Lampiran 3.

Surat Undangan
Nomor : …… /…./…./2019
Tanggal : 12 Februari 2019

DATA DAN INFORMASI YANG HARUS DIBAWA PADA ACARA

RAPAT KERJA TERPADU DITJEN PERIKANAN TANGKAP TAHUN 2019

1. Penyusunan Target Pembangunan Perikanan Tangkap 2020-2024

Data Usulan Target Indikator Kinerja Utama tahun 2020-2024 (Lampiran 3.1.a).
Adapun Draft IKU Per Provinsi dapat dipedomani pada Lampiran 3.1.b

2. Pembahasan Usulan Pembangunan Perikanan Tangkap 2020

Data Usulan Kegiatan dan Anggaran Tahun 2020 Program Pengelolaan Perikanan
Tangkap (Lampiran 3.2).

3. Pembahasan Penyiapan Penetapan Kelas Pelabuhan Perikanan

a. Form Permohonan Penetapan Kelas Pelabuhan Perikanan (Lampiran 3.3);
b. Form Identifikasi Fasilitas yang harus ada di Pelabuhan Perikanan (Lampiran
3.4);
c. Form Pernyataan Kesiapan Operasional Pelabuhan Perikanan (Lampiran 3.5);
d. Form Laporan Operasional Pelaksanaan Pelabuhan Perikanan (Lampiran 3.6).

4. Rapat Monitoring dan Evaluasi Operasional Bantuan Sarana Penangkapan

Ikan Tahun Anggaran 2016 – 2018
a. Form Identitas Kapal (Lampiran 3.7);
b. Form Kelengkapan Dokumen Kapal (Lampiran 3.8);
c. Form Operasional Kapal (Lampiran 3.9);
d. Form Rencana Tindak Lanjut (Lampiran 3.10);
5. Sosialisasi dan Verifikasi Bantuan Premi Asuransi Tahun 2019
Data sebaran nelayan dan usulan alokasi kegiatan prioritas Direktorat Perizinan
dan Kenelayanan TA. 2020 (Lampiran 3.11);

6. Sosialisasi Draft Juknis Penguatan Kelembagaan Nelayan

a. Data KUB yang terdaftar dalam data base Dinas yang membidangi perikanan
dan kelautan Provinsi/Kabupaten/Kota beserta keterangan aktif/non aktif
(Lampiran 3.12);
b. Data KUB yang direkomendasikan untuk difasilitasi peningkatan kapasitas
kelembagannya menjadi koperasi (Lampiran 3.13)
 c. Data KUB yang berkembang/tergabung menjadi koperasi (Lampiran 3.14)

7. Sosialisasi Juknis SeHAT Nelayan dan Pembahasan Alokasi SeHAT Nelayan

Tahun 2020
a. Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap mengalokasikan sebanyak 15.000
bidang untuk Identifikasi Tahun 2019/Sertipikasi Tahun 2020, Dinas Provinsi
dapat mengajukan tambahan alokasi usulan dengan berkoordinasi dengan
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi, Kantor Pertanahan
kabupaten/kota dan Dinas Perikanan kabupaten/kota dan menyampaikan
rincian perubahan alokasi Identifikasi Tahun 2019/Sertipikasi Tahun 2020
(Lampiran 3.15);
b. Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap mengalokasikan sebanyak 15.000
bidang untuk Identifikasi Tahun 2020/Sertipikasi Tahun 2021, Dinas Provinsi
dapat berkoordinasi dengan Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi, Kantor Pertanahan kabupaten/kota dan Dinas Perikanan
kabupaten/kota dan menyampaikan rincian alokasi Identifikasi Tahun 2020/
Sertipikasi Tahun 2021 untuk masing – masing kabupaten/kota (Lampiran
3.16);
c. Menyampaikan hasil identifikasi Kegiatan Fasilitasi SeHAT Nelayan Tahun
2018/Sertifikasi Tahun 2019 (Lampiran 3.17);
d. Menyampaikan laporan pasca sertipikasi tahun 2018.

