sarana
Bantu Navigasi-Pelayaran terdiri dari:
205
- Peta Bathimetri yang ditandatangani oleh pelaksana

survei Hidro-Oseanografi dan penanggung jawab
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
- Plotting lokasi Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri, rencana Alur-Pelayaran, dan
rencana penempatan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran
pada Peta Laut Indonesia terkait;
disekitarnya.
5) Dokumen Lingkungan Hidup yang mencakup lingkupkegiatan
pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri.
Dokumen lingkungan hidup yang disampaikan dapat
merupakan dokumen yang telah dalam proses persetujuan
lingkungan oleh instansi yang berwenang.
Dokumen lingkungan hidup juga mencakup penyediaan
fasilitas penampungan dan/atau pengolahan limbah
dan/atau sampah dalam masa konstruksi pembangunan
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri.
* Pada saat pengajuan permohonan perizinan berusaha
melalui sistem SEHATI, Persetujuan Lingkungan dan
Dokumen Lingkungan yang disampaikan WAJIB telah
mendapatkan persetujuan dari instansi berwenang.
b. Berdasarkan permohonan peninjauan lapangan tersebut,

Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan terdekat/Distrik Navigasi
setempat melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang
disampaikan, sesuai dengan kewenangan masing-masing.
Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan terdekat berkoordinasi
dengan Distrik Navigasi setempat melaksanakan peninjauan
lapangan dan evaluasi terhadap kesesuaian dokumen
persyaratan, dengan melibatkan penanggung jawab Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri.
206
Peninjauan lapangan dilaksanakan dalam jangka waktu paling

lama 10 (sepuluh) hari kerja setelah dokumen dan persyaratan
diterima secara lengkap, benar dan sesuai.
c. Hasil peninjauan lapangan dituangkan dalam Berita Acara

Berita Acara paling sedikit memuat keterangan:
1) bahwa pelabuhan umum terdekat tidak dapat melayani
kegiatan bongkar muat barang dari Pemohon;
3) koordinat Geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik
di sisi dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat;
4) rencana alur-pelayaran keluar masuk Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri; dan
Biaya Penerbitan Berita Acara Rp. 0,00 (Nol Rupiah), sedangkan

biaya akomodasi dan transportasi pelaksanaan peninjauan
lapangan dan evaluasi menjadi tanggungjawab Pemohon sesuai
Pasal 11 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2016
tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak di Lingkungan Kementerian Perhubungan.
207

Pemohon mengajukan permohonan pembangunan perizinan
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri diajukan
secara elektronik melalui Website:
https://sehati.hubla.dephub.go.id sebagaimana mengacu padaSurat
Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor SE 6 Tahun
2021 tentang Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Online Terminal
Khusus (Tersus) dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS)
Menggunakan Aplikasi Sistem Elektronik Perhubungan Laut
Terintegrasi (SEHATI).
B. Pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan

Sendiri
Pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri dilaksanakan dengan tahapan:
lapangan dalam rangka rencana Pengembangan Terminal
Syahbandar/Penyelenggara Pelabuhan terdekat/Distrik
Navigasi setempat, dengan melampirkan kelengkapan dokumen
sebagai berikut:
(NIB);
2) Perizinan Pengoperasian Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri;
208
a) Rencana Volume Bongkar Muat dan Frekuensi Kunjungan

