191

CONTOH BERITA ACARA PENYESUAIAN TUKS

 192

BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PENYESUAIAN TERMİNAL

UNTUK KEPENTİNGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG …. PT …. PADA DESA ….,
KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM DAERAH LINGKUNGAN
KERJA/DAERAH LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….

Nomor: …. (Nomor Penyelenggara Pelabuhan)

Nomor :……(Nomor Distrik Navigasi)

Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….-….-….), telah diadakan peninjauan dan
evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian TUKS PT …. pada Desa …., Kecamatan ….,
Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan
Pelabuhan ….

I. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik;
2. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan
Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar,
Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut;
4. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal
22 Desember 2022 tentang Penataan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan
Usaha (PB-UMKU) Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, Dan/Atau
Penetapan Penggunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Untuk
Sementara Melayani Kepentingan Umum Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan
Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal8
Agustus 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemenuhan Persyaratan Perizinan Terminal
Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Dan Pengoperasian Pemanfaatan Garis
Pantai.

II. DASAR PENINJAUAN :

1. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
2. Surat Tugas Nomor …..

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan diadakan peninjauan dan evaluasi adalah untuk pengumpulan data dan
informasi dalam rangka penyesuaian TUKS di bidang …. PT …. pada Desa …., Kecamatan
…., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan
Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan keselamatan
pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan pertimbangan untuk
proses lebih lanjut.
 193

IV. HASIL PENINJAUAN

1. DATA UMUM
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor ….;
b. Izin Usaha Pokok di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh ….
Nomor …. tanggal ….;
c. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
d. Salinan izin pengoperasian TUKS atau surat pernyataan bahwa TUKS telah beroperasi
sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017 (sesuai tatanaskah)
e. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
f. Lokasi TUKS PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai
berikut:
1) Sebelah Utara : ....
2) Sebelah Barat : ....
3) Sebelah Selatan : ....
4) Sebelah Timur : ....

2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan TUKS sesuai .......... dengan fasilitas sebagai berikut:
(*informasi semula/menjadi dapat dicantumkan pada saat dasar penyesuaian
menggunakan izin pengoperasian sebelumnya)
1) Dermaga
a) tipe .................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x .... ) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin .......... (bila ada)
e) mooring dolphin .............. (bila ada)
f) konstruksi : ....
g) kedalaman : ........ m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum ..... DWT
2) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT

b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, TUKS PT …. telah mengalami
perubahan/penambahan kapasitas sandar dermaga dengan spesifikasi sebagai
berikut:
1) Dermaga
a) tipe .................................. (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll)
b) ukuran : (.... x .... ) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin .......... (bila ada)
e) mooring dolphin .............. (bila ada)
f) konstruksi : ....
g) kedalaman : ........ m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran
maksimum ..... DWT
2) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
 194

c. Kolam TUKS PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;

d. TUKS PT …. memiliki alur pelayaran masuk dan keluar TUKS sepanjang ± …. km

dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;

e. TUKS PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran

(SBNP) berupa …. dalam rangka membantu kapal/tongkang masuk dan keluar TUKS
PT …. (apabila diperlukan);

f. Rencana fasilitas lainnya :

- lapangan penumpukan,
- kantor,
- pos security,
- dan lain-lain
(disesuaikan dengan kondisi eksisting)

g. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).

V. KESIMPULAN

1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi penyesuaian TUKS PT …. pada Desa ….,
Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah
Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. tersebut ditinjau dari aspek kepelabuhanan dan
aspek keamanan serta keselamatan pelayaran serta perlindungan lingkungan maritim
tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dioperasikan TUKS dalam rangka
menunjang kegiatan usaha …. PT….;

2. Terkait dengan aspek lingkungan hidup, telah dilengkapi dengan persetujuan lingkungan
yang diterbitkan oleh …. dengan Nomor …. tanggal …. atau dokumen rencana
pengelolaan lingkungan;

3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan TUKS;

4. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan perizinan berusaha

penyesuaian TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma,
Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;

5. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).

 195

Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian
TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan peninjauan:

A. Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….

1. ….
Kantor KSOP/UPP …. 1 ….

2. ….
Kantor KSOP/UPP …. 2 ….

3. ….
Kantor KSOP/UPP …. 3 ….

4. ….
Kantor KSOP/UPP …. 4 ….

B. Distrik Navigasi Kelas ….

1. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 1 ….

2. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 2 ….

C. PT ….

1. …. 1 ….

2. …. 2 ….

Mengetahui,
Kepala Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….

(Nama)
(Pangkat/Golongan)