8. Sosialisasi Pengembangan dan Diversifikasi Usaha Nelayan (Lampiran 3.18)

a. Menyampaikan Rencana kegiatan pengembangan dan diversifikasi usaha
nelayan/rumah tangga perikanan tahun 2019 meliputi : identifikasi wanita
(istri/putri) nelayan, potensi daerah dan alternatif diversifikasi;
b. Menyampaikan Laporan penumbuhan diversifikasi usaha baru oleh Keluarga
Nelayan/Rumah Tangga Perikanan tahun 2018 di masing – masing
kabupaten/kota
c. Menyampaikan Laporan kegiatan dan dokumentasi pengembangan diversifikasi
usaha Keluarga Nelayan/Rumah Tangga Perikanan tahun 2018 di masing –
masing kabupaten/kota.

9. Sosialisasi Fasilitasi Pendanaan Usaha Nelayan (Lampiran 3.19)

a. Menyampaikan identifikasi nelayan/KUB/Koperasi yang membutuhkan akses
permodalan untuk peningkatan usahanya;
b. Membawa laporan rekapitulasi realisasi kredit yang telah difasilitasi petugas
KKMB di provinsi untuk periode :
1) Sepanjang tahun 2017 dan 2018 (dapat berupa akumulatif atau Per
Triwulan);
2) Triwulan I tahun 2019.
10.
 Lampiran 3.1.a. Format Usulan Target Indikator Kinerja Utama Tahun 2020-
2024
Satker ……

Target Target Target Target Target

No
Indikator Kinerja Utama Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
.
2020 2021 2022 2023 2024
A. Produksi Perikanan Tangkap

- Volume Produksi
(Ton)
- Nilai Produksi (Rp)
B. Nilai Tukar Nelayan (NTN)
C. Pendapatan Nelayan
- Pendapatan Nelayan
(Rp/Bulan)
- Pendapatan RTP
(Rp/Bulan/RTP)

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan

Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan

ttd & cap

(Nama)
NIP. ……………………….
 Lampiran 3.2. Format Usulan Kegiatan dan Anggaran Tahun 2020 Program
Pengelolaan Perikanan Tangkap
Satker ……

Usulan Usulan APBN

No. Volume Satuan (Pusat/DK/TP) Lokasi
Kegiatan Anggaran
A. Pengelolaan
Sumber Daya
Ikan
1. …..
2. …..
B. Pengelolaan
Kapal
Perikanan,
dan Alat
Penangkapa
n Ikan
1. …..
2. …..
3. dst
C. Pengelolaan
Pelabuhan
Perikanan
D. Pengelolaaan
Perizinan dan
Kenelayanan

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan

Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan

ttd & cap

(Nama)
NIP. ……………………….
 Lampiran 3.3. Permohonan Penetapan Kelas Pelabuhan Perikanan
KOP SURAT

..............., .......................20....

Nomor : .......................... Kepada

Perihal : .......................... Yth. Menteri Kelautan dan Perikanan
Lampira : .......................... Cq. Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap
n Kementerian Kelautan dan Perikanan
di Tempat

Sesuai amanat Pasal 41 ayat (2) Undang-Undang No. 45 Tahun 2009 tentang Perubahan
Undang-Undang No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan yang menyatakan bahwa Menteri
menetapkan klasifikasi pelabuhan perikanan. Lebih lanjut, hal tersebut diperjelas pada Pasal
24 ayat (1) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan RI Nomor PER.08/MEN/2012 tentang
Kepelabuhanan Perikanan yang menyatakan bahwa Pelabuhan Perikanan yang telah
beroperasi dan telah memiliki lembaga pengelola pelabuhan perikanan dapat ditetapkan
kelasnya berdasarkan kriteria teknis dan kriteria operasional.
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengusulkan pelabuhan perikanan................yang
berlokasi di .................. dapat ditetapkan kelasnya. Sebagai bahan persyaratan dan
pertimbangan usulan dimaksud terlampir disampaikan :
1. Formulir 2. Identifikasi fasilitas yang harus ada di pelabuhan
2. Formulir 3. Pernyataan kesiapan operasional pelabuhan perikanan
3. Formulir 4. Laporan operasional pelaksanaan pelabuhan perikanan
4. Fotocopy Surat Keputusan (SK) pembentukan lembaga pengelola pelabuhan perikanan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. Dirjen/Gubernur/Bupati/Walikota/Swasta*)
.........................................................

Stempel

Nama Lengkap
(NIP........................)

