LAMPIRAN VII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

NOMOR
TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN
USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA
TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/
TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN
PEMANFAATAN GARIS PANTAI

FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN

PERIZINAN BERUSAHA PERPANJANGAN PENGOPERASIAN
TERMINAL KHUSUS
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN
PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy)
Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perizinan Berusaha
Perpanjangan Pengoperasian
Terminal Khusus PT.…..di Desa/
Kelurahan, Kec…., Kab/Kota....
Provinsi.....

Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut

Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan

Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT...... mengajukan permohonan untuk
memperoleh perizinan berusaha perpanjangan pengoperasian terminal khusus ... di Desa/
Kelurahan...., Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen

pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:

1. Perizinan Berusaha Pembangunan/Pengembangan;

2. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian;
industri pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin;
pengelolaan air, pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan
besar; penyediaan akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan
tanaman nasional; kegiatan tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan
fasilitas dermaga) *berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon;
3. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian
pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan yang
ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah
tersebut merupakan tanah untuk kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di
bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
4. Salinan Izin Pengoperasian Terminal Khusus
5. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan
Kepentingan tertentu Terminal Khusus;
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana perpanjangan Tersus oleh
Syahbandar pada pelabuhan terdekat yang paling
sedikit memuat:
a. Bahwa Fasilitas Tersus tidak mengalami perubahan dari izin sebelumnya;
b. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis
kepelabuhanan Tersus masih layak digunakan.
 Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon,

(..........................)
Tembusan Yth:

1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP .....
CONTOH BERITA ACARA PERPANJANGAN
PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS
 BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PERPANJANGAN
PENGOPERASIAN TERMINAL KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA ….,
KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI ….

Nomor: ….(Penyelenggara Pelabuhan)

____________________________________________________________________________
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….-….-….), telah diadakan peninjauan dan
evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian Tersus PT …. di Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …..

I. DASAR HUKUM :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik;
b. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
c. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut;
d. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal
22 Desember 2022 tentang Penataan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan
Usaha (PB-UMKU) Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, Dan/Atau
Penetapan Penggunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Untuk
Sementara Melayani Kepentingan Umum Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan
Laut

II. DASAR PENINJAUAN :

a. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
b. Surat Tugas Nomor …..

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan diadakan peninjauan dan evaluasi adalah untuk pengumpulan data dan
informasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian Tersus di bidang …. PT ….
di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek
kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan
evaluasi dan pertimbangan untuk proses lebih lanjut.

IV. HASIL PENINJAUAN

1. DATA UMUM
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor ….;
b. Izin Usaha Pokok (IUP) di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh
…. Nomor …. tanggal ….;
c. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
d. Izin lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
e. Perizinan berusaha pengoperasian Terminal Khusus sesuai ……..;
f. Rencana Tersus PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas
sebagai berikut:
1) Sebelah Utara : ....
2) Sebelah Barat : ....
3) Sebelah Selatan : ....
4) Sebelah Timur : ....
2. DATA TEKNIS

a. PT …. telah mengoperasikan Tersus sesuai ……….(izin operasi sebelumnya) dengan

fasilitas sebagai berikut:
1) Dermaga
a) tipe : .... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x ....) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin : .... (bila ada)
e) mooring dolphin : .... (bila ada)
f) konstruksi : ....
g) kedalaman : - .... m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum .... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

2) Titik koordinat DLKr daratan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

3) Titik koordinat DLKr perairan Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

4) Titik koordinat DLKp Tersus sebagai berikut :

….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

b. Fasilitas lainnya :
- lapangan penumpukan,
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain;

c. (Tambah justifikasi/penjelasan lain terhadap perubahan spesifikasi data teknis).

d. Foto/dokumentasi pemeriksanaan fisik dan peninjauan lapangan di Tersus PT….

terlampir
V. KESIMPULAN

1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan perpanjangan pengoperasian

Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau
dari aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan, layak
untuk dioperasikan Tersus dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;

2. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pengoperasian

Tersus;

3. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan perizinan berusaha

perpanjangan pengoperasian Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018
tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI.
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan
pengoperasian Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan peninjauan:

A. Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….

1. ….
Kantor KSOP/UPP …. 1 ….

2. ….
Kantor KSOP/UPP …. 2 ….

3. ….
Kantor KSOP/UPP …. 3 ….

4. ….
Kantor KSOP/UPP …. 4 ….

B. Distrik Navigasi Kelas ….

1. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 1 ….

2. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 2 ….

C. PT ….

1. …. 1 ….

2. …. 2 ….

Mengetahui,
Kepala Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….

(Nama)
(Pangkat/Golongan)
CONTOH PERNYATAAN LAHAN
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………

Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Perpanjangan Pengoperasian

Terminal Khusus PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten ….. Provinsi ……, saya
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..

Menyatakan bahwa tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti
perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus yang Kami usulkan sebagai lokasi
Terminal Khusus merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan Terminal Khusus
PT ……….., dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status
sengketa dengan pihak lain.

Apabila ada keberatan terhadap lahan atau tanah yang kami sampaikan, menjadi
tanggung jawab Kami sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, (dd/mm/yyyy)
Mengetahui,
(meterai Rp. 10.000)

(nama penanggung jawab) (camat setempat)