Contoh bentuk Surat Permohonan

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Baru Penerbitan Kepala Dinas Penanaman Modal dan

BPKP (Bukti Pencatatan Kapal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Perikanan) Riau
di -
Pekanbaru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ....................................

2. NIK atau No. KTP : ....................................

3. Alamat : ....................................

Dengan ini mengajukan permohonan pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan

(BPKP) untuk usaha penangkapan ikan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

a. Fotocopy KTP (sesuai dengan aslinya)

b. Pas Photo Warna Ukuran 3 x 4 = 3 lembar
c. Surat Rekomendasi dari Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat
d. Spesifikasi Teknis Alat Penangkapan
e. Spesifikasi Kapal Penangkapan Ikan dengan melampirkan surat keterangan kapal
(surat ukur sementara dan atau pas tahunan)
f. Surat Pernyataan kepemilikan hanya 1 (satu) unit kapal penangkapan yang
diketahui oleh Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat bermaterai
secukupnya.
g. Untuk kapal dengan ukuran besar dari 5 GT 6 GT ( > 5 GT - < 7 GT) jika tidak
memiliki surat ukur sementara dan atau pas tahunan cukup dengan surat
pernyataan dari tukang atau surat galangan
h. Laporan hasil tangkapan ikan
i. Melampirkan IUP Asli yang diterbitkan oleh Kabupaten/Kota setempat (jika ada)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dipertimbanhkan, atas perhatiannya

diucapkan terimakasih.

Pemohon,

(--nama dan tanda tangan--)

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat
Contoh bentuk Surat Rekomendasi

KOP SURAT DINAS

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Kepada Yth :

Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal

Sifat : dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Lamp : Provinsi Riau
Perihal : Rekomendasi Permohonan
Baru Penerbitan BPKP (Bukti di -
Pencatatan Kapal Perikanan) Pekanbaru

Bersama ini kami sampaikan kepada Bpk/Ibu berkas permohonan

baru untuk pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) bagi
nelayan perikanan Kabupaten............................, yang melakukan usaha
(penangkapan/pengangkutan) ikan di perairan Kabupaten.........................
Sehubungan dengan hal tersebut, kami pada prinsipnya tidak keberatan
untuk diterbitkan BPKP bagi nelayan perikanan di
Kabupaten.............................. dengan ketentuan telah memenuhi persyaratan
sebagaimana mestinya dan dapat mematuhi peraturan-peraturan yang
berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami

ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS PERIKANAN DAN

KELAUTAN KABUPATEN.....................

--nama dan tanda tangan

NIP.

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Provinsi Riau
2. -
Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan
Disesuaikan dengan jenis alat penangkapan ikan :
Contoh : Bubu Tiang

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Kepada Yth :

Perihal : Spesifikasi Teknis Alat Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman

Penangkap Ikan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan

Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini
kami sampaikan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan sebagai berikut :

1. Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan

a. Nama Alat Penangkap Ikan : Bubu Tiang

b. Koordinat : 02o 16 480 02o 16 477 LU

100o 41 - 695 100o 41 806 BT

c. Buka Mulut Jaring : 4,5 M

d. Panjang Alat Tangkap (Jaring) :7M

e. Tinggi Mulut Alat (Jaring) : 1,5 M

f. Mesh Size Jaring : 0.5 4,5 inch

2. Wilayah Penangkapan Ikan : Perairan Kabupaten.............

3. Pelabuhan Pendarartan Ikan : PU.......

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui : Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) (-nama dan tanda tangan-)

Esselon III / Esselon IV / Petugas
Teknis

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat
Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan
Disesuaikan dengan jenis alat penangkapan ikan :
Contoh : Bubu Labuh

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Kepada Yth :

Perihal : Spesifikasi Teknis Alat Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman

Penangkap Ikan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan

Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini
kami sampaikan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan sebagai berikut :

1. Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan

a. Nama Alat Penangkap Ikan : Bubu Labuh

b. Float Rope : 150 M

c. Jumlah Pelampung : 300 Buah

d. Jumlah Pemberat : 700 Kg

e. Mesh Size Jaring : 0.5 4,5 inch

f. Sinker Line : 150 M

2. Wilayah Penangkapan Ikan : Perairan Kabupaten.............

3. Pelabuhan Pendaratan Ikan : PU.......

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui : Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) (-nama dan tanda tangan-)

Esselon III / Esselon IV / Petugas
Teknis

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat
Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan
Disesuaikan dengan jenis alat penangkapan ikan :
Contoh : JARING / GILL NET

