Page |1

Lat 1 FR.PLK. 01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan : No. : KP.01/1435/XI/DINKES/2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan IRT Keupuk Tamusu Baginda kami memberikan penugasan kepada tim dibawah
ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

TIM
1 Ruri Masruroh DFI Ketua
2 Ade kusmiatin DFI Anggota
3 Andini Apriyanti DFI Anggota
4 Raudya Maulina DFI Anggota
5 Gigin DFI Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP (sisteum manajemen Tanggal/

: CPPB_IRT 10 November 2021
keamanan pangan) (FSMS) Waktu
Jenis Usaha : Produk Pangan Kemasan Tempat Sumedang

PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit Usaha : Kerupuk Tamusu Baginda

(establishment)

Alamat : Desa Baginda jalan pager betis

☐Gap ☐Audit ☐Audit ☐

Tujuan : ☐ Pra-validasi ☐Validasi
Assessment internal sertifikasi Surveilan
Ruang lingkup
: Penerimaan Bahan Baku, Produksi, Pengemasan dan Distribusi
(kategori proses)

Kriteria/acuan : CPPB_IRTP

Fisibilitas Inspeksi : Akomodasi : perlu mobil untuk ke lokasi,

: Peralatan : Checlist, ATK, laptop

Contact Person :
Pemilik usaha/manajer produksi, 08157139984
(asesi)
 Page |2

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Dadang Sulaeman.,S.Sos.M.Kes
Kepala Dinas Kesehatan

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Ade kusmiatin

2 Andini Apriyanti
3 Raudya Maulina
4 Gigin

5 Ade kusmiatin
 Page |3

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi : IRTP Kerupuk Tamusu Baginda
Auditor :
Ruri Masruroh
Ade kusmiatin
Andini Apriyanti
Raudya Maulina
Gigin
Waktu Kegiatan
09.00-09.15 Opening Meeting
09.15-11.00 Telaah Dokumen CPPB-IRT, Pemeriksaan
Sarana dan sarana, Observasi Proses
produksi
11.00-11.30 Penyampaian hasil pemeriksaan dan
rencana tindak lanjut
11.30-11.45 Membuat Berita Acara Pemeriksaan
11.45-12.00 Closing Meeting
 Page |4
Lat 2 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen: 001/MZY/QA/12/17

- GMP
Nama Perusahaan KERIPIK TALAS BENENG

Alamat -

Telepon -

Fax -

Kontak Dianing Pratiwi, STP

Produk Keripik Talas Beneng

Perwakilan perusahaan Dianing Pratiwi, STP

Jumlah Karyawan 5

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang Belum Memuaskan
ditetapkan untuk menjamin
Keamanan Pangan telah mencakupi: OK Belum mencantumkan
● Komitmen menjamin keamanan produksi dan prosedur
pangan, dan CPPB/GMP
● komitmen untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim OK Memuaskan
beranggotakan:
● Multi disiplin
● Multi bagian
● Kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi: OK Memuaskan
● Nama produk
● Kategori Proses
● Cara penyimpanan
● Masa simpan
● Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan
 Page |5

Pangan dan pengendaliannya Ok Memuaskan

diidentifikasi sesuai dengan:
● Persyaratan regulasi
● SNI
5. Apakah Diagram Alir proses OK Tidak Memuaskan
diidentifikasi mencakupi seluruh karena tidak dijelaskan
langkah proses? penyimpanannya
disimpan dalam satu
tempat atau dipisah
6. Apakah Lay Out ruang proses OK Memuaskan
pengolahan diidentifikasi menjamin:
● Tidak terjad i kontaminasi silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk OK Memuaskan
pangan diidentifikasi?*
8. Apakah SSOP yang dibuat
mencakupi: Tidak OK Belum Memuaskan
● 8 kunci prosedur sanitasi.
● Tahap-tahap prosdur/instruksi SSOP Belum diisi
kerja
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal 02-November 2021 Tanggal 02 November 2021

Dianing Pratiwi, STP

Ruri Masruroh
 Page |6

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen:

- GMP1
Nama Perusahaan Cjarming

Alamat -

Telepon -

Fax -

Kontak Vinni Rahayu Ningsih

Produk Marning Jagung

Perwakilan perusahaan Vinni Rahayu Ningsih

Jumlah Karyawan 5

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ok/tidak ok)
9. Apakah Komitmen Manajemen yang Belum Memuaskan
ditetapkan untuk menjamin
Keamanan Pangan telah mencakupi: Tidak OK Belum mencantumkan
● Komitmen menjamin keamanan keamanan Pangan
pangan, dan
● komitmen untuk mengikuti Belum mencantumkan
regulasi teknis penerapan GMP? produksi dan prosedur
CPPB/GMP
10. Apakah Tim GMP ditetapkan dan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim OK Memuaskan
beranggotakan:
● Multi disiplin
● Multi bagian
● Kompeten
11. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Ok Belum Memuaskan.
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi: Belum mencantumkan
● Nama produk kategori proses
● Kategori Proses
● Cara penyimpanan
● Masa simpan
● Persyaratan
 Page |7