Tembusan : *)
1. Dirjen;
2. Gubernur;
3. Bupati/Walikota;
4. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota ;
5. PT/Perorangan.

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 3.4. Identifikasi Fasilitas yang Harus Ada di Pelabuhan
Perikanan
I. A. Fasilitas yang harus ada pada pelabuhan perikanan meliputi :
(pasal 4 ayat 5 PER. 08/MEN/2012) :
Volume
No. Fasilitas Pelabuhan Ada Tidak ada Keterangan*)
Dimensi Satuan
Fasilitas Pokok
a………….;
1 Lahan ............. Ha b………..;
c………………

a………….;
2 Dermaga ......x..... m b………..;
c………………

a………….;
3 Kolam Pelabuhan b………..;
c………………
a) Luas ............. m2
b) Kedalaman ............. m
a………….;
4 Jalan Komplek ......x..... m b………..;
c………………

a………….;
5 Drainase ......x..... m b………..;
c………………
Fasilitas Fungsional
a………….;
Kantor administrasi
1 ......x..... m b………..;
Pelabuhan
c………………

a………….;
Tempat Pemasaran
2 ......x..... m b………..;
Ikan (TPI)
c………………

a………….;
3 Suplai Air bersih ............. m3 b………..;
c………………

a………….;
4 Instalasi Listrik ............. kw b………..;
c………………
Fasilitas Penunjang
a………….;
Fasilitas Mandi Cuci
1 ......x..... m b………..;
Kakus (MCK)
c………………

a………….;
2 Pos Jaga ......x..... m b………..;
c………………

*)
Keterangan Kondisi Fasilitas : a. Kondisi (baik/rusak)
b. Termanfaatkan (ya/tidak)
c. Kapasitas (cukup/tidak cukup)
 B. Dokumentasi Fasilitas Pelabuhan Perikanan .............................................................
(pasal 4 ayat 5 PER. 08/MEN/2012) :

a. Fasilitas Pokok

Lahan Dermaga

Kolam Pelabuhan Jalan Kompleks

Drainase

b. Fasilitas Fungsional

Kantor Administrasi Tempat Pemasaran Ikan (TPI

Suplai Air Bersih Instalasi Listrik

c. Fasilitas Penunjang

Fasilitas MCK Pos Jaga

Yang menyatakan,
Penyelenggara Pelabuhan Perikanan/
a.n Penyelenggara Pelabuhan Perikanan,

Stempel

(…….…………………)
NIP :
 Inventarisasi SPDN/SPBN
No Provinsi Kabupaten/ Pengelola Alamat Status Penyalur BBM Nomor Kuota (KL/Bulan) Sumber Status
Kota (Operasional/ PERTAMINA/ Registrasi Pembiayaan Aset
Mati) AKR (P3JBT) dari Premium Solar (APBN/
PERTAMINA APBD/
/AKR Swasta)
(P3JBT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan

Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan

ttd & cap

(Nama)
NIP. ……………………….
 Lampiran 3.5. Pernyataan Kesiapan Operasional Pelabuhan Perikanan

KOP SURAT

..............., .......................20....

Nomor : .......................... Kepada

Perihal : .......................... Yth. Menteri Kelautan dan Perikanan
Lampiran : .......................... Cq. Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap
Kementerian Kelautan dan Perikanan
di Tempat

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN BEROPERASI

Sesuai amanat Pasal 19 ayat (1) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan RI Nomor
PER.08/MEN/2012 tentang Kepelabuhanan Perikanan yang menyatakan bahwa penyelenggara
pelabuhan perikanan dapat mengoperasikan pelabuhan perikanan setelah memenuhi
persyaratan: memiliki fasilitas dan membuat pernyataan tertulis yang berisi kesiapan
beroperasinya pelabuhan perikanan kepada Menteri.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, pelabuhan perikanan ........ yang berada di ........
telah memiliki fasilitas pokok, fungsional dan penunjang serta siap beroperasi melayani
beberapa kegiatan kepelabuhanan perikanan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan dan bahan pertimbangan dalam
penetapan kelas pelabuhan perikanan.

a.n. Dirjen/Gubernur/Bupati/Walikota/Swasta*)
................................................................

