KOP PERUSAHAAN

Nomor : ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan
Sendiri dengan Total Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai
dengan 500 kW

Yth. Gubernur Jawa Tengah

up. Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah
ub. Kepala Cabang Dinas ESDM Wilayah Serayu Tengah
di-
BANJARNEGARA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total kapasitas
pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kW (lima ratus kilowatt), dengan ini kami sampaikan laporan
sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama : .............................................................
2. Alamat : .............................................................
3. Telp/Hp/Fax : .............................................................
4. NIB / NIK : .............................................................
5. NPWP : .............................................................
B. Data Teknis
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik (Non-Surya)
Unit
Spesifikasi
1 2 dst
Jenis (air/diesel/gas dsb)
Merk
Tipe
Nomor Seri
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas (kW)
Energi Primer (air/solar/gas/dsb)
Sifat (utama/ cadangan/ darurat/
sementara) *
2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : .............................................................
b. Tegangan : .............................................................
3. Sambungan Listrik dari Pihak Lain
a. Dari Pihak Lain : .............................................................
b. Daya Tersambung : .............................................................
C. Lokasi Instalasi
1. Jalan : .............................................................
2. Desa/Kelurahan : .............................................................
3. Kecamatan : .............................................................
4. Kabupaten/Kota : .............................................................
5. Provinsi : .............................................................

Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut.
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar yang berdampak pada pengenaan
sanksi, maka saya atau badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………………, …………………………..
Materai, Tandatangan dan
stempel perusahaan

…………………………………..
…………………………………..