12. Apakah Potensi bahaya Keamanan Ok Memuaskan

Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan:
● Persyaratan regulasi
● SNI
13. Apakah Diagram Alir proses Ok Memuaskan
diidentifikasi mencakupi seluruh
langkah proses?
14. Apakah Lay Out ruang proses Ok Memuaskan
pengolahan diidentifikasi menjamin:
● Tidak terjad i kontaminasi silang
15. Apakah Prosedur penarikan produk Ok Memuaskan
pangan diidentifikasi?*
16. Apakah SSOP yang dibuat Tidak Ok Belum Memuaskan
mencakupi:
● 8 kunci prosedur sanitasi. SSOP belum diisi
● Tahap-tahap prosdur/instruksi
kerja
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal………………….. Tanggal

Ruri Masruroh Vinni Rahayu Ningsih

 Page |8

Lat 3 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Dari S

Kerupuk Tamusu Baginda Propinsi Dari S
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
DINDA RESTI

Jenis pangan IRT : Olahan tepung dan saripati singkong Tanggal (tgl/bln/th) : 01-11-2021
10-11-2021

Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
Ruri Masruroh ☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
 Page |9

13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☐
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
 P a g e | 10

35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 1
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 2
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 0
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal 20 Oktober 2021

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal 20 Oktober
2021

Resti

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN_

PIRT_ Kerupuk Tamusu Baginda

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
 P a g e | 11

1. Higine dan sanitasi (P) produk Kritis 7 hari

Kerupuk tamusu dari S belum dapat
dipastikan, terbukti di tempat
produksi (L), Tidak tersedia tempat
pembuangan sampah tertutup (O),
tidak sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 5.5c. (R)

2 Higine dan Sanitasi (P) produk Serius 7 hari

kerupuk Tamusu dari S belum
dapat dipastikan, terbukti di tempat
produksi (L), tidak mengenakan
pakaian kerja dan / atau
mengenakan perhiasan (O), tidak
sesuai dengan Perka bpom nomor
HK. 03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul 6.b2
(R)

3. Kemanan Pangan (P) produk Serius 7 hari

Kerupuk Tamusu dari S belum dapat
dipastikan, terbukti di tempat
produksi (L), tidak mengikuti bagan
alir produksi pangan. (O), tidak
sesuai dengan Perka bpom nomor
HK. 03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul 9.c2
(R)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Resti

LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Objective evidence, (Minor, Mayor, CAR (Corrective Sesuai)
Reference) Serius, Kritis) Action Request) Diverifikasi oleh
Auditor
 P a g e | 12

1. Higine dan Sanitasi (P) produk Kritis Disediakan tempat Sesuai

Kerupuk Tamusu dari S belum pembuangan
dapat dipastikan, terbukti di sampah tertutup
tempat produksi (L), Tidak
tersedia tempat pembuangan
sampah tertutup (O), tidak
sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 5.5c. (R)

2 Higine dan Sanitasi (P) produk Serius Disediakan pakaian Sesuai

Kerupuk Tamusu dari S belum kerjakaryawan
dapat dipastikan, terbukti di 2. Karywan
tempat produksi (L), tidak tidak mengenakan
mengenakan pakaian kerja perhiasan
dan / atau mengenakan
perhiasan (O), tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul
6.b2 (R)

3. Kemanan Produk (P) produk Serius Ikuti bagan alir Sesuai

Kerupuk Tamusu dari S belum produksi pangan
dapat dipastikan, terbukti di
tempat produksi (L), tidak
mengikuti bagan alir produksi
pangan. (O), tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul
9.c2 (R)

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal

Dinda

FR PLK 03
Lat 4

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Mie Basah
 P a g e | 13

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Dari X

Mie Basah Propinsi Dari X
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
(tidak terinformasikan) Tidak terinformasikan

Jenis pangan IRT: Olahan tepung Tanggal (tgl/bln/th) : 02 november 2021

Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
Ruri Masruro ☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.

KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
 P a g e | 14

kebersihan badannya dan atau ada yang sakit

15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☐
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
 P a g e | 15

N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 1
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 5
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 1
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Miemie Sutarmie
Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2–3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN_

PIRT_ Mie Basah

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA BATAS WAKTU

Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mie Serius 7 Hari
Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Lokasi
dan lingkungan IRTP tidak terawat,
kotor (O) tidak sesuai dengan Perka
bpom nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
 P a g e | 16

tahun 2012tentang CPPBIRT Klausul

1.a (R)

2 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mie Serius 7 Hari

Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Lantai,
dinding, tidak terawat, kotor (O) tidak
sesuai dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul 2.a1,a3b, (R)
3 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mie Serius 7 Hari
Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L)
Peralatan tidak dipelihara, dalam
keadaan kotor, dan tidak menjamin
efektifnya sanitasi (O) tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul 3.C (R)
.4 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mie Mayor 7 Hari
Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Sarana
untuk pembersihan / pencucian
peralatan, perlengkapan dan bangunan
tidak tersedia dan tidak terawat dengan
baik (O) tidak sesuai dengan Perka
bpom nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT Klausul
5.1a (R)
5 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mie Serius 7 Hari
Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Karyawan
di bagian produksi pangan tidak
mengenakan pakaian kerja (O) tidak
sesuai dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul 6.b2 (R)
6 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mie Serius 7 Hari
Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Program
higiene dan sanitasi tidak dilakukan
secara berkala (O) tidak sesuai dengan
Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul . (R)

7 Ketelusuran Dokumen (P) ) Produk Mie Kritis 2 Minggu

Basah Dari X belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Label
pangan tidak mencantumkan nama
produk, daftar bahan yang digunakan,
berat bersih/isi bersih, nama dan alamat
IRTP, masa kedaluwarsa (O) tidak
sesuai dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul 10.a (R)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

 P a g e | 17

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Miemie Sutarmie

LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Location, Objective (Minor, Mayor, CAR (Corrective Sesuai)
evidence, Reference) Serius, Kritis) Action Request) Diverifikasi oleh
Auditor
1 Higine dan Sanitasi (P) Produk Serius Lokasi dan lingkungan Sesuai
Mie Basah dari X belum dapat ITRP dibersihkan
dipastikan terbukti ditempat secara rutin
produksi (L) Lokasi dan
lingkungan IRTP tidak terawat,
kotor (O) tidak sesuai dengan
Perka bpom nomor HK.
 P a g e | 18

03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul
1.a (R)

2 Higine dan Sanitasi (P) Produk Serius Lantai serta dinding Sesuai
Mie Basah dari X belum dapat diarea produksi harus
dipastikan terbukti ditempat rutin dibersihkan
produksi (L) Lantai, dinding,
tidak terawat, kotor (O) tidak
sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 2.a1,a3b, (R)
3 Higine dan Sanitasi (P) Produk Serius Peralatan untuk Sesuai
Mie Basah dari X belum dapat produksi dipelihara
dipastikan terbukti ditempat serta dibersihkan
produksi (L) Peralatan tidak secara rutin
dipelihara, dalam keadaan kotor,
dan tidak menjamin efektifnya
sanitasi (O) tidak sesuai dengan
Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012
tentang CPPBIRT Klausul 3.C
(R)
.4 Higine dan Sanitasi (P) Produk Mayor Disediakan sarana Sesuai
Mie Basah dari X belum dapat unutk
dipastikan terbukti ditempat pembersihan/pencucian
produksi (L) Sarana untuk peralatan,
pembersihan / pencucian perlengkapan dan
peralatan, perlengkapan dan bangunan dirawat
bangunan tidak tersedia dan secara berkala
tidak terawat dengan baik (O)
tidak sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 5.1a (R)
5 Higine dan Sanitasi (P) Produk Serius Disediakan pakaian Sesuai
Mie Basah dari X belum dapat kerja
dipastikan terbukti ditempat
produksi (L) Karyawan di bagian
produksi pangan tidak
mengenakan pakaian kerja (O)
tidak sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 6.b2 (R)
6 Higine dan Sanitasi (P) Produk Serius Program higine dan Sesuai
Mie Basah dari X belum dapat sanitasi dirawat secara
dipastikan terbukti ditempat berkala
produksi (L) Program higiene
dan sanitasi tidak dilakukan
secara berkala (O) tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul .
(R)
7 Ketelusuran Dokumen (P) ) Kritis Dibuatkan dan Sesuai
Produk Mie Basah dari X belum disediakan label
dapat dipastikan terbukti pangan mencantumkan
 P a g e | 19

ditempat produksi (L) Label nama produk, daftar

pangan tidak mencantumkan bahan yang digunakan,
nama produk, daftar bahan yang berat bersih/isi bersih,
digunakan, berat bersih/isi nama dan alamat IRTP,
bersih, nama dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa
masa kedaluwarsa (O) tidak
sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 10.a (R)
Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal

Miemie Sutarmie

Lat 5
FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Dari Y

Kue Pia Propinsi Dari Y
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
Tidak terinformasikan Tidak terinformasikan
 P a g e | 20

Jenis pangan IRT: Olahan Bakeri Tanggal (tgl/bln/th) : 02 november 2021

Per.BPOM. 22 tahun 2018_ttg Pedoman Pemberian Sertifikat 02 November 2021
Prod.PIRT), lampiran ..hal 47

Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
☐ Pemeriksaan Rutin IRTP
Ruri Masruroh

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai ☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
 P a g e | 21

bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.

17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☐
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 1
 P a g e | 22

Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 4

Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 0
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Pian Supian

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2–3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN_

PIRT_ Kue Bakpia

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA BATAS WAKTU

Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1. Higine dan Sanitasi (P) Produk Kue Pia Serius 7 Hari
dari Y belum dapat dipastikan terbukti
ditempat produksi (L) Dinding, tidak
terawat, kotor (O) tidak sesuai dengan
Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012 tentang
CPPBIRT Klausul 2.a3b (R)
2. Higine dan Sanitasi (P) ) Produk Kue Serius 7 Hari
Pia dari Y belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) jendela
tidak terawat, kotor, dan berdebu (O)
tidak sesuai dengan Perka bpom nomor
HK. 03.1.23.04.12.2206 tahun 2012
tentang CPPBIRT Klausul 2.6b (R)
 P a g e | 23

3. Higine dan Sanitasi (P) Produk Kue Pia Serius 2 Minggu

dari Y belum dapat dipastikan terbukti
ditempat produksi (L) Tidak tersedia alat
pengering tangan (O) tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul 5.3b (R)
4. Higine dan Sanitasi (P) produk Kue kritis 7 Hari
Pia dari Y belum dapat dipastikan,
terbukti di tempat produksi (L), Tidak
tersedia tempat pembuangan
sampah tertutup (O), tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul 5.5c.
(R)

5 Peralatan Produksi (P) Produk Kue Serius 2 Hari

Pia dari Y belum dapat dipastikan
terbukti ditempat produksi (L) Tidak
tersedia alat Timbangan BTP (O) tidak
sesuai dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012tentang
CPPBIRT Klausul 5.3b (R)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Tidak terinformasikan

LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Objective evidence, (Minor, Mayor, CAR (Corrective Sesuai)
Reference) Serius, Kritis) Action Request) Diverifikasi oleh
Auditor
1. Higine dan Sanitasi (P) Produk Kue Serius Dinding diarea Sesuai
Pia dari Y belum dapat dipastikan penyimpanan
terbukti ditempat produksi (L) bahan baku
Dinding, tidak terawat, kotor (O) dibersihkan
tidak sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012 tentang CPPBIRT
Klausul 2.a3b (R)
2. Higine dan Sanitasi (P) ) Produk Serius Jendela diarea Sesuai
Kue Pia dari Y belum dapat produksi
dipastikan terbukti ditempat dibersihkan secara
produksi (L) jendela tidak terawat, rutin
kotor, dan berdebu (O) tidak sesuai
 P a g e | 24

dengan Perka bpom nomor HK.

03.1.23.04.12.2206 tahun 2012
tentang CPPBIRT Klausul 2.a3b
(R)
3 Higine dan Sanitasi (P) Produk Kue Serius Disediakan alat Sesuai
Pia dari Y belum dapat dipastikan pengering diarea
terbukti ditempat produksi (L) Tidak tempat cuci tangan
tersedia alat pengering tangan (O)
tidak sesuai dengan Perka bpom
nomor HK. 03.1.23.04.12.2206
tahun 2012tentang CPPBIRT
Klausul 5.3b (R)
4 Higine dan Sanitasi (P) produk Kritis Disediakan tempat Sesuai
Kue Pia dari Y belum dapat pembuangan
dipastikan, terbukti di tempat sampah tertutup
produksi (L), Tidak tersedia
tempat pembuangan sampah
tertutup (O), tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul
5.5c. (R)
5 Peralatan Produksi (P) Produk Serius Disediakan Sesuai
Kue Pia dari Y belum dapat timbangan untuk
dipastikan terbukti ditempat BTP
produksi (L) Tidak tersedia alat
Timbangan BTP (O) tidak sesuai
dengan Perka bpom nomor HK.
03.1.23.04.12.2206 tahun
2012tentang CPPBIRT Klausul
5.3b (R)

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

Ruri Masruroh
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal

Pian Supian