FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan:
924/128/XI/DINKES/2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan Abon Ikan (Mantul) kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

TIM
1 IRA TRI WULANDARI DFI JUNIOR KETUA
2 AAN LATIFAH APOTEKER ANGGOTA
3 IMAN FIRMANSYAH SANITARIAN ANGGOTA
4 MEGA RATNA WIDIANTI UMKM ANGGOTA

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP 15/11:
: CPPB - IRTP Tanggal/Waktu
(FSMS) 09.00
Jenis
: OLAHAN IKAN Tempat : KRUCIL
Usaha
PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit Usaha IRTP

: ABON IKAN (MANTUL)
(establishment)

Alamat : JL. DEWI RENGGANIS 02/01 BERMI KRUCIL PROBOLINGGO

Tujuan : ☐Gap ☐Audit ☐Audit

☐ Pra- ☐
☐Validasi
validasi Surveilan
Assessment internal sertifikasi
Ruang lingkup LINGKUNGAN PRODUKSI & KESELURUHAN PROSES (Penerimaan, Pengolahan, Pengemasan,
: Distribusi)
(kategori proses)

Kriteria/acuan P CPPB-IRT

Fisibilitas Inspeksi : Akomodasi (Mobil Dinas)

: Form Penilaian, ATK, Kamera, Alat Sampling

Contact Person :
082141588469 (OVA DYARMANTO)
(asesi)
 Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Jabatan: KEPALA DINAS KESEHATAN

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 IRA TRI WULANDARI (DFI)

2 AAN LATIFAH (APOTEKER)

3 IMAN FIRMANSYAH
(SANITARIAN)

4 MEGA RATNA WIDIANTI (UMKM)

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi : ABON IKAN (MANTUL)
Auditor : IRA TRI WULANDARI

Waktu Kegiatan
08.30 – 09.00 Pembukaan
09.00 – 10.30 Pemeriksaan Dokumen
10.30 – 11.30 Observasi Lapangan
11.30 – 12.00 Pertemuan Tim
13.00 – 13.30 Penyusunan Laporan Singkat
13.30 – 14.00 Penutupan
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen: -

15 November 2021
Nama Perusahaan Cjarming (marning jagung)

Alamat -

Telepon -

Fax -

Kontak -

Produk Marning Jagung

Perwakilan Vivin Rahayuningsih

perusahaan

Jumlah Karyawan -

KONDISI
STATUS
(keadaan di
(memuaskan/
NO PERSYARATAN dokumen
belum
contoh)
memuaskan)
(ada/tidak ada)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang
Belum Memuaskan,
ditetapkan untuk menjamin
karena pada
Keamanan Pangan telah mencakupi:
komitmen belum
● Komitmen menjamin
Tidak Ada mencantumkan kata
keamanan pangan, dan
aman dan belum
● komitmen untuk mengikuti
menerapkan CPPB-
regulasi teknis penerapan
IRT
GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim
beranggotakan: Ada Memuaskan
● Multi disiplin
● Multi bagian
● kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Ada Memuaskan
baku dan produk akhir diidentifikasi
 mencakupi:
● Nama produk
● Kategori Proses
● Cara penyimpanan
● Masa simpan
● Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan
Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan: Ada Memuaskan
● Persyaratan regulasi
● SNI
5. Apakah Diagram Alir proses Belum Memuaskan,
diidentifikasi mencakupi seluruh karena ada satu
langkah proses? proses yang terlewati
yaitu dalam proses
Ada
pembuatan bumbu
tidak dijelaskan
prosenya

6. Apakah Lay Out ruang proses Belum Memuaskan,

pengolahan diidentifikasi menjamin: karena toilet berada
● Tidak terjadi kontaminasi Ada diantara ruang
silang produksi

7. Apakah Prosedur penarikan produk

Ada Memuaskan
pangan diidentifikasi?*
8. Apakah SSOP yang dibuat
mencakupi:
● 8 kunci prosedur sanitasi.
● Tahap-tahap
prosedur/instruksi kerja
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan Belum Memuaskan,
karena kolom
tindakan koreksi
Ada prosedur, monitoring,
diidentifikasi.
koreksi dan rekaman
● Rekaman
belum terisi
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
tindakan koreksi
diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.
Tanda Tangan Tanda Tangan Supervisor/auditee dan
Inspektor/auditor/asesor dan Tanggal Tanggal

Ira Tri Wulandari / 15 November 2021 / 15 November 2021