FRM/TP/01-01

02 April 2018

DIREKTORAT PERIZINAN DAN KENELAYANAN Nomor:

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP)
Nomor: ................................................................. Tanggal: ..........................................

Yth. Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

c.q Direktur Perizinan dan Kenelayanan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini bermaksud untuk mengajukan permohonan SIUP (beri tanda √ sesuai
pilihan):
Baru (....) / Perubahan (....) / Perluasan (....) / Penggantian (....)

Alasan permohonan : ............................................................................................................................. ....

.................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....
.................................................................................................................................

I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Pemohon/Perusahaan : ...........................................................................
Nama Penanggung Jawab Perusahaan : ...........................................................................
2. Nomor & Tanggal SIUP terakhir : No. .....................................................................
(diisi untuk permohonan SIUP perubahan, perluasan dan :
penggantian) Tgl. ....................................................................
3. Jenis Usaha Perikanan Tangkap (beri tanda √ sesuai pilihan):
Penangkapan (....) / Pengangkutan (....) / Penangkapan dan pengangkutan (....)
4. Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
RT/RW : ...........................................................................
Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kota/Kabupaten : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Nomor Telepon Rumah/Kantor : (.........) ...............................................................
Nomor Telepon Genggam : ...........................................................................
Nomor Faksimili : (.........) ...............................................................
E-mail : ...........................................................................
5. Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) : ...........................................................................
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ...........................................................................
7. a. Akte Pendirian dan Perubahannya
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nama Notaris : ...........................................................................
Bidang usaha : ...........................................................................
...........................................................................
b. Pengesahan Menteri Hukum & HAM :
Nomor : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................

II. ALOKASI USAHA PENANGKAPAN DAN REALISASINYA

Terlampir

Demikian disampaikan bahwa data-data tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
menjadi periksa.

Jakarta, ...............................
 -2-
FRM/PUP/47-00

Nama : .....................................
Jabatan: ......................................
Catatan: Formulir permohonan ini harus diisi dengan jelas dan benar. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar, maka
permohonan tidak dapat diproses lebih lanjut
 FRM/TP/01-01
02 April 2018

Semula

Kisaran Jumlah
Jenis Kapal Daerah Pelabuhan Pelabuhan
No. Ukuran Kapal kapal
Perikanan Penangkapan Ikan Pangkalan Bongkar/Muat/singgah
(GT) (Unit)

Jumlah

Menjadi
Kisaran Jumlah
Jenis Kapal Daerah Pelabuhan Pelabuhan
No. Ukuran Kapal kapal
Perikanan Penangkapan Ikan Pangkalan Bongkar/Muat/singgah
(GT) (Unit)

Jumlah

Jakarta ,………………………………..
Pimpinan/penanggung jawab

Nama : ……………………….
 -4-
FRM/PUP/47-00
Jabatan : ……………………….
 -5-
FRM/PUP/47-00
Lampiran 1.C: Daftar Realisasi Kapal (SIPI/SIKPI)

GT Tanggal
Jenis Alat Nomor
No. Nama Kapal kapal Daerah Penangkapan kadaluarsa Keterangan
Penangkapan Ikan SIPI/SIKPI
SIPI/SIKPI

Jakarta ,………………………………..
Pimpinan/penanggung jawab

Nama : ……………………….
Jabatan : ……………………….
 -6-
FRM/PUP/47-00

Lampiran 1.D: Daftar Kesiapan Kapal

GT Nomor, tanggal
kapal Jenis Alat Dokumen kapal dan tempat Ketera
No. Nama Kapal Daerah Penangkapan
Penangkapan Ikan pendukung terbit dokumen ngan
pendukung

Jakarta ,………………………………..
Pimpinan/penanggung jawab

Nama : ……………………….
Jabatan : ……………………….
FRM/TP/01-01
02 April 2018