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Kepada Yth :

Perihal : Spesifikasi Teknis Alat Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman

Penangkap Ikan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan

Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini
kami sampaikan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan sebagai berikut :

1. Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan

a. Nama Alat Penangkap Ikan : Jaring / Gill Net

b. Panjang Jaring : 500 M

c. Lebar Jaring :4M

d. Mesh Size Jaring : 1,5 inch

e. Jumlah Float/pelampung : 300 Buah

f. Jumlah Pemberat : 250 Kg

2. Wilayah Penangkapan Ikan : Perairan Kabupaten.............

3. Pelabuhan Pendaratan Ikan : PU.......

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui : Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) (-nama dan tanda tangan-)

Esselon III / Esselon IV / Petugas
Teknis

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat
Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Kapal Penangkap Ikan

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Kepada Yth :

Perihal : Spesifikasi Teknis Kapal Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman

Penangkap Ikan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan

Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini
kami sampaikan spesifikasi teknis kapal penangkap ikan yang digunakan sebagai berikut :

1. Spesifikasi Teknis Kapal Penangkap Ikan

a. Nama Pemilik Kapal : TAN HUI

b. Nama Kapal Penangkap Ikan : BOYANA

c. Berat Kotor (GT) : 6 GT

d. Berat Bersih (NT) : 2 NT

e. Merek dan Nomor Mesin : Yanmar, 1402

f. Daya Mesin (PK) : 16 PK

g. Jumlah Palka : 2 buah

h. Bahan dan Tahun Pembuatan : Kayu, Thn. 2008

2. Pelabuhan Pangkalan Muat : PU. Muara Selasar

3. Pelabuhan Bongkar/Tujuan : PU. Titian Hitam

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui : Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) (-nama dan tanda tangan-)

Esselon III / Esselon IV / Petugas
Teknis

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat
Contoh bentuk Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Abdul Kodir

2. Pekerjaan : Tukang Konstruksi Kapal
3. Nama Galangan : Sinar Bahagia
4. Alamat : Jl. Pucuk Nilam RT/RW 02/03 Desa/Kel ........................
Kec .............................. Kab .........................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Kapal Penangkap Ikan : BOYANA

b. Nama Pemilik Kapal : TAN HUI

c. Berat Kotor (GT) : 4 GT

d. Berat Bersih (NT) : 1 NT

e. Merek dan Nomor Mesin : Yanmar, 1204

f. Daya Mesin (PK) : 10 PK

merupakan konstruksi kapal penangkap ikan dengan ukuran sebagai berikut :

a. Panjang Kapal : 5,7 M

b. Lebar Kapal : 2,3 M
c. Dalam Kapal : 0,9 M

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
surat keterangan ukur kapal.

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Yang membuat Pernyataan,

MATERAI

6000 Abdul Kodir

(--nama dan tanda tangan--)

Contoh bentuk Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TAN HUI

2. Alamat : Jl. Kelapa RT/RW 01/02 Desa/Kel ..........................
Kec ................................. Kabupaten .........................
3. Pekerjaan : Nelayan / Pemilik Kapal KM. Bonaya

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hanya mempunyai 1 (satu) unit
kapal penangkap ikan dalam melakukan usaha penangkapan ikan di wilayah perairan
Kabupaten .............................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Yang membuat Pernyataan,

MATERAI

6000 TAN HUI

(--nama dan tanda tangan--)

Contoh bentuk Laporan Hasil Penangkapan Ikan

LAPORAN HASIL PENANGKAPAN IKAN

1. Nama Kapal : BONAYA

2. Nama Pemilik : TAN HUI
3. Jenis Alat Tangkap : BUBU TIANG
4. Wilayah Penangkapan : Perairan Kabupaten .........................

Bulan : Januari Tahun 2017

JUMLAH HARGA/KILO JUMLAH
NO. JENIS TANGKAPAN TANGKAPAN
(Kg) (Rp) (Rp)
1. Ikan Lomek 20 15.000 300.000
2. Ikan Duri 10 20.000 200.000
3. Udang Merah 40 25.000 1.000.000
4. Dst
Jumlah 70 1.500.000

.................................,Tgl, Bulan, Tahun

Yang membuat Laporan,

TAN HUI

(--nama dan tanda tangan--)

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat

NB.
1. Laporan hasil penangkapan ikan dibuat per bulan
2. Laporan hasil penangkapan ikan per bulan disampaikan kepada Dinas Perikanan
dan Kelautan Kab/Kota setempat per triwulan
3. -