Konstruksi Fasilitas Kepelabuhanan yang akan dibangun,
dengan disertai Koordinat Geografis minimal 4 (empat)
titik yaitu 2 (dua) titik di sisi dermaga/perairan dan 2(dua)
titik di darat dengan format penulisan:
c) Rencana Alur-Pelayaran keluar masuk Terminal
Khusus/Terminal untuk Kepentingan Sendiri, dan Sarana
Bantu Navigasi-Pelayaran terdiri dari:
- Peta Bathimetri yang ditandatangani oleh pelaksana
survei Hidro-Oseanografi dan penanggung jawab
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri;
- Plotting lokasi Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri, rencana Alur-Pelayaran, dan
rencana penempatan Sarana Bantu Navigasi-
Pelayaran pada Peta Laut Indonesia terkait;
disekitarnya.
6) Dokumen Lingkungan Hidup yang mencakup lingkup
kegiatan pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri.
Dokumen lingkungan hidup yang disampaikan dapat
merupakan dokumen yang telah dalam proses persetujuan
lingkungan oleh instansi yang berwenang.
209
Dokumen lingkungan hidup juga mencakup penyediaan

fasilitas penampungan dan/atau pengolahan limbah
dan/atau sampah dalam masa konstruksi pengembangan
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri.
* Pada saat pengajuan permohonan perizinan berusaha
melalui sistem SEHATI, Persetujuan Lingkungan dan
Dokumen Lingkungan yang disampaikan WAJIB telah
mendapatkan persetujuan dari instansi berwenang.

Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan terdekat/Distrik
Navigasi setempat melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang disampaikan, sesuai dengan kewenangan masing-masing.

kegiatan bongkar muat barang dari Pemohon;
3) koordinat Geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik
4) rencana alur-pelayaran keluar masuk Terminal
210


Pemohon mengajukan permohonan perizinan pengembangan
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri diajukan
secara elektronik melalui Website:
https://sehati.hubla.dephub.go.id sebagaimana mengacu padaSurat
Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor SE 6 Tahun
2021 tentang Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Online Terminal
Khusus (Tersus) dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS)
C. Pengoperasian Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan

Sendiri
1. Tahapan pemenuhan Berita Acara pemeriksaan fisik uji coba
sandar/lepas dan olah gerak kapal
Penerbitan Berita Acara pemeriksaan fisik uji coba sandar/lepas dan
olah gerak kapal dalam rangka Rencana Pengoperasian Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri dilaksanakan dengan
tahapan:
lapangan dalam rangka pemeriksaan fisik uji coba sandar/lepas
dan olah gerak kapal kepada Syahbandar/ Penyelenggara
Pelabuhan terdekat, dengan melampirkan kelengkapandokumen
sebagai berikut:
211
1) Dokumentasi hasil pembangunan Terminal

Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
2) Rencana uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal yang
meliputi data kapal dan waktu pelaksanaan uji coba.
b. Berdasarkan permohonan peninjauan lapangan tersebut, dalam

jangka waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah dokumen
dan persyaratan diterima secara lengkap, benar, dan sesuai,
Syahbandar/Penyelenggara Pelabuhan terdekat melaksanakan
peninjauan lapangan dan evaluasi dengan melibatkan
penanggung jawab Terminal Khusus/Terminal Untuk

pemeriksaan fisik, uji coba sandar/lepas dan olah gerak kapal
oleh Syahbandar pada pelabuhan terdekat.
1) Pembangunan Terminal Khusus/Terminal untuk
Kepentingan Sendiri telah selesai dilaksanakan sesuai
dengan perizinan pembangunan Terminal
Khusus/Terminal untuk Kepentingan Sendiri dan siap untuk
dioperasikan;
2) Hasil pembangunan Terminal Khusus/Terminal untuk
Kepentingan Sendiri telah memenuhi aspek keamanan,
ketertiban, dan keselamatan pelayaran serta kelestarian
lingkungan; dan
3) Dokumentasi peninjauan lapangan.

