KUISIONER PENGENDALIAN COVID-19 DI PERUSAHAAN

Nama Perusahaan Tanggal

Alamat Tujuan Kegiatan

Mohon mengisi kuisioner deklarasi ini secara jujur sebagai upaya pengendalian penyebaran COVID -19

No Pertanyaan Jawab (Y / N)

1 Apakah ada protokol COVID-19 dan sudah disosialisasikan serta diterapkan dengan baik.
2 Apakah dilakukan pengukuran suhu tubuh kepada setiap karyawan (termasuk kontraktor & outsource)
dan pengunjung saat memasuki area kerja (pabrik atau kantor).
3 Apakah ada sistem 3M dan dilakukan monitoring oleh tim yg ditunjuk?
(Menjaga jarak, Memakai masker, Mencuci tangan secara periodik)
4 Selama ini apakah ada riwayat dimana karyawan/kontraktor yang bekerja diperusahaan dinyatakan
Positif COVID 19
(Jika jawaban adalah ‘Y’ maka harap mengisi pertanyaan2 di bawah ini)

Pilih & / Jawab

No Item Check
(Y / N)
1 Kapan kejadian kasus COVID tsb ? (Dihitung sejak hari ini)
>1 Bulan. Sebutkan bulan:
14 Hari - 1 Bulan. Sebutkan bulan:
< 14 Hari. Sebutkan Tanggal:
1a. Status karyawan dengan positif COVID tsb
Sembuh dan kembali bekerja
Masih dalam perawatan di RS
Masih masa isolasi mandiri
Meninggal
Apakah ada kasus di bagian pendukung (contoh Sales, Purchasing, HRD, IT)
2
Jika Ya, Sebutkan area apa:………………………….
Berapa % kasus di area pendukung dari total karyawan dalam ruang lingkup Audit / sertifikasi
(Pilih salah satu)
<1%
3
1% - 3%
>3%
Apakah ada kasus di bagian proses utama (contoh: Produksi, Gudang, QC, Teknik, Jasa utama).
4
Sebutkan area apa:……………………………
Berapa % kasus di proses utama dari total karyawan dalam ruang lingkup Audit / sertifikasi
(Pilih salah satu)

5 <1%
1% - 2%
>2%

Apakah sudah dilakukan tracing untuk ring 1 ?

6
Kategori ring 1 : - intra dept dan antar dept dengan jarak komunikasi 1 meter dan >15 menit

Apakah sudah dilakukan tracing untuk ring 2?

7
Kategori ring 2: Antar Dept dengan komunikasi < 15 menit

Tipe pemeriksaan untuk karyawan tracing ring - 1

8
(Pilih salah satu)

PCR
Rapid
Isolasi - 14 days
None

PR-(ID) -(GEN)-SF-128B/Ver 003/ 16/11/2020

Page 1 of 4
 KUISIONER PENGENDALIAN COVID-19 DI PERUSAHAAN

Nama Perusahaan Tanggal

Alamat Tujuan Kegiatan

Apakah ada dilakukan 'active case - finding' secara periodik

9
Active case - finding: proaktif prosedur untuk mendeteksi kasus COVID di perusahaan

Jika Jawab Yes - Metode dengan pemeriksaan Rapid Test/Serology Test/Swab Test

Jika jawab Yes - Metode dengan pemeriksaan kondisi fisik

10 Tipe industri – proses utama (Pilih salah satu)

Automation
Manual
Semi manual
11 Kondisi area kerja di proses utama (Pilih salah satu)
Open
Semi Open
Close
12 Jumlah karyawan yang bekerja di proses utama (Pilih salah satu)
< 100 orang
100 - 500 orang
500 - 1000 orang
>1000 orang
APD Covid yang dipergunakan oleh karyawan.
13
(Pilih salah satu)
Masker kain – 3 lapis
Masker surgical
Masker Scuba
Zona COVID dari lokasi perusahaan (sesuai data pemerintah setempat) atau contoh dg referensi
14
https://covid19.go.id/peta-risiko
Red zone
Yellow
Green
15 Tersedia fasilitas kesehatan di area pabrik
Kendaraan yang dipergunakan oleh karyawan pada umumnya.
16
(Pilih salah satu)
Transportasi perusahaan
Kendaraan pribadi
Transportasi Publik

Catatan:
- PT. SGS Indonesia menjamin dan bertanggung jawab atas kerahasiaan dari data yang diberikan klient dalam kuisioner ini.
- Pelaksanaan jadwal audit didasarkan pada data dari kuisioner yang kami terima. Sehingga harap kuisioner ini dapat dikembalikan setelah di
isi paling lambat H -5 sebelum audit berlangsung.
- Jika ada kejadian karyawan/kontraktor dengan positif COVID 19 setelah kuesioner diberikan ke SGS, maka harus memberikan update
informasi ke PT SGS Indonesia sebelum audit.
- Kunjungan tidak bisa dilakukan jika kuisioner ini belum diterima/ dikembalikan ke PT. SGS Indonesia.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut diatas diisi dengan benar dan sesuai dengan kondisi aktual di perusahaan.

Tanggal:

Nama yang
bertanggung Jabatan:
jawab

PR-(ID) -(GEN)-SF-128B/Ver 003/ 16/11/2020

Page 2 of 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

PR-(ID) -(GEN)-SF-128B/Ver 003/ 16/11/2020

Page 3 of 4
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

PR-(ID) -(GEN)-SF-128B/Ver 003/ 16/11/2020

Page 4 of 4