LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

NOMOR
TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN
USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA
TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/
TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN
PEMANFAATAN GARIS PANTAI

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN

PERIZINAN BERUSAHA PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy)
Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perizinan Berusaha
Penyesuaian Terminal Khusus
PT.…..di Desa/ Kelurahan, Kec….,
Kab/Kota.... Provinsi.....

Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut

Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan

Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT...... mengajukan permohonan untuk
memperoleh perizinan berusaha penyesuaian terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan....,
Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen

pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:

1. Nomor Induk Berusaha Berbasis Risiko;

2. Izin Komersial/Operasional
3. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian;
industri pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin;
pengelolaan air, pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan
besar; penyediaan akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan
tanaman nasional; kegiatan tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan
fasilitas dermaga) *berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon;
4. Salinan izin pengoperasian Tersus atau surat pernyataan bahwa Tersus telah
beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017;
5. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian
pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan yang
ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah
tersebut merupakan tanah untuk kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di
bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi penyesuaian Tersus oleh Syahbandar pada
pelabuhan terdekat yang paling sedikit memuat:
a. Data fasilitas sandar/tambat;
b. Koordinat geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di
sisi dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat;
c. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis
kepelabuhanan, Tersus masih layak digunakan;
d. Dokumentasi lapangan fasilitas Tersus.
7. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan
Kepentingan tertentu Terminal Khusus;
8. Persetujuan lingkungan yang memuat kegiatan di bidang kepelabuhanan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
 Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon,

(..........................)
Tembusan Yth:

1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP .....
CONTOH BERITA ACARA PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
 BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PENYESUAIAN TERMINAL
KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN ….,
PROVINSI ….

Nomor: …. (Nomor Penyelenggara Pelabuhan)

Nomor :……(Nomor Distrik Navigasi)
____________________________________________________________________________
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….-….-….), telah diadakan peninjauan dan
evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan ….,
Kabupaten …., Provinsi …..

I. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik;
2. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut;
4. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal
22 Desember 2022 tentang Penataan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan
Usaha (PB-UMKU) Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, Dan/Atau
Penetapan Penggunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Untuk
Sementara Melayani Kepentingan Umum Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan
Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal
8 Agustus 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemenuhan Persyaratan Perizinan
Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Dan Pengoperasian Pemanfaatan
Garis Pantai.

II. DASAR PENINJAUAN :

1. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
2. Surat Tugas Nomor …..

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan diadakan peninjauan dan evaluasi adalah untuk pengumpulan data dan
informasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus di bidang …. PT …. di Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan
keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan
pertimbangan untuk proses lebih lanjut.

IV. HASIL PENINJAUAN

1. DATA UMUM
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor ….;
b. Izin Usaha Pokok di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh ….
Nomor …. tanggal ….;
c. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
d. Salinan izin pengoperasian Tersus atau surat pernyataan bahwa Tersus telah
beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017 (sesuai tatanaskah)
e. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
 f. Lokasi Tersus PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai
berikut:
1) Sebelah Utara : ....
2) Sebelah Barat : ....
3) Sebelah Selatan : ....
4) Sebelah Timur : ....

2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan Tersus sesuai …….. dengan fasilitas sebagai berikut:
(*informasi semula/menjadi dapat dicantumkan pada saat dasar penyesuaian
menggunakan izin pengoperasian sebelumnya)
1) Dermaga
a) tipe : .... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x ....) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin : .... (bila ada)
e) mooring dolphin : .... (bila ada)
f) konstruksi : ....
g) kedalaman : - .... m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum .... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

2) Titik koordinat DLKr daratan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

3) Titik koordinat DLKr perairan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

4) Titik koordinat DLKp Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, Tersus PT …. telah mengalami
perubahan/penambahan kapasitas sandar dermaga dengan spesifikasi sebagai
berikut:
1) Dermaga
a) tipe : .... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x ....) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin : .... (bila ada)
e) mooring dolphin : .... (bila ada)
 f) konstruksi : ....
g) kedalaman : - .... m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum .... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

2) Titik koordinat DLKr daratan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

3) Titik koordinat DLKr perairan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

4) Titik koordinat DLKp Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

c. Kolam Tersus PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;

d. Tersus PT …. memiliki alur pelayaran masuk dan keluar Tersus sepanjang ± …. km

dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;

e. Tersus PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran

(SBNP) berupa …. dalam rangka membantu kapal/tongkang masuk dan keluar Tersus
PT …. (apabila diperlukan);

f. Rencana fasilitas lainnya :

- lapangan penumpukan,
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain
(disesuaikan dengan kondisi eksisting)

g. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).

V. KESIMPULAN

1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayalan penyesuaian Tersus PT …. di Desa

…., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek
kepelabuhanan dan aspek keamanan serta keselamatan pelayaran serta perlindungan
lingkungan maritim tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dioperasikan Tersus
dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;

2. Terkait dengan aspek lingkungan hidup, telah dilengkapi dengan persetujuan lingkungan
yang diterbitkan oleh …. dengan Nomor …. tanggal …. atau dokumen rencana
pengelolaan lingkungan;

3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan

Tersus;

4. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan perizinan berusaha

penyesuaian Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma,
Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;

5. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).

Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian
Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan peninjauan:

A. Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….

1. ….
Kantor KSOP/UPP …. 1 ….

2. ….
Kantor KSOP/UPP …. 2 ….

3. ….
Kantor KSOP/UPP …. 3 ….

4. ….
Kantor KSOP/UPP …. 4 ….

B. Distrik Navigasi Kelas ….

1. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 1 ….

2. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 2 ….

C. PT ….

1. …. 1 ….

2. …. 2 ….

Mengetahui,
Kepala Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….

(Nama)
(Pangkat/Golongan)
CONTOH SURAT PERNYATAAN LAHAN
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………

Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Khusus

PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten ….. Provinsi ……, saya yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..

Menyatakan bahwa tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus yang Kami usulkan sebagai lokasi
Terminal Khusus merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan Terminal Khusus
PT ……….., dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status
sengketa dengan pihak lain.

Apabila ada keberatan terhadap lahan atau tanah yang kami sampaikan, menjadi
tanggung jawab Kami sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, (dd/mm/yyyy)
Mengetahui,
(meterai Rp. 10.000)

(nama penanggung jawab) (camat setempat)