212
2. Tahapan pengajuan perizinan melalui SEHATI

Pengajuan perizinan pengoperasian Terminal Khusus/Terminal
Untuk Kepentingan Sendiri diajukan
disampaikan secara elektronik melalui Website:
https://sehati.hubla.dephub.go.id sebagaimana berdasarkan Surat
Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor SE
6 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Online
Terminal Khusus (Tersus) dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
(TUKS) Menggunakan Aplikasi Sistem Elektronik Perhubungan Laut
D. Perpanjangan Pengoperasian Terminal Khusus/Terminal Untuk

Kepentingan Sendiri
Penerbitan Berita Acara Peninjauan dan Evaluasi dalam rangka
Rencana Perpanjangan Pengoperasian Terminal Khusus/Terminal
Untuk Kepentingan Sendiri dilaksanakan dengan tahapan:
lapangan dalam rangka rencana perpanjangan pengoperasian
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri kepada
Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan terdekat, dengan
melampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
(NIB);
4) Perizinan pengoperasian Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri sebelumnya;
213

dan persyaratan diterima secara lengkap, benar dan sesuai,
penanggung jawab Terminal Khusus/Terminal Untuk
c. Hasil peninjauan lapangan dituangkan dalam Berita Acara.

Berita Acara paling sedikit memuat bahwa Fasilitas Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri tidak mengalami
perubahan serta dokumentasi peninjauan lapangan.

Pengajuan perizinan perpanjangan pengoperasian Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri diajukan
214
E. Perpanjangan Pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk

Kepentingan Sendiri
Perpanjangan Pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri dilaksanakan dengan tahapan:
lapangan dalam rangka rencana perpanjangan Pembangunan
sebagai berikut:
(NIB);
2) Perizinan pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk
5) Dokumen Teknis dengan ketentuan yang sama dengan
Perizinan Pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk
6) Persetujuan Lingkungan hidup yang masih berlaku;

215


Berita Acara paling sedikit memuat:
1) Kemajuan fisik pembangunan Terminal Khusus/Terminal
Untuk Kepentingan Sendiri;
2) Justifikasi/kendala keterlambatan penyelesaian
pembangunan Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri dari pelaku usaha serta dokumentasi
peninjauan lapangan;

d. Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan pembangunan

Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri paling
lama 2 (dua) tahun disertai timeline kurva “S” rencana
penyelesaian.
216

Pengajuan perizinan Perpanjangan Pembangunan Terminal
F. Perpanjangan Pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk

Kepentingan Sendiri
Perpanjangan Pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri dilaksanakan dengan tahapan:
lapangan dalam rangka rencana perpanjangan Pengembangan
sebagai berikut:
(NIB);
2) Perizinan pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk
217
5) Dokumen Teknis dengan ketentuan yang sama dengan

Perizinan Pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk
6) Persetujuan Lingkungan hidup yang masih berlaku;

1) Kemajuan fisik pengembangan Terminal Khusus/Terminal
Untuk Kepentingan Sendiri;
2) Justifikasi/kendala keterlambatan penyelesaian
pengembangan Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri dari pelaku usaha;

218
d. Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan pengembangan

Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri paling
lama 2 (dua) tahun disertai timeline kurva “S” rencana
penyelesaian.

Pengajuan perizinan Perpanjangan Pengembangan Terminal
G. Penyesuaian Pengoperasian Terminal Khusus/Terminal Untuk

Kepentingan Sendiri
lapangan dalam rangka penyesuaian pengoperasian Terminal
Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan terdekat, dengan
melampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
(NIB);
219
a) Data Volume Bongkar Muat dan Frekuensi Kunjungan

Konstruksi yang disertai Koordinat Geografis minimal 4
(empat) titik yaitu 2 (dua) titik di sisi dermaga/perairan
dan 2 (dua) titik di darat dengan format penulisan:
c) Alur keluar masuk Terminal Khusus/Terminal untuk
Kepentingan Sendiri dan Sarana Bantu Navigasi-
Pelayaran eksisting serta Plotting lokasi Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, rencana
alur pelayaran, dan rencana penempatan Sarana Bantu
Navigasi-Pelayaran pada Peta Laut Indonesia terkait;
disekitarnya.


kegiatan bogkar muat barang;
2) Data fasilitas sandar/tambat;
220
3) Koordinat Geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik

4) Rencana alur-pelayaran keluar masuk Terminal


Pengajuan perizinan penyesuaian pengoperasian Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
221
H. Pendaftaran Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan

Sendiri
Pengajuan perizinan pendaftaran Terminal Khusus/Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri diajukan secara elektronik melalui Website:
Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor SE 6 Tahun 2021
tentang Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Online Terminal Khusus
(Tersus) dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS)
222
II. PEMENUHAN PERSYARATAN PENGOPERASIAN PEMANFAATAN

GARIS PANTAI
A. Pengoperasian Pemanfaatan Garis Pantai untuk Tempat
Penimbunan Kayu (TPK)
1. Tahapan pemenuhan Rekomendasi Keselamatan Pelayaran
lapangan dalam rangka penerbitan Rekomendasi Keselamatan
Pelayaran kepada Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan
terdekat, dengan melampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut:
(NIB) atau akta pendirian perusahaan, akta perubahan
terakhir;
2) Izin Usaha Pokok (IUP) berupa izin usaha/izin pemanfaatan
kayu;
3) Penetapan Tempat Penimbunan Kayu (TPK);
4) Gambar tata letak fasilitas TPK yang paling sedikit memuat
ukuran (dimensi) fasilitas tambat kapal TPK dan
mencantumkan kedalaman perairan dan ukuran kapal
maksimum yang dapat sandar;
5) Dokumen Lingkungan Hidup dan Izin/Persetujuan
Lingkungan dengan lingkup yang mencantumkan kegiatan
TPK;

Penanggung jawab Terminal Khusus/Terminal Untuk
223
c. Hasil peninjauan lapangan dituangkan dalam Berita Acara dan

kemudian ditindaklanjuti dengan penerbitan Rekomendasi
Keselamatan Pelayaran oleh Syahbandar.
2. Tahapan pengajuan perizinan pada Kantor Pusat Direktorat

Jenderal Perhubungan Laut
Pengajuan perizinan pemanfaatan garis pantai saat ini dalam tahap
pengembangan untuk masuk menjadi salah satu layanan dalam
aplikasi SEHATI, sehingga permohonan diajukan oleh
Penyelenggara Pelabuhan dan disampaikan secara non-elektronik
melalui PTSA Kementerian Perhubungan cq Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut, dengan persyaratan sebagai berikut:
a. Surat permohonan dari Penyelenggara Pelabuhan;
b. Data administrasi badan usaha atau Nomor Induk Berusaha
(NIB) atau akta pendirian perusahaan, akta perubahan
terakhir;
c. Izin Usaha Pokok (IUP) berupa izin usaha/izin pemanfaatan
kayu;
d. Penetapan Tempat Penimbunan Kayu (TPK);
e. Rekomendasi Keselamatan Pelayaran Pemanfaatan Garis
Pantai sebagai TPK dari Syahbandar pelabuhan terdekat;
f. Gambar tata letak fasilitas TPK yang paling sedikit memuat
ukuran (dimensi) fasilitas tambat kapal TPK dan
mencantumkan kedalaman perairan dan ukuran kapal
maksimum yang dapat sandar;
g. Dokumen Lingkungan Hidup dan Izin/Persetujuan
TPK.
224
B. Pengoperasian Pemanfaatan Garis Pantai untuk Kegiatan selain

Tempat Penimbunan Kayu (non-TPK)
1. Tahapan pemenuhan Rekomendasi Keselamatan Pelayaran
lapangan dalam rangka penerbitan Rekomendasi Keselamatan
Pelayaran kepada Syahbandar/ Penyelenggara Pelabuhan
terdekat, dengan melampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut:
1) Bagi Pemohon dari Pelaku Usaha:
a) Data administrasi badan usaha atau Nomor Induk
Berusaha (NIB) atau akta pendirian perusahaan, akta
perubahan terakhir;
b) Izin Usaha Pokok (IUP);
c) Gambar tata letak fasilitas tambat yang paling sedikit
memuat ukuran (dimensi) fasilitas tambat kapal
pemanfaatan garis pantai dan mencantumkan
kedalaman perairan dan ukuran kapal maksimum yang
dapat sandar;
d) Dokumen Lingkungan Hidup dan Izin/Persetujuan
Lingkungan dengan lingkup yang mencantumkan
kegiatan tambat pemanfaatan garis pantai.
2) Bagi Pemohon dari Instansi Pemerintah:

