…………….., ......................... 20….

Kepada
Nomor : Yth : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepulauan Riau
Hal : Permohonan Tanda Pencatatan Kelong Cq. Kepala Cabang Dinas Kelautan dan
Tancap (TPKt) Perikanan ......
di -
………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ..........................................................
2. NIK : ..........................................................
3. Status Kepemilikan : Perorangan/Kelompok/Badan Usaha*
4. Alamat lengkap : ..........................................................
5. Telepon/HP/e-mail : ..........................................................
6. NPWP : ..........................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Tanda Pencatatan Kelong Tancap
(TPKt).
Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan, terlampir di sampaikan :
a. Surat Permohonan;
b. Fotocopy PAS Kecil dan/atau Surat Keterangan Tukang dan Surat Keterangan
Kepemilikan Kapal dari Kepala Desa/Lurah;
c. Kartu Nelayan/KUSUKA/Surat Keterangan sebagai nelayan dari Kepala
Desa/Lurah;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
e. Pas photo 3×4 pemilik kapal (dua lembar);
f. Surat pernyataan keabsahan dokumen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dipertimbangkan, atas perhatian
bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon,

Nama : ...............
Jabatan : Pemilik
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
No. KTP/tanggal : ..................................... / Tgl. ..................................
Umur : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen yang diajukan dalam permohonan (penerbitan/ perpanjangan /
perubahan / penggantian blanko)* Tanda Pencatatan Kelong Tancap (TPKt) milik kami,
adalah sah dan benar.
2. Apabila dikemudian hari ternyata ada dokumen, data dan atau informasi pendukung
lainnya untuk penerbitan izin dimaksud ternyata tidak benar dan atau tidak sah yang
dinyatakan oleh instansi berwenang, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan Tanda Pencatatan Kelong
Tancap (TPKt) yang telah diterbitkan dicabut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan akal dan fikiran
yang sehat serta tanpa paksaan dari siapapun juga, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................, ....................... 20....

Pembuat pernyataan/pemohon,

Materai
Rp.6.000

( PEMILIK )
 DATA KELONG TANCAP

IDENTITAS PEMILIK

1. Nama Pemilik

2. NIK

3. Alamat

3. HP / email

Lokasi kelong :

Titik koordinat :

Luasan kelong tancap :

NO. KOMPONEN SPESIFIKASI JUMLAH/SATUAN

1. Unit Jumlah Kantong (buah)

2. Bahan badan / rangka Mesh size kantong (inc)
Panjang tali ris atas (head rope) (m)
Panjang tali ris bawah (ground rope) (m)

Demikian data tersebut diatas kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

........, .....................................................
Admin Teknis / PPL Yang menyatakan

(………………………………) (………………………………)