Lampiran Permen ESDM 10 Tahun 2022

- 28 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2022
TENTANG
TATA CARA PERMOHONAN PERSETUJUAN HARGA JUAL
TENAGA LISTRIK DAN SEWA JARINGAN TENAGA LISTRIK
DAN TATA CARA PERMOHONAN PENETAPAN TARIF
TENAGA LISTRIK
FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HARGA JUAL

A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HARGA JUAL TENAGA

LISTRIK
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Persetujuan Harga Jual Tenaga Listrik
Yang terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 18
Jakarta
Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

Mineral Nomor ... *) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan
Persetujuan Harga Jual Tenaga Listrik dan Sewa Jaringan Tenaga Listrik
dan Tata Cara Permohonan Penetapan Tarif Tenaga Listrik, dengan ini
kami mengajukan permohonan persetujuan Harga Jual Tenaga Listrik
dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Dokumen persyaratan administratif meliputi:
a. profil dan nomor induk berusaha Badan Usaha penjual tenaga
listrik;
SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

- 29 -
b. surat penetapan pengembang atau letter of intent (LoI); dan

c. data dan informasi kepemilikan saham dan pengurus
perusahaan sampai dengan tingkatan penerima manfaat
terakhir.
2. Dokumen persyaratan teknis meliputi:
a. informasi terkait kelayakan teknis Harga Jual Tenaga Listrik;
b. informasi terkait kelayakan finansial Harga Jual Tenaga Listrik;
c. berita acara harga perkiraan sendiri; dan
d. berita acara kesepakatan harga.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu**) Menteri,

kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(Jabatan)
tanda tangan dan stempel
(Nama Lengkap)
*) diisi dengan nomor Peraturan Menteri ini

**) hapus yang tidak perlu
B. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN SEWA JARINGAN

TENAGA LISTRIK
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Persetujuan Sewa Jaringan Tenaga Listrik
Yang terhormat,
Jakarta

Mineral Nomor ... *) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan
Persetujuan Harga Jual Tenaga Listrik dan Sewa Jaringan Tenaga Listrik

- 31 -
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2022
TENTANG
TENAGA LISTRIK
FORMAT SURAT PERMOHONAN PENUGASAN PEMBELIAN TENAGA LISTRIK
KOP SURAT PIMPINAN KEMENTERIAN/LEMBAGA, GUBERNUR,

ATAU BUPATI/WALI KOTA
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Penugasan Pembelian Tenaga Listrik
Yang terhormat,
Jakarta

Mineral Nomor ... *) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan Persetujuan
Harga Jual Tenaga Listrik dan Sewa Jaringan Tenaga Listrik dan Tata Cara
Permohonan Penetapan Tarif Tenaga Listrik, dengan ini kami mengajukan
permohonan penugasan pembelian tenaga listrik dengan kelengkapan
dokumen sebagai berikut:
a. profil dan nomor induk berusaha Badan Usaha penjual tenaga listrik;
b. surat penetapan pengembang atau letter of intent (LoI); dan
c. data dan informasi kepemilikan saham dan pengurus perusahaan
sampai dengan tingkatan penerima manfaat terakhir.

- 33 -
LAMPIRAN III
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2022
TENTANG
TENAGA LISTRIK
FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN TARIF TENAGA LISTRIK
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Penetapan Tarif Tenaga Listrik
Yang terhormat,
Jakarta

Mineral Nomor ... *) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan Persetujuan
permohonan penetapan Tarif Tenaga Listrik dengan kelengkapan dokumen
sebagai berikut:
1. RUPTL;
2. BPP Tenaga Listrik; dan
3. susunan struktur dan golongan Tarif Tenaga Listrik.

- 35 -
LAMPIRAN IV
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2022
TENTANG
TENAGA LISTRIK
FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN BIAYA LAIN

YANG TERKAIT DENGAN PENYALURAN TENAGA LISTRIK
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Penetapan Biaya Lain yang Terkait dengan
Penyaluran Tenaga Listrik
Yang terhormat,
Jakarta

Mineral Nomor …*) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan Persetujuan
permohonan penetapan biaya lain yang terkait dengan penyaluran tenaga
listrik dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
a. profil dan nomor induk berusaha Badan Usaha;
b. penetapan Wilayah Usaha; dan
c. salinan IUPTLU.

- 37 -
LAMPIRAN V
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2022
TENTANG
TENAGA LISTRIK
FORMAT LAPORAN REALISASI HARGA JUAL TENAGA LISTRIK

ATAU SEWA JARINGAN TENAGA LISTRIK
Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Realisasi Harga Jual Tenaga Listrik/Sewa Jaringan
Tenaga Listrik *)
Yang terhormat,
Jakarta

Mineral Nomor …**) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan Persetujuan
laporan realisasi Harga Jual Tenaga Listrik/Sewa Jaringan Tenaga Listrik*)
periode bulan … tahun … sebagai berikut:
Durasi Lokasi
No Jenis Pembangkit Nama Kapasitas COD Produksi
PPA Provinsi Alamat
Pembangkit (mW) (kWh)
(Tahun)
1. (PLTU/PLTG/PLTGU/PLTA/
PLTBio/PLTS/PLTP)
2.

- 39 -
LAMPIRAN VI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2022
TENTANG
TENAGA LISTRIK
FORMAT LAPORAN REALISASI TARIF TENAGA LISTRIK, PENJUALAN

TENAGA LISTRIK, DAN BIAYA POKOK PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Realisasi Tarif Tenaga Listrik, Penjualan Tenaga
Listrik, dan BPP Tenaga Listrik
Yang terhormat,
Jakarta

Mineral Nomor …*) Tahun 2022 tentang Tata Cara Permohonan Persetujuan
laporan realisasi Tarif Tenaga Listrik, penjualan tenaga listrik, dan BPP Tenaga
Listrik periode bulan … tahun … sebagai berikut:
1. UMUM
DATA PENGEMBANG
Nama
Perusahaan
- 40 -
Alamat
Alamat Utama No. Telepon No. Telepon
Cabang
No. Faksimile No. Faksimile
Website (Url)
Email
Nama
Contact Person Email
No. Telepon/HP
DATA PERIZINAN
Jenis IUPTLU
Nomor IUPTLU
Jangka Waktu
Tanggal Terbit Tanggal Berakhir
Masa Berlaku (Tahun)
Batas Desa/Kelurahan
Wilayah Usaha
Kecamatan
(untuk
Pemegang Kabupaten/Kota
IUPTLU yang
Memiliki Provinsi
Wilayah Usaha)
Tenaga Listrik
Dijual kepada
2. DATA PELAKSANA PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN PEMBANGKIT

Tanggal Tanggal
Nama Jangka Waktu
Operator Izin Terbit Berakhir
Perusahaan Kontrak
Izin Izin
Operator
Pembangkit
Operator
Pemeliharaan
- 41 -
3. DATA FASILITAS PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

A. Lokasi Pembangkit Tenaga Listrik
Kapasitas Lokasi Pembangkit
Daya Tahun
Jenis Nama Energi Koordinat
Terpasang Desa/ Kabupaten/
Pembangkit Pembangkit Utama Kecamatan Provinsi ( __º __’ __ . __” e ) Operasi
( Unit x Daya Kelurahan Kota
(mW)) ( __º __’ __ . __” s )
B. Gardu dan Fasilitas Penunjang

Kapasitas Tegangan Panjang Saluran Jumlah
Fasilitas Penyaluran
(mVa) ( kV ) ( kms ) ( Unit )
Gardu Induk
Jaringan Transmisi
Jaringan Distribusi
Terhubung dengan Sistem (1)
Terhubung dengan Subsistem (1)
Keterangan:
(1) Sesuai kondisi kelistrikan setempat (Contoh: Sistem Jawa, Madura, dan Bali atau Subsistem Bali)
- 42 -
4. DATA PENGUSAHAAN TENAGA LISTRIK

A. Produksi Tenaga Listrik
Sertifikat Laik
Pembangkit Daya Daya Beban Capacity Produksi Energi Pembangkit (mWh)
Afpm Afa Operasi
Terpasang Mampu Tertinggi Factor
No. (%) (%) Total Energi Total Energi untuk Total Energi
Jenis Nama (mW) (mW) (mW) (%) Nomor Tanggal
Unit Dihasilkan Pemakaian Sendiri Disalurkan
Total
B. Kebutuhan Bahan Bakar Pembangkit Tenaga Listrik
Pemakaian Bahan Bakar dan Pelumas Sumber