a) Dokumen/Data Kegiatan Pemerintah/Proyek yang
memanfaatkan garis pantai;
b) Gambar tata letak fasilitas tambat yang paling sedikit
memuat ukuran (dimensi) fasilitas tambat kapal
pemanfaatan garis pantai dan mencantumkan
kedalaman perairan dan ukuran kapal maksimum yang
dapat sandar;
c) Dokumen Lingkungan Hidup dan Izin/Persetujuan
Lingkungan dengan lingkup yang mencantumkan
kegiatan tambat pemanfaatan garis pantai.
225

peninjauan lapangan dan evaluasi dengan melibatkan Pemohon
Pelaku Usaha/Penanggungjawab Kegiatan;
c. Hasil peninjauan lapangan dituangkan dalam Berita Acara dan

kemudian ditindaklanjuti dengan penerbitan Rekomendasi
Keselamatan Pelayaran oleh Syahbandar.
2. Tahapan pengajuan perizinan pada Kantor Pusat Direktorat

Jenderal Perhubungan Laut
Pengajuan perizinan pemanfaatan garis pantai saat ini dalam tahap
pengembangan untuk masuk menjadi salah satu layanan dalam
aplikasi SEHATI, sehingga permohonan diajukan oleh
Penyelenggara Pelabuhan dan disampaikan secara non-elektronik
melalui PTSA Kementerian Perhubungan cq Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut, dengan persyaratan sebagai berikut:
a. Surat Permohonan dari Penyelenggara Pelabuhan;
b. Data administrasi badan usaha atau Nomor Induk Berusaha
(NIB) atau akta pendirian perusahaan, akta perubahan terakhir,
serta Izin Usaha Pokok (IUP), Bagi Pemohon Pelaku Usaha;
c. Dokumen/Data Kegiatan Pemerintah/Proyek yang
memanfaatkan garis pantai, bagi Pemohon dari Instansi
Pemerintah;
d. Izin Pembangunan/Persetujuan Bangunan Gedung dari
Pemerintah Daerah untuk pemanfaatan garis pantai yang
terdapat bangunan;
e. Rekomendasi Keselamatan Pelayaran Pemanfaatan Garis
Pantai dari Syahbandar pelabuhan terdekat;
226
f. Gambar tata letak fasilitas tambat pemanfaatan yang paling

sedikit memuat ukuran (dimensi) fasilitas tambat kapal
pemanfaatan garis pantai dan mencantumkan kedalaman
perairan dan ukuran kapal maksimum yang dapat sandar;
g. Dokumen Lingkungan Hidup dan Izin/Persetujuan
tambat pemanfaatan garis pantai.

SK Format Kelengkapan Persyaratan Permohonan (PB-UMKU) Tersus Dan TUKS DAN LAMPIRAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Format Kelengkapan Persyaratan Permohonan (PB-UMKU) Tersus Dan TUKS DAN LAMPIRAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBANGUNAN TERSUS .......... 1

A. Contoh Permohonan Pembangunan Terminal Khusus ......................... 2

B. Kajian Teknis Rencana Pembangunan Terminal Khusus ..................... 5

C. Rencana Teknis Pembangunan Fasilitas Sandar/Tambat TERSUS ... 12

D. Contoh Berita Acara Pembangunan Terminal Khusus........................ 28

E. Contoh Surat Pernyataan Lahan ....................................................... 33

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBANGUNAN TUKS ............. 35

A. Contoh Permohonan Pembangunan TUKS........................................ 36

B. Kajian Teknis Rencana Pembangunan TUKS .................................... 39

C. Rencana Teknis Pembangunan Fasilitas Sandar/Tambat TUKS ........ 46

D. Contoh Berita Acara Pembangunan TUKS ........................................ 59

E. Contoh Surat Pernyataan Lahan ....................................................... 64

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGEMBANGAN TERSUS ...... 66

A. Contoh Permohonan Pengembangan Terminal Khusus ..................... 67

B. Kajian Teknis Pengembangan Terminal Khusus ................................ 70

C. Rencana Teknis Pengembangan Terminal Khusus ............................ 77

D. Contoh Berita Acara Pengembangan Terminal Khusus ...................... 93

E. Contoh Surat Pernyataan Lahan ....................................................... 99

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGEMBANGAN TUKS ........ 101

A. Pemenuhan Persyaratan Pengembangan TUKS ............................. 102

B. Contoh Permohonan Pengembangan TUKS .................................... 107

C. Kajian Teknis Pengembangan TUKS ............................................... 110

D. Rencana Teknis Pengembangan TUKS........................................... 117

E. Contoh Berita Acara Pengembangan TUKS .................................... 130

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGOPERASIAN TERSUS.... 137

A. Contoh Permohonan Pengoperasian Terminal Khusus .................... 138

B. Contoh Berita Acara Pengoperasian Terminal Khusus ..................... 140

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGOPERASIAN TUKS ........ 145

A. Contoh Permohonan Pengoperasian TUKS ..................................... 146

B. Contoh Berita Acara Pengoperasian TUKS...................................... 148

FORMAT KELENGKAPAN PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TERSUS . 153

A. Contoh Permohonan Perpanjangan Pengoperasian TERSUS .......... 154

B. Contoh Berita Acara Perpanjangan Pengoperasian TERSUS........... 157

Contoh Surat Pernyataan Lahan........................................................... 162

FORMAT KELENGKAPAN PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TUKS ..... 164

A. Contoh Permohonan Perpanjangan Pengoperasian TUKS............... 165

B. Contoh Berita Acara Perpanjangan Pengoperasian TUKS ............... 168

Contoh Surat Pernyataan Lahan........................................................... 173

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENYESUAIAN TERSUS ......... 175

A. Contoh Permohonan Penyesuaian Terminal Khusus ....................... 176

B. Contoh Berita Acara Penyesuaian Terminal Khusus ........................ 179

C. Contoh Surat Pernyataan Lahan ..................................................... 185

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENYESUAIAN TUKS ............. 187

A. Contoh Permohonan Penyesuaian TUKS ........................................ 188

B. Contoh Berita Acara Penyesuaian TUKS ......................................... 191

C. Contoh Surat Pernyataan Lahan ..................................................... 196

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PENDAFTARAN TERSUS........ 198

A. Contoh Permohonan Pendaftaran Terminal Khusus......................... 199

A. Contoh Permohonan Pendaftaran TUKS ......................................... 202

PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERSUS/TUKS ......................... 204

A. Pembangunan TERSUS/TUKS ....................................................... 204

1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Peninjauan........................... 204

2. Tahapan Pengajuan permohonan melalui SEHATI ..................... 207

B. Pengembangan TERSUS/TUKS ..................................................... 207

1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Peninjauan........................... 207

2. Tahapan Pengajuan permohonan melalui SEHATI ..................... 210

C. Pengiperasian TERSUS/TUKS ........................................................ 210

1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Uji coba sandar/lepas ........... 210

2. Tahapan Pengajuan permohonan melalui SEHATI ..................... 212

D. Perpanjangan Pengoperasian TERSUS/TUKS ................................ 212

1. Tahapan Pemenuhan Berita Acara Uji coba sandar/lepas ........... 212

2. Tahapan Pengajuan permohonan melalui SEHATI ..................... 213

E. Perpanjangan Pembangunan TERSUS/TUKS ................................. 214