Materai 6000
Stempel

Nama Lengkap
(NIP........................)
Tembusan : *)
1. Dirjen;
2. Gubernur;
3. Bupati/Walikota;
4. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota ;
5. PT/Perorangan.

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3.6. Laporan Operasional Pelaksanaan Pelabuhan Perikanan

1. Data Umum
Nama Pelabuhan :
Lokasi Pelabuhan
- Alamat :
- Nomor Telphone :
- Nomor Faksimile :
- email/website :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kab/Kota :
- Propinsi :

2. Kelembagaan
No. Kelembagaan Ada Tidak Ada Keterangan

1. Status Pengelolaan …………………………

(Pusat/Provinsi/Kabupaten/Swasta) *)
2. Dasar Hukum …………………………

*)
Coret yang tidak perlu

3. Data Frekuensi Kunjungan Kapal (6 bulan terakhir)

No Kategori Kapal Bulan

. Penangkap Ikan ........... ........... ........... ........... ........... ...........
a. Perahu Papan (Perahu
Tanpa Motor)
b. Motor Tempel
c. Kapal Motor
5 GT
5 - 10 GT
10 - 20 GT
20 - 30 GT
30 - 50 GT
50- 100 GT
100 - 200 GT
200 - 300 GT
300 - 500 GT
500 - 1000 GT
> 1000 GT
Total

4. Perkembangan Produksi dan Nilai Produksi Ikan (6 bulan terakhir)

 Bulan
No. Uraian
........... ........... ........... ........... ........... ...........
a. Produksi (kg)
b. Nilai Produksi (Rp)

5. Penyerapan Tenaga Kerja di Pelabuhan Perikanan (6 bulan terakhir)

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No. Jenis Pekerjaan
........... ........... ........... ........... ........... ...........
a. Nelayan      
b. Non Nelayan **)      
Total
**) Non Nelayan : Pegawai swasta, tenaga bongkar muat, pedagang, lainnya( buruh pengangkut,
penjemur ikan teri, warung, pengolahan hasil perikanan, koperasi, penarik
becak)
6. Kebutuhan Operasional di Pelabuhan Perikanan (6 bulan terakhir)
Jenis Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No.
Perbekalan ........... ........... ........... ........... ........... ...........
a. Es Balok (Kg)      
b. Solar (Lt)      
c. Oli (Lt)      
d. Bensin (Lt)      
e. Gas (Kg)      
f. Air (Lt)      
g. Garam (Kg)      

7. Data dukung lainnya

a. Kapasitas kolam pelabuhan perikanan : ......................... unit kapal
: ......................... GT kapal
b. Industri pengolahan dan industri penunjang di dalam pelabuhan perikanan maupun
disekitar pelabuhan perikanan.
8. Kondisi Operasional
(Dokumentasi kegiatan bongkar muat, kegiatan di TPI, dsb)

Yang menyatakan,
Penyelenggara Pelabuhan Perikanan/
a.n Penyelenggara Pelabuhan Perikanan,

Stempel

(…….…………………)
NIP :
Lampiran 3.7. Form Identitas Kapal
A. DATA IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Provinsi :  

Kabupaten/Kota :  

Nama Koperasi :  

NIK Koperasi :  

Nama Pengurus :  

Nama Ketua :  

No. HP Ketua :  

Nama Sekretaris :  

No. HP Sekretaris :  

Nama Bendahara :  

No. HP Bendahara :  

Alamat Koperasi :  

Alamat Ketua :  

B. DATA IDENTITAS PENGELOLA KAPAL

Provinsi :  

Kabupaten/Kota :  

Nama Pengelola :  

No HP Pengelola :  

Pekerjaan :  

Status Pengelola :  

Alamat Pengelola :  

C. DATA IDENTITAS KAPAL

Nama Kapal :  

Tipe Kapal :  

Merk Mesin :  

Daya Mesin :  

Nomor Mesin :  

Alat Penangkapan Ikan :  

Daerah Penangkapan :  

Pelabuhan Pangkalan :  
Pelabuhan :  
Singgah/Bongkar/Muat
 Lampiran 3.8. Form Kelengkapan Dokumen Kapal

Surat Ukur : Ada / Tidak Ada

a. Jenis Dokumen : Tetap / Sementara
b. Nomor :  
c. Tanggal :  
d. Masa Berakhir :  
PAS Besar / Kecil*) : Ada / Tidak Ada
a. Jenis Dokumen : Tetap / Sementara
b. Nomor :  
c. Tanggal :  
d. Masa Berakhir :  
Sertifikat Kelaikan : Ada / Tidak Ada
a. Nomor :  
b. Tanggal :  
Gross Akte : Ada / Tidak Ada
a. Nomor :  
b. Tanggal :  
SIUP : Ada / Tidak Ada
a. Nomor :  
b. Tanggal :  
SIPI : Ada / Tidak Ada
a. Nomor :  
b. Tanggal :  
c. Masa Berakhir :  
Buku Kapal Perikanan : Ada / Tidak Ada
a. Nomor :  
b. Tanggal :  
Catatan :
 

CATATAN:
*) Coret salah satu
 Lampiran 3.9. Form Operasional Kapal

A. DATA OPERASIONAL
Jumlah ABK :  
Lama Operasi :  
Jumlah Biaya :  
Operasional/trip
Sistem Bagi Hasil :  
a. Koperasi / Pemilik  
Kapal
b. Nakhoda  
c. ABK  
Rata - Rata Pendapatan :  
ABK
Jumlah BBM/Trip :  
Perbekalan :  
Jenis Es : Balok / Curah / ………………
Jumlah Es/Trip :  
 
Harga Es :

B. DATA TANGKAPAN
: 1.
3 Jenis Ikan Dominan : 2.
: 3.
: 1.
Jumlah Tangkapan : 2.
: 3.
: 1.
Nilai Tangkapan : 2.
: 3.
Tempat Pelelangan Ikan :  
Cara Penjualan : Pengepul / TPI / Lainnya ………………………………………………..
:  
Nama Pengepul  
 

Lampiran 3.10. Form Rencana Tindak Lanjut

Status Operasional : Operasional / Tidak Operasional
Kondisi Terakhir Kapal :

Rencana Tindak Lanjut :

 
Lampiran 3.11. Data Jumlah Nelayan dan Usulan Alokasi BPAN Tahun
2019
Provinsi : ………………

No. Kabupaten/Kota Jumlah (Nelayan) Usulan Alokasi BPAN

(Nelayan)

1 …..

2 …..

3 …..

Jumlah (Nelayan)
Lampiran 3.12. Data KUB Aktif/Non Aktif yang Terdaftar Dalam Database
Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi : ……

Nama Nomor Alama Nama Jumlah Aktif/Non

No. Kabupaten/Kota
KUB Registrasi t Ketua Anggota Aktif
Lampiran 3.13. Data KUB yang Potensial Ditingkatkan Kapasitas
Kelembagaannya Menjadi Koperasi
Provinsi : ……

Bantuan
Nama Nomor Nama Jumlah Pemerintah
No. Kabupaten/Kota Alamat
KUB Registrasi Ketua Anggota yang Pernah
Diterima
Lampiran 3.14. Data KUB yang Meningkat Kapasitas Kelembagaannya Menjadi Koperasi
Provinsi : ……

Penerima Bantuan
Pemerintah Sarana
Penangkapan Ikan
Nama Nomor Alamat Nama Tanggal Alamat
No. Kabupaten/Kota NIK
KUB Registrasi KUB Koperasi Pembentukan Koperasi

Ya/Tidak Tahun
Lampiran 3.15. Usulan Perubahan Alokasi Jumlah Peserta Kegiatan
Fasilitasi Sertipikasi Hak Atas Tanah Nelayan Identifikasi Tahun
2019/Sertipikasi Tahun 2020
Provinsi : ……

USULAN PERUBAHAN ALOKASI

NO KABUPATEN/KOTA

SEMULA MENJADI

1      

2      

3      

dst      

JUMLAH TOTAL    
Lampiran 3.16. Usulan Perubahan Alokasi Jumlah Peserta Kegiatan
Fasilitasi Sertipikasi Hak Atas Tanah Nelayan Identifikasi Tahun
2020/Sertipikasi Tahun 2021
Provinsi : ……

USULAN PERUBAHAN ALOKASI

NO KABUPATEN/KOTA

SEMULA MENJADI

1      

2      

3      

dst      

JUMLAH TOTAL    
Lampiran 3.17. Data By Name By Address Penerima Sehat Nelayan Tahun 2018 - 2019 dan Pemberdayaan Pasca
Sehat Nelayan Provinsi : ……

KETERANGAN BIDANG
PEMBERDAYAAN
DESA/
NO KAB/KOTA KECAMATAN NAMA NELAYAN NIK PASCA
KELURAHAN
SeHAT NELAYAN
LUAS TANAH NOMOR
(M2) SERTIPIKAT

dst.
.

TOTAL
         
 Lampiran 3.18. Matriks Penumbuhan Baru dan Perkembangan Diversifikasi Usaha Keluarga Nelayan Tahun 2018
Provinsi : ……
Peran Istri / Potensi
Diversifikasi Jenis Diversifikasi Usaha *3) putri Pengembangan Keterangan
No. Kartu Alamat
Kab / Nama Nama Istri Usaha Nelayan *4) *5)
No. NIK Kusuka Lengkap
Kota nelayan Nelayan (Barang / Usaha Usaha Usaha
(Jika Ada) *1)
Jasa) *2) Pokok Sampingan Musiman
Keluarga
                         

Keterangan :
*1) Dicantumkan Nama Desa / Kelurahan dan Kecamatan
*2) Barang / Jasa Diversifikasi Usaha (bisa berupa produk olahan / kerajinan / jasa)
*3) Jenis Diversifikasi Usaha
- Usaha Pokok Keluarga : Menjadi usaha utama keluarga
- Usaha Sampingan : Menjadi usaha penunjang usaha utama / usaha penangkapan ikan dikerjakan hanya saat ada order / permintaan
- Usaha Musiman : Hanya dikerjakan jika saat musim paceklik atau saat musim liburan / dikerjakan hanya saat ada order / permintaan musiman
*4) Peran Istri / Keluarga Nelayan bisa sebagai pemilik usaha / karyawan
*5) Potensi Pengembangan dimaksud adalah apakah usaha tersebut bisa dijadikan produk unggulan / produk khas daerah
*6) Keterangan : Harapan kepada Pemerintah seperti apa (misal : bisa membutuhkan pelatihan / bantuan permodalan
 Lampiran 3.19. Rekapitulasi Hasil Fasilitasi dan Pendampingan Permodalan Bagi Usaha Penangkapan Ikan Dinas
Kelautan dan Perikanan
Provinsi: ……
PERIODE LAPORAN Tahun: :……
(JAN - MAR) / (APR - JUN ) / (JUL - SEP) / (OKT - DES)

JUMLAH JUMLAH
W ILAYAH OPERASIONAL BESARAN TOTAL BESARAN TOTAL KREDIT PERUNTUKAN KREDIT
NAMA PETUGAS PENDAMPING USAHA/KUB/KOPERASI USAHA/KUB/KOPERASI
NO PENDAMPINGAN PENGAJUAN KREDIT TEREALISASI KENDALA
PERMODALAN YANG DIFASILITASI DAN YANG DISETUJUI MODAL KERJA INVESTASI LAIN-LAIN
(KABUPATEN/KOTA) (Rp) (Rp)
DIDAMPINGI PEMBIAYAANNYA (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (4) (6) (7) (8) (9) (10)

1.

2.

3.

4.

DST
TOTAL

............................., ............................. 20......

Keterangan : a.n. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi………………………….

(1) Nomor Urut Kepala Bidang Perikanan Tangkap
(2) Sudah jelas
(3) Kabupaten/Kota wilayah Operasional dalam melaksanakan pendampingan
(4) Jumlah Usaha/KUB/Koperasi yang memperoleh kredit
(5) Total jumlah kredit yang diajukan
(6) Total jumlah kredit yang diperoleh .....................................................................
(7) Jumlah kredit yang diperuntukkan untuk modal kerja (modal melaut) NIP. .........................................................
(8) Jumlah kredit yang diperuntukkan untuk modal investasi (perbaikan/pembelian sarana, baik kapal maupun alat penangkap ikan)
(9) Jumlah kredit yang diperuntukkan untuk usaha lain (perbengkelan, simpan pinjam, dll)
(10) Kendala umum yang dihadapi petugas pendamping permodalan pada saat pendampingan (pengajuan, penatausahaan dan/atau pengembalian kredit)