Pembangkit Pelumas SFC/SHR Kontrak
MFO IDO HSD Gas Batubara Lainnya ... Energi
Jenis Nama No. Unit Liter Liter Liter MMBtu Ton Satuan … Primer (1) Liter (Satuan/kWh) (2)
Keterangan:
(1) Pemasok energi primer yang digunakan sebagai bahan bakar
(2) Satuan Specific Fuel Consumption (SFC) sesuai kontrak

- 43 -
C. Penjualan Tenaga Listrik
Tarif Tenaga
BPP Tenaga Listrik Data Penjualan Penjualan Energi (kWh)
Listrik
Golongan Jumlah
(Rp/Satuan) (1) (Rp/kWh) WBP (2) LWBP (3) Jumlah
Pelanggan Pelanggan
Jumlah
Keterangan:
(1) Satuan BPP Tenaga Listrik menyesuaikan pemakaian bahan bakar yang digunakan
(2) WBP = Waktu Beban Puncak
(3) LWBP = Luar Waktu Beban Puncak
D. Pembelian Tenaga Listrik (Apabila Ada)
Data Pembelian Pembelian (kWh)

Sumber Pembelian Nama WBP (1) LWBP (2) Jumlah
PT PLN (Persero)
Pemegang IUPTLU Lain
Jumlah
Keterangan:
(1) WBP = Waktu Beban Puncak
(2) LWBP = Luar Waktu Beban Puncak
- 44 -
5. DATA PELAYANAN
A. Tegangan Listrik
Hasil Pengukuran
Item Pengukuran
Tegangan (kV) Frekuensi (Hz)
Tegangan di Titik Transaksi Tegangan Tinggi
Tegangan di Titik Transaksi Tegangan Menengah
Tegangan di Titik Transaksi Tegangan Rendah
B. Beban Listrik
Hasil Pengukuran
Item Pengukuran
mW
Beban Rata–Rata
Beban Puncak
C. Gangguan Pembangkit Tenaga Listrik

Waktu Terjadi Gangguan Permasalahan
Jenis Nama Nomor Jenis Gangguan Gangguan
Lama Gangguan Langkah
Pembangkit Pembangkit Unit Gangguan Dalam Luar Penyebab
(jam:menit:detik) Penanggulangan
(kali) (kali)
Total Terjadi Gangguan

Lampiran Permen ESDM 10 Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Permen ESDM 10 Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

- 28 -

FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HARGA JUAL

A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HARGA JUAL TENAGA

KOP SURAT BADAN USAHA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

b. surat penetapan pengembang atau letter of intent (LoI); dan

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu**) Menteri,

tanda tangan dan stempel

*) diisi dengan nomor Peraturan Menteri ini

B. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN SEWA JARINGAN

KOP SURAT BADAN USAHA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

FORMAT SURAT PERMOHONAN PENUGASAN PEMBELIAN TENAGA LISTRIK

KOP SURAT PIMPINAN KEMENTERIAN/LEMBAGA, GUBERNUR,

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN TARIF TENAGA LISTRIK

KOP SURAT BADAN USAHA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

FORMAT SURAT PERMOHONAN PENETAPAN BIAYA LAIN

KOP SURAT BADAN USAHA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

FORMAT LAPORAN REALISASI HARGA JUAL TENAGA LISTRIK

KOP SURAT BADAN USAHA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

SAFITRI SHINTA PRIBADI | DIUNDUH PADA 22 MEI 2022

FORMAT LAPORAN REALISASI TARIF TENAGA LISTRIK, PENJUALAN

KOP SURAT BADAN USAHA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya

Contact Person Email

2. DATA PELAKSANA PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN PEMBANGKIT

3. DATA FASILITAS PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

B. Gardu dan Fasilitas Penunjang

Terhubung dengan Sistem (1)

Terhubung dengan Subsistem (1)

4. DATA PENGUSAHAAN TENAGA LISTRIK

B. Kebutuhan Bahan Bakar Pembangkit Tenaga Listrik

Pemakaian Bahan Bakar dan Pelumas Sumber

(2) Satuan Specific Fuel Consumption (SFC) sesuai kontrak

C. Penjualan Tenaga Listrik

D. Pembelian Tenaga Listrik (Apabila Ada)

Data Pembelian Pembelian (kWh)

C. Gangguan Pembangkit Tenaga Listrik

Total Terjadi Gangguan

Anda mungkin juga menyukai