LAMPIRAN XI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

NOMOR
TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN
USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA
TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/
TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN
PEMANFAATAN GARIS PANTAI

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN

PERIZINAN BERUSAHA PENDAFTARAN TERMINAL KHUSUS
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN TERSUS
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy)
Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perizinan Berusaha
Pendaftaran Terminal Khusus
PT.…..di Desa/ Kelurahan, Kec….,
Kab/Kota.... Provinsi.....

Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut

Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan

Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT...... mengajukan permohonan untuk
memperoleh perizinana berusaha pendaftaran terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan....,
Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen

pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:

1. Nomor Induk Berusaha Berbasis Risiko;

2. Perizinan Berusaha Pengoperasian Terminal Khusus;
3. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian; industri
pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin; pengelolaan air,
pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan besar; penyediaan
akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan tanaman nasional; kegiatan
tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan fasilitas dermaga)
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon.

Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima

kasih.

Pemohon,

(..........................)
Tembusan Yth:

1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP .....