CONTOH PERMOHONAN :

KOP PERUSAHAAN *)
Alamat :
Nomor Telepon :

…………………., …………………

Kepada
Nomor : ………………………………. Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
Lampiran : 1 (satu) berkas u.p. Kepala BP2TPM
Perihal : Permohonan Persetujuan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Pembukaan Kantor Cabang
Angkutan laut / Angkutan di-
Laut Pelayaran Rakyat PANGKALPINANG

1. Dengan memperhatikan PP No 20 Tahun 2010 tentang Angkutan di Perairan, dengan ini

kami mengajukan permohonan Persetujuan Pembukaan Kantor Cabang Perusahaan
Angkutan Laut / Angkutan Laut Pelayaran Rakyat.

2. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk

melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari :
a. Fotokopi Akta Pendirian/Perubahan perusahaan.
b. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
c. Fotokopi Izin Usaha Angkutan Laut / Angkutan laut Pelayaran Rakyat perusahaan
induknya dari instansi yang berwenang dari daerah domisili/asalnya
d. Memiliki Penanggung Jawab Cabang dibuktikan dengan Fotokopi KTP Kepala Cabang
Perusahaan.
e. Surat Keputusan pengangkatan Kepala Cabang
f. Bukti kunjungan kapal milik dan/atau kapal charter yang telah dilegalisir oleh Otoritas
Pelabuhan/Unit Penyelenggara Pelabuhan/ Adpel/ Kakanpel setempat.
g. Rekomendasi/pendapat tertulis dari Otoritas Pelabuhan/Unit Penyelenggara
Pelabuhan/ Adpel/ Kakanpel setempat.

3. Demikian permohonan kami, bilamana disetujui kami menyatakan bersedia mematuhi

semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kegiatan
tersebut. Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

PEMOHON,
PT. .......................................................

ttd, cap & Materai 6000

(Nama Jelas)
Direktur Utama
Tembusan Yth. :
1. Menteri Perhubungan
2. Dirjen Perhubungan laut
3. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
4. Adpel/Kakanpel ......................................