FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon : ....................................................................
2. Alamat Pemohon (Sesuai Kartu Indentitas Pemohon)
Alamat : ....................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
3. Nomor Identitas Pemohon : ....................................................................
4. NPWP Pemohon : ....................................................................
5. Nama Badan Usaha : ....................................................................
6. Alamat Badan Usaha berdasarkan Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kantor Desa / Kelurahan
Alamat : ....................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha : ....................................................................
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ....................................................................
Notaris : ....................................................................
Pengesahan Badan Hukum
Nomor/Tanggal : ....................................................................
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ....................................................................
Notaris : ....................................................................
Pengesahan Badan Hukum
Nomor/Tanggal : ....................................................................
9. NPWP Badan Usaha : ....................................................................
10. Energi yang digunakan : Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara*)
11. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun**)
a. Air : ....................................................................
b. Bensin : ....................................................................
c. Solar : ....................................................................
d. IDO : ....................................................................
e. Residu : ....................................................................
f. Gas : ....................................................................
g. Kayu : ....................................................................
h. Batubara : ....................................................................
12. Penggunaan : Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)
13. Kelompok Pemakai : BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga *)
14. Alasan Pengajuan SKT : ....................................................................

Lebih Baik, Peduli, dan Ramah

B. Data Teknis
1. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Alamat : ....................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
Koordinat Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Titik Koordinat
Mesin No.
S E
I
II
III
IV
dst.

2. Data Pembangkit Tenaga Listrik

a. Data Mesin Penggerak/Turbin
Data Mesin Mesin No.
Penggerak/Turbin I II III IV dst.
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Merek
Tipe
Nomor Seri
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm

b. Data Generator
Generator No.
Data Generator
I II III IV dst.
Merek
Tipe
Nomor Seri
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
kVA
kW
Volt
Amp
Cos
Rpm

3. Data Ketersediaan Daya dan Total Beban

a. Total Kapasitas Pembangkit : .................................. kVA
b. Sambungan listrik : Ada / Tidak Ada
Dari/Ke badan usaha lain : PT. PLN (Persero)
Kontrak Daya : .................................. kVA
c. Total Daya (a+b) : .................................. kVA
d. Total Beban : .................................. kVA

Lebih Baik, Peduli, dan Ramah

 4. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal)
Pelaksanaan
Uraian Kegiatan
20… 20… 20…
Konstruksi
Uji Laik Operasi
Operasi

C. Data Lingkungan
1. Surat Informasi Keterangan Tata Ruang
Nomor/Tanggal : ....................................................................
Perihal : ....................................................................
Penerbit : ....................................................................
2. AMDAL/UKL-UPL/Izin Lingkungan
Nomor/Tanggal : ....................................................................
Perihal : ....................................................................
Penerbit : ....................................................................

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang berdampak pada
pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
*) Sesuaikan dengan keperluan

**)Coret yang tidak perlu

Hormat Kami,
Direktur RSI Lumajang

dr. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS

NIK.01.71.0008

Lebih Baik, Peduli, dan Ramah