CHEK LIST

IZIN PENGOPERASIAN PEMANFAATAN GARIS PANTAI

Nomor Agenda :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Lokasi :
Nomor Surat :
Tanggal Diterima :

Tidak
NO. Persyaratan Ada Keterangan
Ada
1 Surat permohonan;
2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
3 Izin Usaha Pokok dari Instansi terkait;
Akta pendirian perusahaan dan Akta perubahan terakhir
4
yang memuat susunan direksi perusahaan;
Salinan izin Pembangunan temporary jetty/pemanfaatan
5
garis pantai yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah;
Rekomendasi Keselamatan Pelayaran Pemanfaatan Garis
6 Pantai dari Syahbandar pada Pelabuhan terdekat (Dokumen
Asli) yang dilengkapi dengan dokumentasi lapangan;
Gambar Tata Letak fasilitas Dermaga yang paling sedikit
memuat ukuran dimensi Dermaga dan mencantumkan
7
kedalaman perairan dan ukuran kapal maksimum yang
dapat sandar; dan
Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan dari Instansi
8
terkait sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jakarta, 4 Juni 2018

HADI S. ARIF
Penata Muda Tk. I (III/b)
NIP. 19881123 201012 1 003